盐酸右美托咪定在日间手术的应用现状及研究进展

王桂平(综述)，张鹏(审校)(天津海滨人民医院麻醉科，天津 300280)

[关键词]右美托咪啶；日间住院医疗；综述文献

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.037

以往，日间手术多采用局部麻醉或是全凭静脉麻醉的方法来缓解疼痛，但局部麻醉时患者的恐惧心理和全凭静脉麻醉时患者呼吸抑制的高发生率往往使手术的顺利进行受到干扰。理想的镇痛镇静不仅能降低患者对手术的压力，而且给患者提供了较高的麻醉舒适度，从而使手术顺利进行。盐酸右美托咪定用于镇静不但具有催眠、抗焦虑、镇痛等作用[1]，同时还具有唤醒功能，而且鲜见呼吸抑制的发生，是一种极佳的易唤醒的理想镇静剂[2]，已被临床麻醉医生广泛应用于需局部麻醉、区域阻滞、椎管麻醉、全身麻醉手术的辅助用镇静镇痛药物，并取得了较好的临床效果[3-4]。现就盐酸右美托咪定在日间手术的应用现状及研究进展综述如下。

1盐酸右美托咪定药理作用机制和药代动力学

一般在临床上，α2肾上腺素能受体激动剂是作为降低血压的药物来使用的，但经过多年的临床研究和实践后发现，这类药物不仅具有降低血压的功效，还具有抗焦虑、镇痛等方面的作用。本研究中的右美托咪定就属于这类药物，可以高选择性地与α2肾上腺素能受体结合是右美托咪定的一大优点，其半衰期较一般药物(如可乐定等)要短，消除半衰期大约为2 h 左右，而分布半衰期大约为6 min 左右，其药代动力学也具有很强的可预测性。1999年美国食品和药物管理局(food and drug administration,FDA)批准，为使患者获得短期的镇静、镇痛效果而将右美托咪定在重症监护室内使用。盐酸右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有高选择性[5]。右美托咪定经口服用时生物利用度低，有首过代谢的作用[6]，经肌内或皮下注射吸收较为迅速，时间为1 h，而经静脉输注后，快速分布相的分布半衰期约为6 min，终末消除半衰期约为2 h[7]，所以被广泛应用于日间手术。

2药理学作用

右美托咪定是作用于一些器官组织、周围神经系统以及中枢神经系统的α2肾上腺功能受体激动剂产生抑制交感神经活动的抗焦虑、镇痛、镇静等效应，其他作用还包括利尿、抗寒战以及抑制唾液腺分泌等作用。

2.1对神经系统的作用盐酸右美托咪定是通过作用于脑干蓝斑核内的α2受体从而产生抗焦虑、镇静、催眠作用，是一种可唤醒的类似正常睡眠的镇静状态，容易被唤醒的同时又具备有效的镇静[8]，其镇静的作用机制与γ-氨基丁酸受体无显著关联。正是这种镇静、催眠作用使其维持的状态为自然非动眼睡眠，而且这种状态随时可以被语言或刺激唤醒，并在镇静、催眠的同时不仅不产生呼吸抑制，却可使患者在机械通气时更加舒适。它是目前ICU 中使用的唯一可唤醒的镇静药，同时也减少了其他镇痛、镇静药物的用量。

2.2对呼吸系统的作用右美托咪定在镇静的同时对患者呼吸系统的影响极为轻微，仅轻微增加呼气末二氧化碳以及降低静息每分通气量，轻微升高二氧化碳-呼吸反应曲线的斜率。有研究发现，右美托咪定对呼吸中枢无抑制作用，它不会改变成人静息状态下的通气量，如果不慎加大剂量，即使所用剂量为推荐剂量的10~15倍，其动脉血二氧化碳分压和血氧饱和度仍然能够维持在正常范围之内[9]。

2.3对心血管系统的作用盐酸右美托咪定可激动延髓血管的运动中枢，产生减缓心率和降低血压的作用，它通过增加脑干的蓝斑核副交感神经的输出而减少交感神经输出，降低了去甲肾上腺素代谢[10-11]，所以静脉输注时应减慢输注速度。有研究显示，盐酸右美托咪定可通过减少冠状动脉非缺血区的血流再分配和氧的消耗，而有益于缺血性心脏病[12]。将右美托咪定应用于冠心病患者，能改善心肌缺血的症状，降低心肌的耗氧量，减少了冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)并发症的发生[13]。

2.4对内分泌系统的作用右美托咪定对血糖、催乳素及促肾上腺皮质激素无明显不良影响，肾上腺素类固醇生成在短期内应用也无明显影响。

3盐酸右美托咪定在日间手术中的应用

3.1盐酸右美托咪定在日间人工流产手术中的应用黄毅等[14]研究认为在日间人工流产手术时复合使用盐酸右美托咪定、异丙酚麻醉的患者较单一使用异丙酚麻醉时异丙酚的用量减少，复苏时间短，无不良记忆，追问发生注射痛的概率较前者低，术后宫缩痛的发生也明显减少。有学者认为右旋美托咪定复合丙泊酚麻醉用于日间人工流产手术，可减少丙泊酚用量，明显降低患者的焦虑心理，加强术中镇痛效果，明显减轻术后宫缩痛，无明显的不良反应[15-16]。

3.2盐酸右美托咪定在日间纤维内镜检查中的应用Takimoto等[17]将盐酸右美托咪定用早期胃癌内镜黏膜下剥离术，对照组为异丙酚组和咪达唑仑组，所有组中视情况追加咪达唑仑1 mg；持续泵注右美托咪定3.0 μg·kg-1·h-15 min后改为0.4 μg·kg-1·h-1，患者的血氧饱和度无明显降低，且发生肢动患者的百分比显著低于应用异丙酚和咪达唑仑组；右美托咪定组追加咪达唑仑的平均剂量明显小于咪达唑仑组，镇静有效率显著高于咪达唑仑组与异丙酚组，手术平均时间(65 min)明显短于其他2组；无主要的手术并发症。Wu等[18]研究也证实了这一观点。Ryu等[19]对72例患者行纤维支气管镜检查时应用右美托咪定联合异丙酚镇静，对照组为瑞芬太尼联合异丙酚，右美托咪定组血氧饱和度下降发生率及咳嗽发生率明显低于对照组，未发生呼吸暂停，支气管镜检查满意度也高于对照组，证明了右美托咪定可降低气道的反应性，当患者合并有严重呼吸系统疾病时可采用。

3.3盐酸右美托咪定在日间眼科手术中的应用有研究表明在眼科手术中应用盐酸右美托咪定发现虽然轻微减缓心率，但与生理盐水组比较可以使眼内压降低，血流动力学仅轻微波动，术中的疼痛程度也大大减轻，应为日间眼科手术术中镇静的替代方案[20]。Na等[21]也在同样的手术中发现右美托咪定可用于白内障手术患者中，较联合使用异丙酚和阿芬太尼，能更好获得患者的满意度和更稳定的心血管状态。

3.4盐酸右美托咪定在日间牙科手术中的应用Ogawa等[22]对行牙科手术的患者使用右美托咪定辅助镇静，术中监测心率、血压、每分钟通气量、氧饱和度等指标，结果虽然显示心率和血压均有所下降，但仍处于接受范围，证实在牙科手术时使用小剂量右美托咪定安全、有效。Wakita等[23]则认为咪达唑仑(0.01 mg/kg，每45 min添加0.02 mg/kg)和盐酸右美托定(2 μg·kg-1·h-1持续10 min后改为0.5 μg·kg-1·h-1)的联合使用，可以达到最优的镇静效果。

3.5盐酸右美托咪定在儿童超声碎石术中的应用Koruk等[24]研究右美托咪定1 μg/kg 10min后推注1mg/kg氯胺酮和咪达唑仑0.05 mg/kg 10 min、在手术前推注氯胺酮1 mg/kg应用于儿童患者体外震波碎石，发现右美托咪定-氯胺酮联合应用时恢复清醒时间更短，血流动力学稳定。因此，在儿童人群中，使用右美托咪定镇静比使用咪达唑仑更安全有效，恢复时间更短。Ali等[25]研究发现丙泊酚-芬太尼联合应用与丙泊酚-右美托咪定联合应用在儿童体外震波碎石术中都是有效的，但丙泊酚-右美托咪定术中通气不足的发生率显著降低，且丙泊酚的用量也要少于丙泊酚-芬太尼组。

3.6盐酸右美托咪定在门诊扁桃体手术中的应用王琦等分别将盐酸右美托咪定和咪达唑仑应用于扁桃体摘除术，发现应用盐酸右美托咪定组优于咪达唑仑组，其血流动力学更平稳，镇静、镇痛也更加完善，能配合医生手术[26]。

3.7盐酸右美托咪定在其他门诊手术中的应用右美托咪定在活组织检查手术中患者生命体征平稳，镇静、镇痛良好，不良反应及局部麻醉药的使用量明显少于对照组(使用等量生理盐水)，可安全用于局部麻醉下活组织检查手术中[27]。李颖等[28]在眼部美容手术中也证实，与高剂量咪达哇仑(0.05 mg/kg)相比，术前静脉泵注小剂量右美托咪定(0.5 μg/kg)可在局部麻醉下眼部美容术中达到相似的镇静效果，且镇静效果更加持久，同时对呼吸系统无明显的抑制作用。在小儿磁共振成像检查时右美托咪定能更好地维持血流动力学稳定，且不会引起血氧饱和度明显下降，说明右美托咪定用于儿科磁共振成像检查有效、安全。

4展望

盐酸右美托咪定作为α2肾上腺素受体激动剂，不仅具有高选择性[5]，且有抗焦虑、催眠、镇痛及镇静等作用[29]，是一种容易唤醒的镇静剂，能提供镇静又能随时唤醒，几乎不存在呼吸抑制[2]，具有其他镇静药物所不具备的优点，同时可以减少麻醉药品的使用，从而也提高了麻醉的安全性，是比较有应用价值的药物。

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(本文编辑：刘斯静)

·综述·

[中图分类号]R614.3

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0246-03

[作者简介]王桂平(1971-)，女，甘肃秦安人，天津海滨人民医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

[收稿日期]2014-10-15；[修回日期]2014-11-07