陈宇东，杜　钰，韩　刚



·论著·

经尿道2 μm激光分割式汽化切除术治疗前列腺增生的学习曲线分析

陈宇东，杜钰，韩刚

[摘要]目的探讨2 μm激光分割式汽化切除术治疗良性前列腺增生的学习曲线。方法回顾性分析2012年3-12月由同一组医师完成的60例手术资料。按手术先后分为A、B和C组，每组20例，比较三组情况和手术效果。结果手术时间:A组>B组>C组;住院天数:C组>B组>A组；术后3个月和12月随访时三组最大尿流率、国际前列腺症状评分和生活质量评分与术前相比均显著改善(P<0.05)。结论经尿道2 μm激光分割式汽化切除术治疗良性前列腺增生安全、有效，其学习曲线约为20~40例。

[关键词]前列腺增生;汽化切割;激光手术

作者单位：071000河北保定，解放军252医院泌尿外科

引用格式：陈宇东，杜钰，韩刚.经尿道2 μm激光分割式汽化切除术治疗前列腺增生的学习曲线分析[J].东南国防医药，2016,18(1):32-34.

2 μm激光汽化切除术是治疗良性前列腺增生(BPH)最新的微创手术方法，具有操作精细、出血少、恢复快等优点[1-2]。但其学习过程尚未见报道。现对本院2012年3-12月开展的经尿道2 μm激光分割式汽化切除术60例临床资料进行回顾性分析，旨在为该技术的推广提供借鉴。

1对象与方法

1.1对象本组60例，年龄57~83(70.00±6.41)岁。均有BPH引起的下尿路症状，其中合并膀胱结石5例。经直肠超声测量前列腺体积(54.03±25.08)cm3；最大尿流率(Qmax)(5.99±1.58)mL/s；国际前列腺症状评分(IPSS)(23.75±2.56)分，生活质量评分(QOL)(4.70±0.91)分。

1.2分组及评价指标患者按手术先后分为A、B和C组，每组20例；比较各组年龄、前列腺体积、手术时间、术后留置尿管时间、住院天数，以及手术前后Qmax、IPSS和QOL差异。

1.3手术方法RevoLix 2 μm激光手术系统(LISA公司)，波长2.013 μm，光纤直径550 μm，功率70 W。24.5 Fr 30°激光切割镜(WOLF公司)。电视监视系统下进行手术操作。

患者采用硬膜外麻醉，截石位。光纤通过激光切割镜的操作通道送至尿道前列腺部。参考杨勇等[3]方法，先于5、7点位置从膀胱颈部至精阜两侧各切1条深沟，深达包膜，分块切割中叶组织；随即在12点处从膀胱颈部至精阜水平再切1条直达包膜的深沟，将两侧腺体分块切割；切割顺序由膀胱颈部开始，从上至下，从内到外，直到剜起前列腺尖部腺体；最后沿包膜汽化修整创面。组织块最大径<1.0 cm，以Ellik冲洗器冲出。合并膀胱结石者以气压弹道碎石机将结石粉碎吸出后再行前列腺切除术。彻底止血后留置20 Fr三腔气囊尿管，等渗盐水持续冲洗。

1.4随访术后3、12个月随访症状、体征、尿常规、泌尿系超声、尿流率检查、IPSS和QOL评分等项目[4-5]。

表1　三组患者一般情况、术前术后及手术效果的比较±s)

项目A组(n=20)B组(n=20)C组(n=20)ANOVAFP一般情况 年龄(岁)69.70±6.5870.50±6.8669.80±6.070.09>0.05 前列腺体积(cm3)51.99±22.2244.99±16.20*65.10±31.25△3.61<0.05学习曲线 手术时间(min)74.50±13.5664.50±22.1260.00±20.26*3.05>0.05 留置尿管时间(d)6.10±0.456.20±0.526.30±0.470.86>0.05住院天数(d)16.70±3.9918.95±4.2019.70±4.50*△2.72>0.05手术效果 术前 Qmax(mL/s)5.64±1.756.18±1.596.17±1.400.77>0.05 IPSS(分)24.05±2.5223.20±2.532.40±2.660.69>0.05 QOL(分)4.90±0.914.80±0.834.40±0.941.74>0.05 术后3个月 Qmax(mL/s)25.22±6.53**19.86±7.15**20.46±8.14**3.23<0.05 IPSS(分)6.95±3.73**7.55±3.43**5.70±3.11**1.51>0.05 QOL(分)1.85±1.09**1.30±1.13**1.70±1.03**1.38>0.05 术后12个月 Qmax(mL/s)25.76±9.62**22.12±8.06**24.46±10.58**0.76>0.05 IPSS(分)6.25±3.57**6.55±3.98**7.80±3.88**0.93>0.05 QOL(分)0.80±1.01**0.90±0.85**1.25±0.79**1.42>0.05 注:与A组比较,*P<0.05;与B组比较,△P<0.05;与术前比较,**P<0.05

2结果

手术均顺利完成。4例行膀胱穿刺造瘘术，手术时间(66.33±19.66)min。膀胱冲洗8~48 h。术后留置尿管(6.20±0.48)d。拔管后有轻度尿路刺激症状者5例，经对症治疗后痊愈。所有患者均未出现排尿困难、永久性尿失禁等并发症。术后病理检查示良性前列腺增生。住院时间(18.45±4.35)d。三组整体比较发现年龄、手术时间、留置尿管时间及住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较(LSD法)显示:手术时间C组短于A组，住院天数C组长于A、B组，前列腺体积B组小于A、C组 (P<0.05)。其他各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后3、12个月随访，Qmax、IPSS和QOL与术前比较均有显著改善(P<0.05)。见表1。

3讨论

3.1BPH手术现状经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗BPH的金标准[6]，但技巧要求高，需大量病例积累，易发生电切综合征，对合并严重基础疾病特别是安装心脏起搏器的患者更需慎重[7]。

3.22 μm激光的特点2 μm激光兼具精确切割和汽化止血功能。前者可将组织切割成碎片，既可获得组织标本，又不需要组织粉碎器[8]。后者在汽化组织的同时凝闭血管，节约止血时间，且组织穿透较浅，无严重的组织水肿、坏死、后发腐肉形成的刺激症状等不良反应[9-10]。此外，2 μm激光在工作时无局部电流产生，对心脏起搏器无不良影响，灌注液使用等渗盐水，即便手术时间较长，亦不会发生电切综合征。

3.3经尿道2 μm激光分割式汽化切除术的学习曲线学习曲线是指熟练掌握某项技术操作的过程。多以术者技术达到相对稳定所需例数来衡量，常用的评价指标为手术时间、术中出血量及住院时间等。本研究中，笔者具备熟练TURP基础，仅经过短期观摩即自行开展该技术。术中无上级医生指导。60例手术均获成功，术后排尿症状明显改善，且无严重并发症发生，进一步证实该技术安全可靠。本文的学习曲线可供有TURP基础的专科医师借鉴参考。对于无TURP经验可否直接学习2 μm激光技术有待进一步商榷。

本研究中，从A组到C组的手术时间呈逐渐降低趋势，虽然A组和B组及B组和C组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，但是C组的手术时间明显短于A组(P<0.05)；而前列腺体积B组小于A、C组；提示技术熟练后手术时间缩短，即使前列腺体积较大，亦不会明显延长手术时间；根据手术时间，至少要20~40例手术方能熟练掌握该技术。与其他报道[11-12]相比，本研究中患者的手术时间、留置尿管时间及住院天数均较长，原因可能与初期技术尚不熟练，处置措施相对保守有关。相信随着例数增加，手术技巧提高，手术时间等参数可不断改善。

本组患者中，大于75岁者占25%，合并有1种以上如高血压、2型糖尿病和冠心病等基础疾病者占54%，其中1例患者安装了双腔心脏起搏器。这些患者行TURP风险较大，而采用2 μm激光手术均顺利完成。即使患者一般情况很差，只要能够耐受硬膜外麻醉，在短时间内快速切除部分增生腺体，形成通畅的排尿通道，亦能明显改善症状，提高生活质量。其中C组住院天数长于A、B组，考虑可能为技术成熟后，选择病例标准放宽，处理的基础疾病较多，术前准备时间较长，延长了住院时间。

术后3、12个月随访，所有患者的排尿症状均有明显好转，复查Qmax、IPSS和QOL较术前显著改善，提示该技术近期疗效稳定，远期疗效的评估有待进一步随访。

手术体会：①匀速缓慢切割腺体可充分发挥2 μm激光止血性能，节约时间；②初期宜选体积较小的前列腺，以形成通畅的排尿通道为目的，不必强求切至包膜；③如腺体较大、出血多、视野不清，则应果断行膀胱穿刺造瘘，低压大流量冲洗，保证视野清晰，既提高安全性，又便于连续操作，加快手术进程；④注意把握组织块大小(最大径<1.0 cm)，体积过大无法经镜鞘冲出，需进一步切碎，但切割游离组织块远较切割固定的组织困难，而组织块体积过小又浪费手术时间。

本研究资料较完整，但病例数较少，随访时间较短，亦未与TURP进行比较，有关该技术的深入评价有待于大规模多中心随机对照临床研究的进一步开展。

【参考文献】

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(本文编辑：黄攸生；英文编辑：王建东)

Learning curve of 2 μm laser dividing vaporesection for treatment of benign prostatic hyperplasia

CHENYu-dong,DUYu,HANGang

.DepartmentofUrology, 252HospitalofPLA,Baoding,Hebei071000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore learning curve in performing 2 μm laser dividing vaporesections for treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH). MethodsA retrospective analysis of 60 cases with BPH for 2 μm laser dividing vaporesections from March 2012 to December 2012 was performed. All cases were divided into A, B, C group equally, and the situation and operation effect were compared. ResultsOperating time decreased continuously from the 1st20 cases to last, while the C group showed longer hospitalization day than the A group and B. Furthermore, all groups in follow-up of 3 months and 12 months showed great improvement in Qmax, international prostate symptom score when compared with pre-operation data. Conclusion2 μm laser dividing vaporesection was a safe and effective micro-invasive operation for BPH. The learning curve is 20-40 cases approximately.

[Key words]benign prostatic hyperplasia; vaporesection; laser surgery

(收稿日期：2015-07-20；修回日期：2015-11-08)

基金项目：解放军252医院院管课题基金资助项目(YY2012-12,2014252YY01)

[中图分类号]R697.32;R454.2

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.009