张美凤

·临床案例·

临床药师参与院内会诊案例分析

张美凤

本文回顾性分析临床药师参与的临床会诊,为今后临床药师参与临床治疗实践提供新思路和方法。通过统计临床药师通过参与会诊的5例患者,对合理选择药物提出给药方案,并对给药方法进行分析。临床药师参与会诊可优化给药方案,有利于提高临床药物合理使用水平。临床药师参与会诊对临床合理用药有一定的帮助,调整给药方案,医师对临床药师的认可度不断提高,药师需要不断积累经验,提高会诊质量。

临床药师；临床会诊；合理用药

依据《抗菌药物临床应用管理办法》要求,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。本院自2011年以来,共参加院内会诊90余次,95%以上是抗感染治疗病历,会诊意见以调整治疗方案的占80%,意见被采纳的占75%左右。现将本院临床药师参与药物治疗的会诊案例分析报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者,女,70岁,拟行“腰椎管减压、髓核摘除术,椎间融合钉棒内固定术”,对头孢菌素、双黄连、清开灵过敏,皮试后全身瘙痒。①围手术期用药：临床药师建议：a.使用克林霉素0.6 g预防围手术期感染,于术前1 h使用,静脉滴注时间≥0.5 h。若手术时间＞3 h或失血量＞1500ml,术中追加使用1次。 b.术后克林霉素0.6 g,q.12 h.,i.v.gtt,使用期间注意过敏等。②分析：患者为老年女性,头孢菌素过敏史,行“腰椎管减压、髓核摘除术,椎间融合钉棒内固定术”,有预防用药指证,需要应用抗菌药物。按照相关部门要求对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。必要时可联合使用。长期以来,医生因为克林霉素的神经肌肉阻滞作用,对其避而远之,基本不用作围手术期预防用药,此次因患者对多药过敏,谨慎应用,患者应用4 d,未发生感染,9 d后顺利出院,具有典型意义。

1.2 病例2 患者,女,89岁,体重60 kg,患者以“双下肢肿痛2 d”为主要症状入院；既往脑梗死、冠心病病史。初步诊断：左下肢皮肤感染。入院后应用美洛西林3 g i.v.gtt q.8 h.5 d；换用左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt q.12 h.联合头孢哌酮舒巴坦2 g i.v.gtt q.12 h.4 d,左侧踝关节局部发红、肿胀、局部压痛未改善,请药师会诊。①用药：药师建议：a.停用左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦,应用苯唑西林控制感染；b.匹莫罗星软膏外用,如有破溃停止使用。皮肤感染金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株,宜选用耐酶青霉素(如苯唑西林)。患者应用苯唑西林3 g i.v.gtt q.8 h.8 d后,皮肤肿胀消退,局部颜色正常,无明显压痛,予以停用,2 d后出院。②分析：苯唑西林治疗病例。临床医师根据临床药师的建议,停用头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星,换用苯唑西林3 g i.v.gtt q.8 h.,匹莫罗星软膏外用8 d后,皮肤肿胀消退,局部颜色正常。该病例中,临床起初应用美洛西林,后换用头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星,治疗无效。临床药师通过查阅资料皮肤感染金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株,宜选用耐酶青霉素,同时配合外用莫匹罗星软膏。老年女性患者使用药物较多,建议监测肾功能。

1.3 病例3 患儿,女,出生45 min,以“新生儿肺炎”入院。经美罗培南治疗7 d,为下一步抗菌药物应用请药师会诊。患儿目前血常规：白细胞7.15×109/L；中性粒细胞比例35.5%；C反应蛋白0.8mg/L;降钙素原0.2 ng/ml。体温36.8～37.2℃,三凹征阴性,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。复查CT,炎性改善。①用药：药师建议就患儿目前情况,感染基本得到控制,可以根据降阶梯治疗的原则,应用头孢哌酮舒巴坦继续治疗。患儿应用5 d后,体温正常,办理出院。②分析：新生儿肺炎发展快,临床医师在患儿病情稳定后,调整抗感染治疗方案,以防止超广谱抗菌药物引发的不良反应。

1.4 病例4 患者,男,84岁,以“急性开放性颅脑损伤(重型),脑梗死后遗症入院。尿路感染,行尿培养示白色念珠菌,仅对两性霉素B敏感,请临床药师会诊。经了解,患者入院后行开颅手术,应用头孢唑林预防感染,之后继发肺部感染,应用哌拉西林他唑巴坦多日,肺部感染得到控制。应用抗菌药物治疗后,尿路感染未能改善。①用药：药师建议给予两性霉素B局部应用,持续膀胱冲洗时每日以两性霉素B 5mg加入1000ml灭菌注射用水中,按40ml/h速度进行注入冲洗。应用7 d后,尿路感染得到控制。②分析：两性霉素B在本院极少应用,所以没有应用经验,此次局部应用也属首次,对于以后应用奠定了基础,由此反应出知识更新的重要。

1.5 病例5 患者,女,35岁,以“妊娠13周,要求终止妊娠”为主诉入院。入院后给予乳酸依沙吖啶注射液100mg,羊膜腔注射。第2天,患者出现发热,发热情况见表1。

表1 患者发热情况(n)

医师联系会诊,通过了解患者情况,排除呼吸道、消化道、泌尿道等感染,结合实验室检查,血常规正常。患者仅使用了乳酸依沙吖啶注射液,怀疑此药引起发热,通过查看药品说明书,约3%～4%患者应用后发热,体温38～39℃,白细胞计数≥2万/mm3,给予抗生素。患者以往无风湿疾病,排除风湿热,考虑药物热,指因用药物而直接或间接引起的发热,属于药物不良反应的一种,也是常见的药源性疾病。随着新药的不断问世及其在临床的广泛应用,药物热的发生率也随之增加,与其他原因所引起的发热比较,药物热的主要特征是,一旦给药停止药物热将消失［1］。①用药：按照药物热处理：因为乳酸依沙吖啶注射液只需要1次应用,已经停用。按照药物热处理：适当补液,促进药物排泄；对症应用解热药物,1 d后患者体温恢复正常。②分析：就本院会诊情况,以感染病例居多,药物热的关注不多,这次会诊提示在关注合理用药的同时,还要关注药品不良反应,全方位多角度考虑,为临床提供更全面的服务。

2 小结

随着日益严峻的抗菌药物耐药趋势,合理用药监督的重要性日渐凸显,临床药师应利用所掌握的药学知识,充分发挥自己的业务专长,积极参与临床会诊［2］。疑难病例会诊的成功,是临床药师工作得到大家认可的最直接、最快速的方法。临床药师参与会诊是临床治疗工作的重要组成部分,临床药师利用掌握的药学知识,另一方面提高个人的医学知识水平,从而提高会诊的质量。临床药师参与临床查房、会诊,可为临床解决一些实际困难,提供必要的帮助,成为临床医师的助手及参谋,为患者提供更安全、有效、经济、合理的药学服务。

［1］苏长海,王星.药物热概述.中国药师,2011,14(3)422-424.

［2］房文通,罗璨,孟玲.临床药师参与1例化疗所致白细胞三系降低肿瘤患者会诊的案例分析.中国药房,2013,24(22):2105.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.155

2015-11-05］

455000 河南省安阳市第二人民医院