彭林海

（华中科技大学法学院，湖北武汉　430074）



试论我国区域医疗联合体缘何不叫座

彭林海

（华中科技大学法学院，湖北武汉430074）

摘要：区域医疗联合体的建立在整合医疗卫生资源、降低医疗费用等具有重要作用。随着各地医疗体的不断探索，在总结各地医疗联合体模式和经验的基础上，分析医疗联合体推行过程中遇到的问题并提出相应的对策建议，以期更好地推动医疗联合体的发展。

关键词：医疗联合体；双向转诊；资源整合

早在2013年的全国卫生工作会上，卫生部提出要“积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制”，首次明确鼓励各地试点“医疗联合体”。2015年1月，国家卫生计生委李斌提出“大力推进分级诊疗工作，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式”，更加凸显了进行分级诊疗的迫切性。而医疗联合体作为完善分级诊疗体系的一种创新性探索，也成为热议话题。随着医疗改革进入深水区，区域医疗联合体的探索成为我国公立医院改革的亮点。到目前为止，上海、深圳、武汉等城市都进行了有效的尝试和探索，并形成了一定的经验模式，但作为一项新的探索，医疗联合体在利益协调、管理体制、运行机制中也遇到一些待解决的问题。

一、医疗联合体实践现状

所谓“医疗联合体”，简称“医联体”，是由不同层级及类别的医疗机构跨行政隶属关系、跨资产所属关系形成的一种医疗机构联合组织，一般是以一所高等医疗机构为中心，联合特定区域内的二级医院和社会卫生服务机构共同组成利益联合体，通过横向或纵向整合区域内的医疗卫生资源，逐步实现分级诊疗，双向转诊、上下联动的医疗卫生体系，不仅在一定程度上能够缓解人们“看病难、看病贵”的难题，还能够优化医疗资源配置，提高基层医疗服务质量水平。

从各地医疗联合体的实践情况来看，医联体的模式大致可以分为松散型和紧密型两种，基本模式为“3+2+1”的纵向模式，即由三级医院、二级医院和一级医院（或基层医疗卫生机构）纵向整合医疗卫生资源组成联合体，利用三级医院优质医疗卫生资源的辐射作用逐步提升一级医院或基层卫生机构的医疗服务水平，通过各个等级医疗机构的分工合作，实现分工协作、分级诊疗，最终形成医疗服务体系的整合。医联体的开展成为实现“基层首诊、分级就诊、双向转诊”的重要战略措施之一。

从各地实践的效果来看，虽然形成了一定模式，但成效并不是很显著。虽然医联体的实施能够带来诸多好处，但并没有引起市民甚至是广大医护人员的赞同。据统计，有近七成的市民不赞成实施医联体，其中有近五成的市民担心医联体会使自己失去自由选择医院的权利［1］。

二、医联体实施中面临的问题

（一）利益相关体之间的矛盾

目前不同等级的医疗机构之间的盈利模式、管理体制、运行方式存在差异，各有关利益方都会从自身利益出发。大型医院在提供医疗卫生服务时“病源”等于“财源”，自身没有动力加入医疗联合体进行技术、设备、人才的下沉；基层医疗卫生机构由于自身医疗资源配置薄弱、优质医生缺乏，没有相关政策倾斜，自身也无法完成医疗服务质量水平的提升；政府单纯依靠行政指令、没有进行统一的区域卫生发展规划，各地没有形成利益平衡机制，医疗联合体的试点只是迫于政府的行政命令或指标，各级医院在调整医院结构时仍有顾虑，改革创新积极性并不是很高，从而导致部分地区虽然开展了相关试点，但是对于确保医联体能够平稳运作，合理进行区域卫生规划等宏观问题缺乏热情等现象更为明显［2］。

（二）医师单点执业和人才缺乏问题

我国实行医生资格认证，规定医师不得离开原来的注册地单独进行医疗行为，进行单点执业，这严重地阻碍了稀缺人才资源的合理流动，无法实现专家下沉，从而使基层提供的医疗服务在质量上无法得到提升，进而得不到人们对基层医疗卫生服务的信任。另一方面，医联体的有效开展还需要发挥基层卫生机构全科医生健康“守门人”的作用。然而根据《2013年中国卫生统计年鉴》数据显示，截至2013年年底，我国共有全科医生14.6万人，占执业医师总数的5.2%，每万人口全科医生数为1.07人，距离《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求到2020年实现每万名城乡居民有2名-3名合格全科医生的目标，还存在25万人的缺口。在全科医生的数量不足的同时，质量也有待提高。社区中的全科医生远远不像过去的赤脚医生，人们对其信任度较低，一般都不愿意在社区进行就诊，认为其医疗服务水平较低，服务质量较差而宁愿去大医院进行就诊，基层卫生机构对人们就诊去向无法形成吸引力，导致医疗服务无法分级，使人们对医疗联合体并不十分热衷。

（三）医保政策阻碍

现行医保政策规定，不同层级的医疗机构，转诊医院的起付线、补偿机制是不同的。患者每转诊一次院，就要交一笔起付费。医保政策并没有为双向转诊实施政策倾斜，导致患者参与医联体的积极性并没有太大提高，削弱了医联体的创新意义。同时由于医保政策对于不同等级的医疗机构提供的医疗服务报销比例的差额较小，无法对患者形成有效的激励机制，导致一些常见病患者并没有在基础医疗机构就诊而是在大医院进行诊断，三级医院本该定位于治疗重症疑难病患者却被常见病患者挤满，三级医院与一二级医院差距较小的医保报销比例无法引导患者到相应医疗机构进行就诊，这样的医保报销比例差距不足以吸引人们为了节省医疗费用留在基层看病，从而使“小病不出乡、大病不出县”的目标无法实现。

（四）双向转诊刚性不足

目前的双向转诊呈现出“上转容易、下转困难”的现象，在一定意义上我国的双向转诊仍然是单向转诊。出现这种现象的原因就是各等级医疗机构之间缺乏有效的沟通交流，上级医院缺乏有效的内在激励机制接受下转而来的病人，下级医院又缺乏相应的政策倾斜，导致病人没有得到及时转诊。目前大部分优质的医疗资源都集中在大医院中，基层医院的医疗设备、技术都比较落后，且人才资源、药物比较缺乏，自身没有能力接诊下转的患者，患者也不愿意进行下转［3］。大医院形成一种“虹吸效应”，凭借优质的医疗资源、技术、人才不但带走了患者，还吸走了医生。大医院和基层医院双方从各自利益出发，对病人抢的抢、推的推，没有动力进行双向联动，医疗资源无法实现整合。

三、解决对策

（一）建立利益共同体，加强医联体内的顶层设计

医疗联合体内各个利益关联方的调整统一是医联体有效运营的根本。由于医院与基层医疗机构的内在利益驱动机制是不同的，要使各个利益主体能够接受医联体，就必须设置一个统一的利益协调体，以利益整合为切入点，以建立各方经济利益的统一体为支撑，谋求政府、医疗机构、患者与医护人员的利益趋同，将各方实际利益进行重新分配，改变传统的医院和基础医疗卫生机构的盈利模式，最大限度地减少实施医联体面临的阻力。由于医联体大多是由政府牵头进行医疗资源的整合，在推进过程应该避免单纯依靠政府行政命令或指令，应该调动各方参与的积极性，实行有效的利益约束机制，对医联体内各层级医院利益进行统一。同时，政府还要加强医联体的顶层设计，建立统一的制度安排，进行管理体制的创新，由专门的管理机构负责医联体内设置合理的区域卫生规划，鼓励各地医联体进行相关探索，将医联体变为利益共同体和责任共同体［4］，医院与医生形成责任分担机制与风险分散机制，使区域内的各个医疗机构从竞争走向合作，相关部门也要完善相应的管理、补偿、运行、监管等配套政策［5］。在各地医联体试点的基础上总结经验、逐步推广。

（二）推进医师多点执业，培养全科医生

第一，医联体在推广过程中，可以将区域医疗联合体作为一个整体当做一个执业地点，允许医生多点执业，医师可以在医联体内自由流动，在不同等级的医疗机构中提供医疗服务，鼓励三级医院优秀医生下沉到基层社区中，以保证优质医疗卫生资源的合理有效流动。同时对医生的流动性实行一定的限制，对基层医疗机构人员的上流进行严格限制规范，以此保证优质医疗卫生人员的下沉。第二，要加强全科医生的培养，加大对基层社区的投入力度，重视医学人力资源的培养，并利用政策优惠吸引医疗人才向基层流动，建立相应的全科医生临床培训基地。第三，要提高基层医护人员的收入，改变政府的投入方式，设立一种内在激励机制提高医护人员主动提高服务质量的积极性，鼓励多劳多得，优劳优得而不是单纯地一味提高社区医护人员待遇水平。对社区中的医护人员在待遇、职称和晋升方面给予更多的优惠措施，提升基层医护人员的成就感，同时也要尽快完善全科医生晋升和聘任制度，逐步稳定基层医务人员队伍。

（三）改革医疗费用支付方式，用经济杠杆撬动居民就医习惯

利用医保政策对在医联体就医的居民形成经济上的推力和拉力，改变人们的传统就医观念。政府应该利用政策倾斜加大居民在不同等级医疗机构享受医疗服务的医保报销比例差额，使得差额足够对患者形成内在激励机制，引导其到相应机构享受医疗服务，同时加大对基层医疗机构的补偿，提高基层医疗保险的报销比例，采取适当的医疗服务支付方式，引导患者有序就医、分级诊疗。在医联体内通过设置一个反向激励机制，让大医院医生失去接诊普通门诊病人的动力，而专门定位于重症疑难病患者。将医联体内医保政策进行无缝衔接，可以对通过医联体进行基层首诊、分级转诊的患者进行更高额度的医保报销，对没有按规定进行相关基层首诊疗而直接就诊大型医院的普通患者的医保报销比例进行适当降低，以此鼓励居民与医联体签约，形成有序的分级诊疗体系。建立以医保总量和纽带的医疗联合体［6］，对医院实行总额预付制，超支不补，结余留用，激励各等级医疗机构降低医疗费用，同时对其提供医疗服务的质量进行有效的监督，设立监督机制，建立医疗质量考核信息系统，这样才能够充分发挥大型医院带动基层医疗卫生机构的辐射作用，形成倒逼机制，逐步整合医疗卫生体系。

（四）建立健全双向转诊机制

政府承担起监管职能，一方面要对大医院重新进行功能定位，防止其规模的过度扩张，使公立医院回归公益性，将三级医院定位于专治疑难重症患者和急诊，将大型医院对病人的下转率和对口下级医院的上转率及医疗诊断能力作为医院考核的刚性指标，规范医院严格实行双向转诊，建立相应的转诊联系，将大医院的常见病患者沉到基层，以减少医疗资源的浪费和不必要的限制，提高利用率，同时又要加强对基层医疗机构的补偿力度。建立上下级医院双向转诊的绿色通道，对一些重症患者直接转入大医院以提高转诊效率，同时对医联体内大医院接诊病人设定一定限制，比如只接受由相应下级医疗机构上转的病人，实现双向联动，从而改变“上转容易，下转难”的困难局面。根据病人的疾病类型和患病程度对在医联体内就医的患者实行全过程的上下转诊，提供长期稳定性的医疗服务，减少不必要的转诊费用，建立健全双向转诊机制。

（五）加强宣传力度

由于医联体是伴随我国医疗卫生体制改革特别是公立医院改革的一个新生事物，人们对其还不是很了解，要让居民短时间内改变传统的就医观念和习惯也是不切实际的，这就需要利用电视、网络、媒体等进行相关的宣传，特别是加强试点地区成功经验和模式的推广，提高居民对医联体的知晓度和认同度。医疗联合体的基层医疗机构建设应该以满足居民需要为核心，为居民提供有价值的、多样化、针对性的基本健康服务，增强区域内居民对其的关注和认可，从而逐步改变“全国人民上协和”的大医院人满为患的现象；同时还要加大对居民医疗卫生常识的普及宣传，帮助群众更多地了解常见病、多发病的发病规律和防治手段，逐步养成小病进社区，大病进医院，康复回社区的分级诊疗观念，而不是盲目选择大医院进行就医，鼓励人们签约医联体同时又保证人们的自由就医模式。

（六）加强医联体内的信息化建设

医联体的有效运行有赖于信息化系统的建立，应该对在区域医疗联合体内就医的患者设立一个居民健康档案，记录详细的健康信息、看病记录、转诊次数等，实现医联体内患者信息的共享，将对患者的整个治疗过程纳入到医联体内，实现患者各个诊疗层次都能够享受到对应级别的医疗护理，保证病人能够享受到持续性、全面性的医疗服务，从而提高医疗卫生资源的利用效率。利用医联体内的信息化建设将不同级别医疗机构的医疗服务量进行整合，合并医保总量，精确服务量，进而使医疗资源能够被高效利用，解决医疗资源紧缺和闲置的弊端，利用医疗信息技术加强区域内的医疗资源整合，实现信息内部互享互通互联［7］，更好地发挥医联体的规模优势，使医疗卫生机构提供的医疗服务从数量驱动型转变为质量驱动型，缓解人们“看病难、看病贵”的问题。

参考文献：

［1］蔡江南.医联体缘何不叫座.中国社会保障［J］.2011，（9）.

［2］周期刚.双向转诊制度与医疗联合体模式初探［J］.全科医学临床与教育.2008，（3）.

［3］汤嘉琛.医疗联合体：公立医院改革的新亮点？［J］.中国卫生人才，2013，（3）.

［4］封国生.医联体需要各方合力攻坚［J］.中国卫生，2013，（4）.

［5］肖燕，阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考［J］.中国医院管理，2012，（10）.

［6］胡善联.建真正的医联体难度很大［J］.中国卫生，2013，（4）.

［7］冯立中.医疗联合体的“马鞍山样本”五大亮点彰显特色（N）.健康报，2013，（3）.

［作者简介］彭林海（1991-），男，汉族，山东临沂人，华中科技大学法学院硕士研究生，研究方向：卫生法与医疗体制改革.

［收稿日期］2016-02-08

中图分类号：C979

文献标识码：A

文章编号：1672-4658（2016）02-0036-03