陈光元，黄平，谢家滨，李日红

(深圳市宝安区松岗人民医院妇科，广东 深圳 518105)

腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌疗效观察*

陈光元，黄平，谢家滨，李日红

(深圳市宝安区松岗人民医院妇科，广东 深圳 518105)

目的 观察腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的临床疗效。方法选取于2013年1月至2014年12月期间在我院接受治疗的43例宫颈癌患者，根据入院时间先后将患者分为观察组22例和对照组21例，两组患者均采用广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，其中观察组患者在腹腔镜下进行，对照组患者行常规开腹术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结个数、各项指标以及术后住院时间、并发症发生情况，以及手术前后两组患者的FACT-G评分和复发率。结果观察组患者的手术时间和术中出血量分别为(206.91±63.45)min、(311.49±135.63)ml，均明显少于对照组的(273.46±70.83)min、(410.82±114.96)ml，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组摘除淋巴结为(22.32±5.48)个，比对照组[(19.17±5.92)个]多，但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后排气时间和排便时间分别为(2.13±1.51)d、(3.24±1.09)d，均明显短于对照组的(3.86±1.46)d、(4.65±2.14)d，拔除尿管时间为(17.82±2.49)d，明显长于对照组的(11.57±2.15)d，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗前，两组患者的FACT-G评分比较差异无统计学意义[(48.55±5.26)分vs(49.14±5.10)分，P＞0.05]，手术6个月[观察组：(70.89±7.03)分、对照组：(60.43±6.38)分]和24个月[观察组：(83.74±7.25)分、对照组：(71.91±6.96)分]后，两组患者的FACT-G评分均明显提高，分别与手术前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，且观察组患者术后6个月、24个月的ACT-G评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；24个月内，观察组复发患者1例，占4.55%，对照组复发患者3例，占14.29%，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜下行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌患者临床疗效较好，术中出血量少、安全性高、胃肠道功能恢复快，后期复发率低，患者生活质量明显提高，值得临床推广应用。

腹腔镜；广泛子宫切除术；淋巴结切除；宫颈癌

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，发病年龄一般在30～65岁，但近年来，随着人们生活习惯的改变，在我国宫颈癌发病概率升高，患者有年轻化的趋势[1-2]。宫颈癌的早期诊断和治疗能明显降低死亡率，有利于患者预后，提高生活质量[3]。本文旨在探讨腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌的临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月前来我院接受治疗的43例宫颈癌患者作为研究对象。整个研究均在患者知情同意下完成，并经过我院伦理委员会的批准。纳入标准：符合宫颈癌诊断标准，且经过病理检验确诊的患者；所有患者均为早期宫颈癌，无生育要求；身体耐受能力较强，能接受手术治疗的患者；患者无严重盆腔炎，凝血指标及功能正常；无肾、心、肺、肝等方面严重疾病。43例患者年龄31～68岁，体重指数18～27，鳞癌24例，腺癌15例，腺鳞癌4例。根据宫颈癌FIGO分期分为ⅠA2期6例、ⅠB1期23例、ⅠB2期11例、ⅡA期3例。根据入院时间先后将患者分成观察组22例和对照组21例，其中，观察组患者平均年龄(50.83±6.72)岁；平均体重指数(21.88±2.35)kg/m2；鳞癌14例，腺癌6例，腺鳞癌2例；FIGO分期：ⅠA2期2例、ⅠB1期13例、ⅠB2期5例、ⅡA期2例。对照组患者平均年龄(49.96±6.41)岁；平均体重指数(21.65±2.17)kg/m2；鳞癌10例，腺癌9例，腺鳞癌2例；FIGO分期：ⅠA2期4例、ⅠB1期10例、ⅠB2期6例、ⅡA期1例。两组患者的年龄、体重指数、癌症类型及FIGO分期等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前对所有入院患者进行常规心、肾、肺、肝脏及凝血功能等检查，术前3 d冲洗阴道，术前晚对患者进行灌肠等处理。所有患者采取气管插管+静脉全身麻醉，常规建立人工二氧化碳气腹，穿刺孔建立4个，置入腹腔镜，从各个角度探察患者腹部和盆腔内部，仔细观察病变部位，抽取腹腔液送检。对照组患者取平卧位，先行淋巴结清除术，再行广泛性子宫切除术。观察组患者的术前准备同对照组患者一样，取膀胱截石位，将姚式举宫器经阴道放置好，在腹腔镜下行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。

1.2.2 清扫盆腔淋巴结 沿左侧卵巢骨漏斗韧带用超声刀打开侧腹膜至圆韧带及阔韧带后叶腹膜至宫旁，确认左侧输尿管后高位结扎左侧卵巢动静脉(保留卵巢者则切断卵巢固有韧带并将其血管游离至骨盆入口处)，按照由外到内、由上到下、由浅到深的顺序切除髂外、腹股沟深、髂总、髂内、闭孔等5组淋巴结，同法处理右侧附件及盆腔淋巴结。

1.2.3 广泛性子宫切除 上举子宫杯，打开膀胱腹膜反折，分离出膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙，将膀胱下推距离宫颈外口3～4 cm。提起左侧侧脐韧带，分离出膀胱侧间隙和直肠侧间隙，并在子宫动脉的起始部电凝切断子宫动脉。将左侧输尿管从左侧骶骨韧带的外侧面游离至输尿管隧道的入口处，向右提拉子宫动脉的断端，钝性分离输尿管与隧道间隙，超声刀分次切开隧道的前叶，再切开隧道的后叶，将输尿管完全游离至膀胱入口，同法处理右侧输尿管。打开陶氏腔腹膜，分离阴道直肠间隙，分次切断骶骨韧带(切除3～4 cm)，先左侧后右侧。将输尿管向外侧牵拉，分次将主韧带切断(切除3～4 cm)，先左侧后右侧。电凝切断阴道旁组织，上举子宫杯，用单极电钩距宫颈外口3～4 cm的地方做环式切断阴道壁，取出子宫及淋巴标本袋。消毒阴道残端，用塞湿沙布手套堵住阴道口，用1个0的可吸收线镜下连续缝合阴道断端，再用生理盐水冲洗腹腔，彻底止血后从右侧腹部穿刺孔放置引流管一根引流，撤出手术器械，用一号线缝合各个手术切口。两组患者术后均常规使用抗生素进行抗感染治疗，可以根据患者情况3～5 d拔除引流管，适当下床活动。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、摘除淋巴结个数、各项指标以及术后住院时间、并发症发生情况(术后感染、尿潴留、输尿管损伤、肠梗阻、淋巴囊肿)，以及手术前后两组患者的FACT-G评分和复发率。

1.4 评价标准 FACT-G评分(癌症治疗功能总体评价量表)共设置27个小题，满分100分，得分越高的患者表明生活功能越强[4]。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况比较 观察组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者摘除淋巴结个数多于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术中情况比较(±s)

表1 两组患者术中情况比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)摘除淋巴结个数(个)观察组(n=22)对照组(n=21) t值P值206.91±63.45 273.46±70.83 3.2447 0.0023 311.49±135.63 410.82±114.96 2.5846 0.0134 22.32±5.48 19.17±5.92 1.8118 0.0773

2.2 两组患者术后各项指标和住院时间比较 观察组患者术后排气时间、排便时间等指标均明显低于对照组，拔除尿管时间明显长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后各项指标及住院时间比较(±s，d)

表2 两组患者术后各项指标及住院时间比较(±s，d)

组别观察组(n=22)对照组(n=21) t值P值术后排气时间2.13±1.51 3.86±1.46 3.8165 0.0004术后排便时间3.24±1.09 4.65±2.14 2.7032 0.0069拔除引流管时间3.25±0.63 4.47±0.58 6.5976 0.0000抗生素使用时间3.27±2.36 6.81±2.54 6.4894 0.0000拔除尿管时间17.82±2.49 11.57±2.15 8.7911 0.0000住院时间16.28±4.51 14.16±5.07 1.4503 0.1546

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组术后1例发生尿潴留，1例输尿管损伤，1例淋巴囊肿，总并发症发生率为13.64%；对照组3例术后感染，2例尿潴留，1例肠梗阻，2例淋巴囊肿，总并发症发生率为38.10%，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.3763，P＞0.05)。

2.4 手术前后两组患者FACT-G评分及复发率比较 治疗前，两组患者FACT-G评分差异不具有统计学意义(P＞0.05)，手术6个月后和24个月后，两组患者FACT-G评分均明显提高，与手术前比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的术后6个月、24个月的ACT-G评分明显高于对照组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)；24个月内，观察组复发患者1例，占4.55%，对照组复发患者3例，占14.29%，但两组比较差异无统计学意义(χ2=1.2082，P＞0.05)，见表3。

表3 术前术后两组患者FACT-G评分的比较(±s，分)

表3 术前术后两组患者FACT-G评分的比较(±s，分)

组别观察组(n=22)对照组(n=21) t值P值术前48.55±5.26 49.14±5.10 0.3858 0.7106术后6个月70.89±7.03 60.43±6.38 5.1015 0.0000术后24个月83.74±7.25 71.91±6.96 5.4538 0.0000

3 讨 论

宫颈癌的发病率仅次于乳腺癌，是女性常见的恶性肿瘤之一。临床上患者多出现不规则阴道出血、阴道排液、恶臭性白带、尿频、尿急及下肢肿痛等不同程度的临床症状[5]。早期宫颈癌的治疗以手术治疗为主，广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术是治疗宫颈癌的基本手术方案，扫除淋巴结、切除子宫是手术成功的关键。有学者指出，传统开腹进行手术对患者伤害大，出血量多，不利于患者后期恢复[6-8]。

腹腔镜是类似于电子胃镜的一种带有微型摄像头的医疗器械，其将腹腔镜插入患者腹部，通过镜头能从多个角度清楚的拍到患者腹部情况并将其显示到监视器上[9-10]。腹腔镜下，手术视野宽阔、清晰，能帮助医生详细了解病变部位情况，有利于确定手术范围，避免误伤到周围组织，减少损伤和出血，针对性强，疗效较好，有利于患者恢复[11]。1991年，我国首例腹腔镜外科手术成功完成。近年来，随着腹腔镜技术在临床上的应用越来越广，腹腔镜下行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术在治疗早期宫颈癌也取得了较好临床疗效[12]。宫颈癌患者在腹腔镜下行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术中患者出血量少，显著低于传统开腹治疗的患者。在腹腔镜下，手术准确率高，能避免手术刀对周围组织的误伤，从而减少了术中出血量[13]。此外，腹腔镜下摘除淋巴结个数多，高于传统开腹手术患者。说明腹腔镜下能视野清晰，更容易发现隐藏的和不易辨识的淋巴结，避免漏切，提高切除率。但有学者指出，腹腔镜下实施手术对于医生操作熟练度和技术要求更高，相对来说，手术更复杂，因此手术时间相对长些[14-15]。因腹腔镜手术中使用电器械，有热损伤的副反应，术中切除骶韧带和主韧带时对盆腔自主神经有损伤，特别是对支配膀胱功能的膀胱支的损伤导致术后膀胱功能恢复不良，所以患者拔尿管的时间较长。常规开腹手术患者容易引起术后感染、尿潴留等并发症。常规开腹手术的宫颈癌患者术后并发症总发生率高达38.01%，而腹腔镜下手术的患者术后并发症总发生率为13.64%。相对来说，腹腔镜下手术并发症少，手术误差小，大大缩短了患者术后的恢复时间[16]。在对患者进行随访调查也发现：腹腔镜下手术的患者在术后6个月癌症治疗功能总体评分有显著提高，患者生活质量明显提高，并且只有1例患者复发；而传统开腹手术的患者在接受手术后FACT-G评分也较治疗前有显著改善，但预后效果较差，均是淋巴结扫除不彻底造成的。

综上所述，腹腔镜下行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌患者临床疗效较好，患者后期复发率低，患者FACT-G评分高，生活质量明显提高，预后良好。

[1]叶倩,饶金,郜红艺,等.754例宫颈癌流行病学分析[J].中国妇幼保健,2013,28(19):3068-3070.

[2]张斌,周爱芬,陈忠,等.武汉市20余万农村妇女宫颈癌和乳腺癌筛查情况分析[J].中国妇幼保健,2013,28(9):1398-1402.

[3]黄守国,秦杰,陈瑾,等.腹腔镜手术对子宫颈癌细胞增殖能力影响的实验研究[J].中国内镜杂志,2013,19(4):342-347.

[4]莫小亮,罗殿中.2012年美国宫颈癌筛查新指南解读[J].肿瘤防治研究,2014,41(2):188-192.

[5]张英丽,丁国军,石磊,等.术前磁共振对2009年FIGO分期标准Ⅰ和Ⅱ期子宫内膜癌诊断价值分析[J].中华肿瘤防治杂志,2014,21 (20):1637-1640.

[6]林白桦.腹腔镜与开腹手术对早期宫颈癌患者疗效及生存质量比较研究[J].中国内镜杂志,2013,19(5):462-465.

[7]贾西彪.年轻宫颈癌的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2013,29(3): 181-183.

[8]曾威,徐文生,徐红,等.宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除在ⅠB2及ⅡA2期宫颈癌治疗中的临床价值[J].实用妇产科杂志,2013,29(3):206-210.

[9]周娜,吴宜林.MACC1、c-Met蛋白在宫颈癌中的表达及与盆腔淋巴结转移的关系研究[J].实用妇产科杂志,2014,30(3):199-203.

[10]梁凯雯.穴位埋线防治宫颈癌Ⅱ型全子宫切除术后尿潴留的疗效观察[J].海南医学,2014,25(24):3699-3701.

[11]傅帆,颜友良.腹腔镜治疗宫颈癌156例临床分析[J].中国妇幼保健,2014,29(28):4650-4653.

[12]王凤娣,杨慧云.宫颈癌腹腔镜下根治术与开腹手术的临床效果比较[J].江苏医药,2014,40(22):2781-2782.

[13]王晨阳,王武亮,袁博,等.老年宫颈癌腹腔镜与开腹手术的疗效比较[J].中国老年学杂志,2012,32(11):2390-2391.

[14]申沛,朱前勇,郭伟平,等.腹腔镜下宫颈癌根治术致泌尿系统脏器损伤的原因及预防[J].中国内镜杂志,2014,20(11):1168-1171.

[15]周树林,袁琳,傅士龙,等.腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗60例宫颈癌[J].江苏医药,2013,39(16):1938-1940.

[16]黄守国,秦杰,陈瑾,等.腹腔镜手术对子宫颈癌细胞增殖相关基因表达的影响[J].中国医药,2013,8(12):1758-1760.

Clinical efficacy of laparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in the treatment of cervical cancer.

CHEN Guang-yuan,HUANG Ping,XIE Jia-bin,LI Ri-hong.Department of Gynaecology,Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical efficacy of laparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in the treatment of cervical cancer.MethodsForty-three patients of cervical cancer in our hospital from January 2013 to December 2014 were enrolled in the study,which were divided into observation group(n=22)and control group (n=21)according to admission time.The two groups both applied radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. The procedures were performed under laparoscopic guidance in the observation group,while conventional open surgery was used in the control group.The operation time,blood loss,number of lymph nodes removed,postoperative hospital stay,complications,FACT-G score and recurrence were observed and compared between the two groups.ResultsThe operation time,blood loss in the observation group were significantly shorter or less than those in the control group [(206.91±63.45)min vs(273.46±70.83)min,(311.49±135.63)ml vs(410.82±114.96)ml,P＜0.05].The number of lymph nodes removed in the observation group was higher than that in the control group,but with no statistically significant difference[(22.32±5.48)vs(19.17±5.92),P＞0.05].The two groups showed statistically significant difference in postoperative exhaust time[(2.13±1.51)d vs(3.86±1.46)d],defecation time[(3.24±1.09)d vs(4.65±2.14)d],extubation time [(17.82±2.49)d vs(11.57±2.15)d],P＜0.05.Before treatment,FACT-G scores showed no statistically significant difference between the two groups[(48.55±5.26)vs(49.14±5.10),P＞0.05],and the scores 6 months[(70.89±7.03)in the observation group,(60.43±6.38)in the control group]and 24 months[(83.74±7.25)in the observation group,(71.91±6.96)in the control group]after treatment were significantly increased,with statistically significant difference between the two groups after treatment(P＜0.05).Within 24 months,the recurrence rate was 4.55%(1/22)in the observation group,which was significantly lower than 14.29%(3/21)in the control group(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic hysterectomy and pelvic lymphadenectomy has better clinical efficacy for cervical cancer,with less blood loss,higher safety,faster recovery of gastrointestinal function,lower recurrence rate,improved quality of life,which is recommended for wide application.

Laparoscopy;Radical hysterectomy;Lymphadenectomy;Cervical cancer

R737.33

A

1003—6350（2016）06—0932—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.025

2015-10-30)

广东省深圳市2012年度科技计划项目(编号：20120323257)

陈光元。E-mail：810076563@qq.com