第1掌骨桡背侧皮瓣在各手指甲床缺损修复中的应用

2016-03-02赵雪岩刘宏滨张传开

东南国防医药 2016年1期

关键词：修复

赵雪岩,文　磊,刘宏滨,张传开，张　倩

·临床经验·

第1掌骨桡背侧皮瓣在各手指甲床缺损修复中的应用

赵雪岩,文磊,刘宏滨,张传开，张倩

[摘要]目的探讨利用第1掌骨桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复各指甲床缺损的可行性。方法选择63例63指，为甲床或指端缺损，均利用第1掌骨桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复。结果63例皮瓣全部成活，伤口愈合良好，皮瓣外形、质地良好。结论第1掌骨桡背侧皮神经营养血管皮瓣可用于修复各手指甲床缺损的创面。

[关键词]第1掌骨桡背侧皮瓣；甲床缺损；修复

作者单位：221004江苏徐州，解放军97医院骨科

引用格式：赵雪岩,文磊,刘宏滨，等.第1掌骨桡背侧皮瓣在各手指甲床缺损修复中的应用[J].东南国防医药，2016,18(1):80-81.

在部队训练及日常生活中，各种手指损伤经常可见，而指甲位于指端，故易受机械重物或门等挤压致伤，甲床损伤是常见的门、急诊疾病，占指端损伤的15%～24%[1]。临床上，甲床缺损治疗相对比较困难，手术修复方法各有不同。如在急诊时多采用残端部分指骨后直接缝合、推进皮瓣和甲床扩大成形术、局部甲床转移修复、自体足趾断层甲床游离移植、皮片游离移植、趾甲瓣移植、任意皮瓣或游离皮瓣修复等。2013年7月-2015年6月我科应用第1掌骨桡背侧皮瓣修复各个手指甲床缺损创面63例，手术结果满意，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象本组病例63例(63指)，男50例，女13例，年龄19~56(38±2.4)岁。致伤原因：皮带齿轮挤伤23例、冲床伤19例、机器刮伤13例、刀切伤8例。损伤手指为：拇指13例、食指26例、中指11例、环指7例、小指6例，其中伴指骨骨折21例。63例中外伤缺损48例，均为急诊手术，甲床坏死后指骨外露15例，为择期手术。皮瓣选择面积为3.0 cm×2.0 cm~2.0 cm×1.2 cm。

1.2手术方法

1.2.1清创止血在臂丛麻醉起效后，患侧上肢应用气压止血带。彻底剪除创面及创缘污染失活组织。对于甲床部分残留的予以保留，5-0无损伤缝线修复挫裂甲床；甲床全部缺损或坏死的予以去除甲根。伴有骨折损伤患指，行克氏针固定或小型螺钉进行内固定[2]，骨块较小的根据情况予以剔除，创面均用电凝止血。

1.2.2皮瓣设计根据手指甲床缺损面积的大小，皮瓣设计在手背第一掌骨桡背侧，皮瓣轴线为拇指腕掌关节桡侧与拇指指间关节桡侧连线，以拇指近节桡侧中段为旋转点，该旋转点最远不越过指间关节。皮瓣的蒂部设计成三角形，以防止皮瓣旋转后卡压皮瓣坏死[3]。

1.2.3皮瓣切取先于皮瓣近端切开皮肤及皮下软组织，解剖分离出拇指桡背皮神经，根据神经的走行来调整皮瓣位置，务必将皮神经保留于皮瓣内。然后自皮瓣两侧深筋膜下切开皮瓣两侧边缘，尽量保留两侧深筋膜，防止皮肤于皮下组织分离，切取皮瓣至旋转点，蒂部保留0.5~1.0 cm皮蒂，注意蒂部禁止电凝止血，影响皮瓣血供。拇指予以逆行掀起皮瓣经明道转移至创面缝合；示中环小指予以屈指与皮瓣相连带蒂缝合创面，皮瓣供区直接缝合，皮瓣下及供区均放置皮片引流。

1.3术后处理术后患肢抬高，护架灯烤保温，常规采用抗炎、改善循环、消肿等治疗，示中环小指屈曲位外固定，监测皮瓣血运，定期换药，防止皮瓣蒂部扭转、卡压。术后2周拆线，示中环小指皮瓣3周断蒂，行康复功能锻炼。手术后及时正确的康复训练是手术成功的保障[4]。

2结果

本组皮瓣全部成活，伤口均一期愈合。其中3例皮瓣术后早期出现色暗紫，表皮下水泡，考虑为皮瓣缝合过紧，蒂部肿胀引起，予以拆除缝线1～2针，抬高患肢，皮瓣肿胀慢慢减退，颜色转红。术后随访3~18个月，手指皮瓣外形良好，质地柔软，不臃肿，无破溃。皮瓣供区活动正常，虎口无挛缩。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5]，本组获优60例，良3例。骨折全部骨性愈合。

3典型病例

患者男，22岁，战士，坦克履带挤伤致右食指甲床及末节背侧部分缺损，指骨外露。清创后创面为2.5 cm×1.2 cm。术前完善检查，无手术禁忌证，急诊于臂丛神经阻滞麻醉下行清创、第1掌骨桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复创面术。术后皮瓣成活，2周拆线，3周断蒂。伤口愈合，随访6月，皮瓣质地良好，手指外形满意，远指间关节活动度0°~50°，功能恢复良好。手术操作过程见图1。

1.右手食指甲床缺损，指骨外露；2.皮瓣设计；3.皮瓣切取；4.皮瓣缝合后图1　手术操作图

4讨论

甲床的再生能力较弱，损伤后易导致指甲畸形或无甲，严重影响手指功能[6]。手指甲床缺损的修复，在临床上很难有一种现成的方案可采用[7]。趾甲瓣或部分踇甲瓣游离移植[8-10]已成为修复大面积指甲缺损的主要术式，但部分患者拒绝损伤足趾或承担坏死风险，需另选一种有效且操作相对简单的皮瓣修复。残端修整会缩短指体长度，影响功能；传统推移皮瓣及甲床扩大[11]术式，常用于甲床缺损面积较小的患者；甲床断层移植[12]或自体真皮修复[13-15],不适用于指骨裸露的创面；指动脉逆行岛状皮瓣将损伤手指主干血管。对于拒绝损伤足趾或承担坏死风险的甲床缺损患者，本术式可为患者选择的一种修复方法。

手术优点：①供区皮神经的解剖位置相对恒定，设计及切取皮瓣操作简单，不会损伤主要血管，不影响肢体血供,皮瓣成活率高；②供区一般均可直接缝合，无需植皮，功能相对影响较小，不会导致虎口挛缩；③可用于修复较大面积甲床缺损，较好地保留指体长度；④手术操作简单，不需熟练显微外科技术及特殊器械设备，部队基层医院可开展；⑤为手损伤中甲床缺损及坏死者提供一个新的修复方法。缺点：该术式适用于修复单指损伤，患指无指甲生长，对手指外形和功能有一定影响，若患者对手指外形要求较高，则不能使用。

注意事项：①创面彻底清创，防止感染，残存的指甲及甲根应彻底清除，防止术后出现嵌甲疼痛；②皮瓣设计面积需略大于创面，以免缝合过度紧张，术后肿胀，影响皮瓣血液循环；③术中应解剖仔细，操作轻柔，先探及神经，确保神经在皮瓣内，保证皮瓣血供；④皮瓣蒂部保留部分皮蒂，以缓解皮瓣旋转后压力；⑤术后若皮瓣出现张力性水泡，需早期抽水，可拆除缝线1～2针，防止蒂部扭转；⑥手术前认真查看拇指及第1掌骨背侧区域皮肤，询问患者该皮瓣供区是否有损伤史，有损伤史的慎用。

【参考文献】

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