戴碎平，曾清芳，卢昆林



·临床经验·

腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术在子宫腺肌病治疗中的应用

戴碎平，曾清芳，卢昆林

[摘要]目的探讨腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术在子宫腺肌病治疗中的应用价值。方法2012年1月-2014年1月收治的90例子宫腺肌病患者随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组：腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术；对照组：腹腔镜下病灶切除术。比较两组患者手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间，并记录两组患者术前及术后1、3、6、12个月痛经情况、子宫体积、月经量及贫血情况。结果观察组的手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者症状均有所缓解，但观察组在痛经缓解、月经量减少、子宫体积减小、贫血改善均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论子宫腺肌病应用腹腔镜子宫动脉阻断联合病灶切除术能缩短手术时间，减少术中出血量，并改善术后月经情况。

[关键词]子宫腺肌病；子宫动脉阻断术；病灶切除术；腹腔镜

作者单位：362000福建泉州，解放军180医院妇产科

引用格式：戴碎平，曾清芳，卢昆林.腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术在子宫腺肌病治疗中的应用[J].东南国防医药，2016,18(1):77-79.

子宫腺肌病药物治疗效果不佳，常用手术治疗，但由于病灶与正常肌层无明显界限，难以彻底切除，影响疗效。2012年1月-2014年1月我们应用腹腔镜子宫动脉阻断联合病灶切除术治疗子宫腺肌病患者，取得较好的临床效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象本组患者90例，年龄22～46(32.1±2.8)岁,痛经时间2～8(3.5±1.7)年。纳入标准：①进行性痛经2年以上，伴月经量过多；②经盆腔超声或CT证实为子宫腺肌病；③药物保守治疗无效；④宫颈细胞学检查排除恶性病变；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①不符合诊断子宫腺肌病者；②近3个月已使用激素类药物治疗；③合并严重心肺功能不全无法耐受手术。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。观察组：腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术；对照组：腹腔镜下病灶切除术。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签同意书。两组患者年龄、痛经时间及孕产史比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组完善术前准备，气管插管，经静脉全身麻醉。取头低臀高仰卧位，在脐部作一长约1 cm的切口，气腹针穿刺进入腹腔，充气形成气腹，压力保持10～13 mmHg，置入镜体。在下腹部两侧各作一个0.5 cm的切口，放入手术器械。腹腔镜下全面探查盆腹腔，记录子宫体积及子宫腺肌病病灶部位及大小。于宫骶韧带上方2 cm处切开阔韧带后叶，游离输尿管，切开腹膜，分离至宫旁，暴露子宫动脉，在子宫下段用钛夹将双侧子宫动脉阻断。于子宫腺肌病病灶突起处线性切开子宫浆肌层，以单极电钩或剪刀将病灶切除干净，切下组织送病理，切口用1-0可吸收线连续内翻缝合。如有合并子宫肌瘤或卵巢异位囊肿则予以剔除，合并盆腔粘连者予粘连松解。

1.2.2对照组手术均为同组医师实施, 除不实施钛夹阻断子宫动脉外，手术方法同观察组。

1.3观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间。术后随访12个月，记录两组患者术后1、3、6、12个月的痛经情况、子宫体积、月经量及血红蛋白。痛经情况采用国际通用的慢性疼痛分级问卷法[1]进行评价：根据问卷计算疼痛程度(0～100分)、影响活动程度(0～100分)、活动能力丧失情况(0～6点)。根据以上3项得分进行痛经分级：①0级：疼痛程度评分为0分，影响活动评分为0分，活动能力丧失为0点；②1级：疼痛程度小于50分，影响活动评分小于30分，活动能力丧失小于3点；③2级：疼痛程度大于或等于50分，影响活动评分小于30分，活动能力丧失小于3点；④3级：影响活动评分30～60分，活动能力丧失为3点或4点，任一级疼痛强度；⑤4级：影响活动评分大于60分，活动能力丧失为5点或6点，任一级疼痛强度。子宫体积由本院超声科医生在月经后3～7 d用B超测量。子宫体积=(a×b×c×0.523)cm3，其中a、b、c分别为子宫的三维径线半径。月经量采用月经失血图法进行评估[2]，患者将卫生巾的染血面积、 数量及行经天数记录于表格中，每次随访时交给研究者，由研究者计算月经量评分。

表2　两组患者手术前后月经情况比较±s)

组别时间痛经分级子宫体积(cm3)月经量评分(分)血红蛋白(g/L)观察组(n=45)术前2.9±0.9187.5±31.7125.4±39.574.6±10.2术后1个月0.5±0.2*△140.8±28.1*△61.1±9.3*△89.7±11.5*△术后3个月0.7±0.1*△135.5±24.9*△58.7±7.2*△102.6±9.8*△术后6个月1.0±0.2*△129.6±22.7*△52.3±3.6*△118.3±12.6*△术后12个月1.3±0.1*△125.5±17.6*△61.8±6.4*△120.6±13.9*△对照组(n=45)术前3.0±0.7185.8±33.1122.7±29.876.3±11.6术后1个月0.9±0.3*151.4±22.8*73.8±11.2*81.5±10.9*术后3个月1.2±0.1*141.2±30.5*66.7±8.9*90.3±12.6*术后6个月1.7±0.3*134.8±29.7*61.9±5.7*108.8±13.1*术后12个月2.1±0.2*131.2±22.5*75.7±7.5*112.6±11.9*注:与术前比较,*P<0.05;与对照组同期比较,△P<0.05

2结果

2.1两组患者手术情况比较所有患者手术均顺利完成，观察组2例术中出现一过性血压升高，未予特殊处理，自行恢复。观察组的手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

±s)

2.2两组患者手术前后各指标变化情况两组患者手术前痛经分级、月经量评分、子宫体积及血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组患者症状均有所缓解，但观察组在痛经缓解、月经量减少、子宫体积缩小及贫血改善等方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3讨论

子宫腺肌病是妇科的常见病，好发于30～40岁的育龄期妇女，发病原因不明，常伴有痛经、月经量过多及贫血，甚至导致不孕，严重影响患者的生活质量。其保守治疗方法主要为药物治疗和子宫内膜切除术，但药物治疗不良反应大，且停药后症状易复发，而子宫内膜切除术虽然能减少月经量，但无法缓解痛经[3]。因此目前子宫腺肌病的主要治疗方法为手术治疗，最常选用腹腔镜下病灶切除术，既能改善痛经症状，又能保留患者的生育功能[4-5]。但子宫腺肌病病灶常为弥漫性，与周围组织分界不清，难以彻底切除。因此，单纯病灶切除术效果不甚理想，有些患者为了改善症状，甚至选择切除子宫。如何最大程度地清除子宫腺肌病，尽可能地保护生育功能已经引起国内外学者的广泛关注。Chang等[6]认为腺肌病灶中血管比正常组织少，较容易缺血，而子宫的血管网丰富，不易缺血，因此阻断子宫动脉可显著减少腺肌病血供，而对子宫本身影响不大。所以在病灶切除术前阻断子宫动脉可以减少术中出血，降低手术难度，同时可以促使残留病灶及散在的异位组织缺血坏死，降低复发率[7]。

近年来，越来越多的妇科医生将子宫动脉阻断法应用于子宫腺肌病的治疗，取得了较好的疗效。Liang等[8]通过对57例行子宫动脉阻断联合病灶切除术的子宫腺肌病患者进行回顾性分析，发现术后12个月患者月经量显著减少，痛经症状缓解，子宫体积明显缩小。苏园园等[9]对比36例行子宫动脉阻断联合病灶切除术和31例行单纯病灶切除术的患者，发现联合手术组术后月经量、痛经、子宫体积及贫血状况等方面均优于单纯病灶切除组。Smeets等[10]通过对比联合手术患者和单纯病灶切除患者的近远期疗效和复发率，认为阻断子宫动脉一方面促使宫体的异位病灶缺血坏死，减小子宫体积，从而在减少月经量的同时有效地缓解痛经。另一方面，坏死的异位病灶由于缺少侧支循环的支持，复发率较低，增强了疗效的稳定性。

本研究对子宫腺肌病患者行腹腔镜下病灶切除术，并在切除前给予钛夹阻断子宫动脉，不仅缩短了手术时间，减少了术中出血量，而且在术后子宫缩小、经量减少、痛经缓解及贫血改善方面均优于对照组，与上述国内外学者的研究结果相符。与正常子宫组织相比，腺肌病灶的血供较少，且侧支循环建立较为缓慢，因此阻断子宫动脉可使侵入肌层的子宫内膜异位病灶缺血坏死，溶解吸收。同时抑制异位病灶分泌前列腺素类物质，缓解痛经症状。此外，阻断子宫动脉能有效减小术后子宫体积和宫腔面积，使局部雌激素受体减少，在月经期减少子宫内膜功能层的脱落，减少月经量，改善贫血症状。综上所述，应用腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术治疗子宫腺肌病能缩短手术时间，减少术中出血量，并改善术后痛经及贫血情况，值得临床推广。

【参考文献】

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(本文编辑：黄攸生)

(收稿日期：2015-06-28；修回日期：2015-08-26)

通讯作者：曾清芳，E-mail:zengqingfang180@163.com

[中图分类号]R713.4

[文献标志码]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.024