周小梅，雷玲，江秀英

(自贡市第四人民医院中心ICU，四川 自贡 643000)

六合丹外敷腹部与空肠营养管联合应用于重症胰腺炎的效果观察

周小梅，雷玲，江秀英

(自贡市第四人民医院中心ICU，四川 自贡 643000)

目的 探讨六合丹外敷腹部与空肠营养管联合治疗早期重症急性胰腺炎的效果。方法将40例综合治疗的重症急性胰腺炎患者按入院时间分成两组，其中2013年1月至2014年6月入院患者20例为对照组，2014年7月至2015年10月入院患者20例为观察组。对照组采用经胃管注入中药水，观察组采用六合丹外敷腹部、经空肠营养管注入中药水。观察记录两组患者治疗后的腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、首次排便时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间、ICU住院天数、住院费用，以及两组患者治疗前与治疗10 d后的身体质量指数(BMI)、血清白蛋白(g/L)、并发感染例数。结果治疗后观察组患者的腹胀缓解时间[(4.75±1.48)d]、腹痛缓解时间[(4.15±0.93)d]、首次排便时间[(3.30±1.03)d]、血淀粉酶恢复正常时间[(5.45±0.71)d]、尿淀粉酶恢复正常时间[(6.36±0.45)d]均比对照组[(分别为(8.35±1.09)d、(7.35±1.18)d、(6.35±1.18)d、(6.25±0.85)d、(7.82±0.82)d]快，两组差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组ICU住院天数和住院费用分别为(11.60±2.30)d和(8.55±2.1)万元，明显低于对照组的(17.15±2.80)d和(12.06±2.90)万元，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗10 d后观察组和对照组患者的BMI指数[(23.89±0.33)vs (21.21±0.71)]、血清白蛋白值[(37.42±5.43)g/L vs(34.53±2.64)g/L]、并发感染例数(1例vs 4例)比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论六合丹外敷腹部与空肠营养管联合应用能有效改善重症急性胰腺炎患者病情，使患者肠道迅速通畅，腹痛、腹胀症状明显缓解，缩短住院时间，降低住院费用，值得临床推广应用。

六合丹；空肠营养管；重症胰腺炎；疗效

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是外科常见的危重症，是由多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病，具有病死率高、住院时间长、治疗费用高等特点[1]。随着对重症胰腺炎的认识，治疗手段已有很大进步，目前多采用综合保守治疗。我院重症医学科(中心ICU)对综合保守治疗的重症胰腺炎患者采用经鼻空肠营养管给药，同时配合六合丹持续外敷腹部来提高治疗效果，取得了满意的临床结果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年10月我院中心ICU收治的行综合治疗的SAP患者40例，按入院时间分为两组：对照组为2013年1月至2014年6月收治的患者，共20例，其中男性13例，女性7例，年龄为31～65岁，平均(47.10±9.3)岁；观察组为2014年7月至2015年10月收治的患者，共20例，其中男性14例，女性6例，年龄31～70岁，平均(46.60±10.2)岁。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者临床诊断均符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病组SAP及相关器官功能障碍的临床诊断及分级标准[2]。

1.2 方法 两组患者均进行综合治疗。综合治疗包括西医治疗、中医治疗、血液净化治疗。西医治疗：胰腺休息疗法(包括禁食、胃肠减压、抑制胃酸与胰液的分泌)、氧疗、液体复苏、解痉止痛、抗感染、纠正水电解质紊乱、完全胃肠外营养以及对症支持治疗等。中医治疗：管喂中药水。中药组方：大黄、枳实、厚朴、芒硝(冲服)、柴胡、黄芩各15 g，黄连、丹皮各10 g，玄胡20 g，赤芍、白芍、蒲公英各30 g等，以后视病情增减药物与剂量。用法：水煎取汁，100 ml，3次/d。血液净化治疗：在入住ICU 6 h内开始床旁连续血液净化治疗，视病情选择血液净化模式。对照组在综合治疗时采用经胃管注入中药水。胃管注药后夹闭1 h再开放。观察组在综合治疗时采用经鼻空肠营养管注入中药水，同时配合使用六合丹持续外敷腹部。患者入ICU后便在胃镜下安置鼻空肠营养管。六合丹以蜂蜜、水做赋形剂，均匀涂抹于腹部，然后用新鲜绿叶覆盖，以保持六合丹水分。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗后的腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、首次排便时间、血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间、ICU住院天数、住院费用。比较两组患者治疗前与治疗10 d后的身体质量指数(Body mass index，BMI)、血清白蛋白(g/L)和并发感染例数。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，并发感染例数比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的各项观察指标比较 治疗后观察组患者的腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、首次排便时间、血尿淀粉酶恢复正常时间时间均比对照组快，两组上述各观察指标比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的各项观察指标比较(±s，d)

表1 两组患者的各项观察指标比较(±s，d)

组别对照组观察组t值P值例数20 20腹胀缓解时间8.35±1.09 4.75±1.48 8.78＜0.05腹痛缓解时间7.35±1.18 4.15±0.93 9.41＜0.05首次排便时间6.35±1.18 3.30±1.03 8.71＜0.05血淀粉酶恢复时间6.25±0.85 5.45±0.71 3.23＜0.05尿淀粉酶恢复时间7.82±0.82 6.36±0.45 6.98＜0.05

2.2 两组患者治疗前后的营养状况及感染例数比较 治疗前两组患者的BMI指数、血清白蛋白值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗10 d后，观察组患者BMI指数和血清白蛋白值明显比对照组高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。治疗前对照组和观察组并发感染例数分别为7例和6例，差异均无统计学意义(χ2=0.11，P＞0.05)，治疗10 d后分别为4例和1例，差异均有统计学意义(χ2=0.91，P＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后的营养状况比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的营养状况比较(±s)

组别 例数BMI指数 血清白蛋白(g/L)治疗前 治疗10 d后 治疗前 治疗10 d后对照组观察组t值P值20 20 25.78±0.32 26.15±0.89 1.74＞0.05 21.21±0.71 23.89±0.33 15.31＜0.05 31.87±5.37 31.92±5.21 0.03＞0.05 34.53±2.64 37.42±5.43 2.14＜0.05

2.3 两组患者的住院天数和住院费用比较 对照组ICU住院天数和住院费用分别为(17.15±2.80)d和(12.06±2.90)万元，观察组为(11.60±2.30)d和(8.55± 2.10)万元，两组比较差异均具有统计学意义(t=6.85、P＜0.05，t=4.38、P＜0.05)。

3 讨 论

西医认为SAP主要病理变化为胰腺快速坏死，影响全身重要器官造成损害[3]，发病机制是由于胰液逆流入胰腺组织，引起胰腺组织自身消化、腺泡受损、胰酶被激活释放，造成大量炎症介质与细胞因子的释放，导致微循环障碍，出现缺血及肠管屏障功能失调[4]。麻痹性肠梗阻是SAP出现较早的症状和体征，可导致肠道细菌易位和严重内毒素血症，最终发生全身炎症反应综合征甚至多器官功能衰竭[5]。因此，治疗上多采取抑制胰酶分泌、抗感染等，并积极治疗麻痹性肠梗阻，以减少内毒素吸收，防止菌群易位，减轻全身炎症反应。本研究综合治疗中引入了血液净化模式，结合西医治疗对SAP患者病情的缓解和改善预后有很好帮助。连续性血液净化是一种新型的免疫调节技术[1]，不仅能清除炎症介质和体内代谢毒素，还能清除体内过多生成的促炎和抗炎细胞因子，改善患者单核细胞抗原呈递能力，重建机体免疫系统内环境稳定[6]，从而改善机体免疫麻痹，纠正体内酸碱失衡，减轻全身炎症反应和器官功能损害。综合治疗中还采取了胰腺休息疗法，通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段[1]。禁食、胃肠减压能减少胃液、胰液的分泌，使肠道得以充分休息。

中医认为SAP属“腹痛”范畴，多为饮食失节所致。暴饮暴食，饮食积滞，湿热内生，壅滞肠道，邪热、湿浊、食积互结，致气血凝滞，气机不利，形成阳明腑实，出现腹痛、呕吐诸症[7]。治疗上多采取通腑攻下、清泻阳明、理气止痛的手段。本研究中药组方为大柴胡汤和大承气汤方，方中以大黄、枳实、厚朴、芒硝四味为主，具有攻里通下，行气散结功效，体现在保护肠黏膜屏障，抑制肠道菌群和内毒素的移位，具有促进肠蠕动、解除肠麻痹、清除肠内细菌的作用，减少内毒素血症的发生[8]；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等的活性，提高血浆胶体渗透压，降低血黏度，改善微循环[9]。药方中柴胡理气燥湿、消导化滞，可促进内源性糖皮质激素的分泌，从而控制炎症；黄芩清热解毒；白芍缓急止痛；丹皮、赤芍清热凉血。此方清热通便，可减轻腹胀、腹痛，促进肠蠕动恢复，结合西医治疗与血液净化可提高治疗效果。

本研究结果显示在综合治疗时采用经鼻空肠营养管注入中药水、同时配合六合丹持续外敷腹部的患者(观察组)各项观察项目效果较好：腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、首次排便时间、血尿淀粉酶恢复正常时间时间比对照组快；ICU住院天数比对照组短，而住院费用也比对照组患者少；治疗10 d后观察组患者的BMI指数、血清白蛋白值比对照组高，并发感染例数比对照组少，两组比较差异均具统计学意义(P＜0.05)。分析原因为：对照组通过胃管注入中药水，存在一些弊端：①刺激胃液、胰液的分泌，加重胰腺的负担；②腹胀明显者，不仅增加了注药压力，同时也增加了患者的不舒适感；③由于腹胀，药物吸收慢，在胃内停留时间长，开放胃管，可导致药水外流，从而减少了药物的吸收，减轻了药物的疗效。而观察组通过鼻空肠营养管注入中药水的优点有：①跳过了胃、十二指肠的作用，使药液直接进入空肠，不会刺激胰腺外分泌[1]；②持续胃肠减压，既减少了胃液、胰液的分泌，又减轻了腹胀，从而增加了患者的舒适感[10]；③由于药液直接进入空肠，胃肠减压不会引起药液的丢失，不会减少药物的吸收；④为早期肠内营养做准备。因此，通过鼻空肠营养管注药，不会引起胰腺外分泌的增加[11]，不会加重胰腺的负担，在胰腺休息的同时充分发挥了中药清泻阳明的功效。而研究中所用六合丹主要由大黄、黄柏、白芨、薄荷、白芷、乌梅肉、乌金散、陈小粉等组成，以大黄为君药，泻火解毒，凉血散瘀；黄柏为臣药清热燥湿；佐使辛凉的薄荷，辛温的白芷，温凉并用，辛而行气，通活散结，活血宣窍消肿以泄毒，同时以温济寒，不致过于凉遏，加之乌梅酸涩，白芨苦涩而截毒束毒，乌金拔毒解毒，陈小粉散瘀止痛，蜂蜜清热毒，缓刺激[12]，以蜂蜜、水做赋形剂，再用新鲜绿叶覆盖，具有软糯黏滞、不易干燥的优点，敷于患处，毛孔始终有汗，药气易渗入，从而达到清热解毒、消肿止痛、散瘀除湿、拔毒外出之功。因此六合丹持续外敷腹部可加强清热通便的功效，不仅能较快地缓解SAP患者临床症状，而且能改善胰腺的血液循环，促进坏死组织及炎症的吸收，促进肠蠕动，减少菌群易位，防止肠源性感染，维持肠道内环境稳定，阻止继发的全身炎症反应和多器官功能衰竭，改善预后，降低病死率[13-15]。

综上所述，六合丹具有消炎、消肿、止痛、促进肠蠕动的作用，鼻空肠营养管的应用能有效抑制胰腺外分泌，充分发挥中药的功效。两者联合应用能提高SAP综合治疗的效果，使患者肠道迅速通畅，腹痛、腹胀症状明显缓解，有效改善患者病情，缩短住院时间，降低住院费用，值得临床推广应用。

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Effect of Liuhe Dan and jejunum nutrition tube in severe acute pancreatitis.

ZHOU Xiao-mei,LEI Ling,JIANG Xiu-ying.Intensive Care Unit,the Fourth People's Hospital of Zigong,Zigong 643000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of Liuhe Dan and jejunum nutrition tube in the treatment of early severe acute pancreatitis.MethodsForty patients of severe acute pancreatitis receiving comprehensive treatment were divided into two groups according to admission time:the observation group(from Jul.2014 to Oct.2015,20 cases) and the control group(from Jan.2013 to Jun.2014,20 cases).The control group applied drops through nasogastric tube, and the observation group was treated by Liuhe Dan on abdomen and applied drops through jejunum nutrition tube.The duration for amelioration of abdominal distension,duration for amelioration of abdominal pain,the first defecation time,recovery time of serum amylase,recovery time of urine amylase,length of stay in ICU,hospitalization cost,body mass index (BMI),as well as serum albumin(g/L),the number of cases with concurrent infection before treatment and 10 days after treatment were recorded.ResultsThe duration for amelioration of abdominal distension[(4.75±1.48)d vs(8.35±1.09)d], duration for amelioration of abdominal pain[(4.15±0.93)d vs(7.35±1.18)d],the first defecation time[(3.30±1.03)d vs (6.35±1.18)d],recovery time of serum amylase[(5.45±0.71)d vs(6.25±0.85)d],recovery time of urine amylase [(6.36±0.45)d vs(7.82±0.82)d]were significantly shorter in the observation group than the control group(P＜0.05).The length of stay in the ICU and hospitalization cost of the observation group were significantly lower than those of the control group[(11.60±2.30)d vs(17.15±2.80)d and(8.55±2.1)thousand yuan vs(12.06±2.90)thousand yuan],and the differences were statistically significant(P＜0.05).Ten days after treatment,the BMI[(23.89±0.33)in the observation group vs (21.21±0.71)in the control group],serum albumin values[(37.42±5.43)g/L vs(34.53±2.64)g/L],cases of concurrent infection(1 case vs 4 cases)showed statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionExternal application of Liuhe Dan on abdomen combined with jejunum nutrition tube can effectively improve disease situation of the patients with severe acute pancreatitis,relieve the symptoms of abdominal distension and abdominal pain,shorten the length of hospital stay,and reduce the hospitalization cost,which is worthy of clinical application.

Liuhe Dan;Jejunum nutrition tube;Severe acute pancreatitis;Effect

R657.5+1

A

1003—6350（2016）06—0898—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.013

2015-11-17)

周小梅。E-mail：173880944@qq.com