张　飞，朱湘玉，杨瑞宁



·论著·

液基涂片细胞学检查联合高危型HPV检测在宫颈病变诊断中的价值

张飞1，朱湘玉2，杨瑞宁1

[摘要]目的探讨液基涂片细胞学(TCT)检查联合高危型人乳头瘤病毒(HPV) 检测在宫颈病变诊断中的价值。方法收集500例宫颈脱落细胞标本，采用宫颈细胞学检查、HPV DNA检测或2种方法联合检查后，选择所有的HPV阳性和TCT报告为意义不明确的不典型鳞状细胞(ASC-US)以上者，均通过阴道镜取活检，以组织学诊断为金标准，比较宫颈细胞学检查、HPV DNA检测及以上2种方法联合检查与组织病理学诊断的符合率、灵敏度和特异度。结果313名TCT报告为ASC-US以上者，与组织病理学诊断的符合率为82.4%。268名检测结果为HPV DNA阳性的女性与组织病理学诊断的符合率为77.2%。2种方法联合检查251名女性，与组织病理学诊断的符合率为92.0%。TCT联合HPV DNA检测与单纯HPV DNA检测比较，差异有统计学意义(P<0.01)。TCT联合HPV DNA检测与单纯TCT比较，差异有统计学意义(P<0.01)。HPV DNA检测诊断宫颈癌的灵敏度为83.8%，特异度为75.9%，TCT检测诊断宫颈癌的灵敏度为93.5%，特异度为75.4%， TCT检查联合HPV DNA检测诊断宫颈癌的灵敏度为96.3%，特异度为87.5%。结论TCT联合HPV DNA检测在宫颈病变筛查中比单纯TCT或单纯HPV DNA检测更具有实用价值。

[关键词]宫颈癌；液基细胞学检查；人乳头瘤病毒

作者单位：1. 210002江苏南京，解放军81医院检验科；2. 210008江苏南京，南京鼓楼医院妇产科

引用格式：张飞，朱湘玉，杨瑞宁.液基涂片细胞学检查联合高危型HPV检测在宫颈病变诊断中的价值[J].东南国防医药，2016,18(1):28-31.

宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤之一，其发展过程中有较长的、可逆转的癌前病变期[1]。宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌的癌前病变，预防和降低宫颈癌发生率的关键在于CIN的早期诊断。目前我国采取的方法是“三阶梯”诊断步骤，即细胞学-阴道镜检-组织学检查。巴氏涂片、宫颈细胞学检测、人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)-DNA检测、阴道镜检查是宫颈癌早期筛查的常用方法[2]。巴氏涂片筛查宫颈癌准确性差，膜式液基细胞学制片技术(thinprep cytologic test，TCT)属无创性检查，并改进了细胞检查技术，适用于多种脱落细胞检查(宫颈细胞、浆膜腔细胞、痰液、尿液、乳头溢液等)[3-4]。

HPV是可引起宿主组织疣状病变及乳头状瘤的DNA病毒。当人感染了高危型HPV后，可导致细胞的恶性增生，最终形成肿瘤[5]。女性宫颈癌被认为与高危型HPV感染相关[6]。荧光定量PCR(FQ-PCR)是检测HPV病毒的常用方法，具有快速、简便、灵敏度高、特异性强等优点[7-9]。

本研究将TCT技术和HPV DNA检测2种方法联合应用于诊断宫颈病变的诊断，与单独分别利用TCT技术和HPV DNA检测诊断宫颈病变相比较，观察其与病理诊断的符合率，以期为临床诊断和治疗提供更准确依据。

1对象与方法

1.1研究对象收集自2014年3月-2014年9月，在解放军81医院和南京鼓楼医院就诊及体检的500名妇女宫颈脱落细胞标本，年龄24~65岁。临床症状包括白带异常、接触性出血、阴道流血或无任何自觉症状。分别进行宫颈细胞学检查、HPV DNA检测及以上2种方法联合检查后，对其中HPV阳性(268例)、TCT报告为意义不明确的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)以上者(313例)以及TCT联合HPV DNA检测阳性者(251例)通过阴道镜取活检进行比较，以组织病理学诊断为金标准。

1.2研究方法

1.2.1宫颈细胞学检查将细胞采集器直接放入装有细胞保存液的收集瓶中，自然沉淀将标本中的黏液、血液和炎细胞分离，收集余下的上皮细胞制成直径13 mm的细胞层于载玻片上。在此后的制片过程中，采用了不同于TCT的离心沉淀技术，每次处理48份标本，并且在全自动制片过程中完成细胞染色，做出细胞病理报告。报告方式按照国际癌症协会(NCI)推荐的TBS(2001)分类标准：①无上皮内病变或肿瘤细胞；②意义不明确的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)和腺细胞(atypical glandular cells of undetermined significance, AGUS)；③不除外高度鳞状上皮病变不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance-high grade-cervical lesion, ASC-H)；④低度鳞状上皮内病变(ower-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL)；⑤高度鳞状上皮内病变(high grde squmous intrepithelil lesion, HSIL)；⑥鳞状细胞癌和腺癌(carcinoma, CA)。

1.2.2HPV DNA检测使用窥阴器暴露宫颈，先用棉拭子将宫颈黏膜表面粘液拭去，再用专用的HPV采样刷置于宫颈口，逆时针方向转3圈，并停留10 s。把采样刷放入专用的标本储存瓶里，折断采样刷多余的部分，将采样刷留在标本储存瓶里，以保留足够量标本，盖好盖子，作好标记送检。利用深圳匹基公司HPV DNA检测试剂盒，按试剂盒手册进行操作，步骤如下：①吸取200 μL洗脱下的细胞悬液于微量离心管(EP管)中，离心13 000 rpm，10 min；②将离心后的上清液吸取并弃去，吸取50 μL细胞处理液于EP管中并振荡使沉淀和处理液充分混合，将EP管放于加热器中100 ℃ 10 min；③将加热后EP管立即放入4 ℃冰箱瞬时冷却，然后离心13 000 rpm 10min，吸取所得到的上清液2 μL与所配制的引物、酶以及反应缓冲液23 μL混合，用罗氏Lightcycle PCR扩增仪进行检测。采用实时荧光定量PCR技术对通过宫颈刷取得的脱落宫颈细胞标本进行高危型HPV DNA检测。本研究中HPV DNA检测为定性分析并加入阴性和阳性对照，根据达到规定荧光值各标本所需的PCR循环数来判定为高危型HPV病毒阳性或阴性。

1.2.3阴道镜下病理组织学检查方法对TCT报告为ASC-US以上者和HPV阳性者均进行阴道镜检查，所取组织行石蜡切片检查，并作出组织学报告。报告结果分为：无上皮内病变(NILM)、CINⅠ(宫颈轻度不典型增生)、CINⅡ(宫颈中度不典型增生)、CINⅢ(宫颈重度不典型增生和/或子宫原位癌)及CA(宫颈癌)。

1.3统计学处理采用SPSS 10.0统计软件，组间计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1TCT报告为ASC-US以上的妇女的组织学诊断313名TCT报告为ASC-US以上者的组织学诊断结果阳性者(包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及CA)为258例，TCT与组织病理学诊断的符合率为82.4%(258/313)，见表1。

表1　TCT检查与病理学检查的一致性比较[n(%)]

病理学诊断n细胞学检测ASCLSILHSILCANILM5546(43.8)9(12.3)00CINⅠ186104(56.2)62(84.9)20(28.2)0CINⅡ/CINⅢ5102(2.8)49(69.0)0CA21002(2.8)19(100)总计313150(100)73(100)71(100)19(100)

2.2HPV DNA阳性妇女的组织学诊断共有268名妇女HPV DNA检测结果为阳性。其中无上皮内病变者为阴性61例， CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及浸润性鳞癌为阳性，分别为124、46、17、20例。268例中组织病理学诊断阳性者207例，HPV DNA检测与组织病理学诊断的符合率为77.2%(207/268)，与TCT结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32种方法联合检查结果与组织学诊断的比较对TCT与HPV DNA检测2种方法均为阳性的251例行组织学诊断，其中组织病理学诊断阳性231例，符合率为92.0%(231/251)。其中CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及浸润性鳞癌分别为123、49、20、39例。与单独HPV DNA检测或TCT检测比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.43种方法诊断的灵敏度和特异度比较HPV DNA检测诊断宫颈癌的灵敏度为83.8%，特异度为75.9%； TCT检测诊断宫颈癌的灵敏度为93.5%，特异度为75.4%；TCT检查联合HPV DNA检测诊断宫颈癌的灵敏度为96.3%，特异度为87.5%，联合检测与单独1项指标检测结果相比，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

宫颈癌是从宫颈上皮内瘤样病变至早期浸润癌发展为浸润癌的由量变到质变的连续发展过程，早期宫颈癌的治疗效果好。据临床随访研究，宫颈浸润癌5年生存率为67%，早期癌为90%，原位癌为100%。因此对宫颈癌及癌前病变的高效筛查和正确处理是防治宫颈癌的关键。

细胞学方法是诊断和筛查宫颈病变的第一步[10]，在宫颈癌诊断中的作用很重要。但是，由于传统制片技术具有取材不全面、涂片不均匀、细胞丢失较多，过多的黏液及血液遮盖异常细胞等诸方面的不足，使其存在一定的漏诊和不确定因素[11]。膜式液基细胞学制片技术解决了以上问题，该技术采用固定样式的扫帚式刷子按规定手法进行操作，旋转式刷拭，不留死角，刷头全部进入细胞保存液，不会丢失标本。经混合后制成的涂片均匀一致，使细胞具有代表性，也更有利于提高阅片的诊断准确率，另外此项技术还具有可重复的优点，可以提高宫颈病变的检出率[12]。综上所述，TCT方法取材明显优于普通涂片，且收集到的细胞可存放在细胞保存液中10～15 d，可以重复制片，也可进一步用于HPV DNA检测。TCT检查，能显著地提高CINⅠ级以上病变的检出率，是较准确和具有实用价值的宫颈癌筛查方法，可替代传统巴氏涂片方法，降低漏诊率，提高细胞学检查质量并及时发现宫颈早期病变，对临床诊治、疗效观察、预后判断均有重要的辅助作用。

宫颈正常组织发生癌变要经过由量变到质变的漫长过程，而癌前病变就处于向癌细胞转化的量变过程中。大量实验证明，HPV感染与宫颈癌整个发生发展过程密切相关。HPV感染与CIN均具有暂时性、一过性的特点。有研究发现，无HPV感染患者CIN逆转的发生是HPV持续感染的4倍[13]。因此，HPV检测对于及时预测CIN的转归及临床正确处理CIN，无疑是重要的。此外，在临床应用方面，HPV检测还具有如下优势：①发现高危型HPV阳性而细胞学涂片阴性正常的患者，该人群如果不加干预极有可能发展为CIN。②筛查并浓缩高危人群，便于进行有效监控并早期发现宫颈癌。③HPV检测通过排除可疑的低度病变，从而提高诊断的可信度，降低漏诊率。④术后随诊，通过HPV检测可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪。术后6个月和12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净。若术后HPV检测阳性，提示有残留病灶及有复发的可能[7]。

TCT检查及HPV DNA检测在宫颈病变筛查中仍存在不足之处，如TCT检查会受样本采集者和细胞阅片者主观因素的影响，使所采集的样本缺乏代表性或诊断结果不够标准；HPV DNA检测受样本中脱落细胞的取样量和宫颈病变大小因素的影响等。2种方法联合应用，会减少以上不利影响因素，提高诊断的准确性。此外，虽然HPV检测阳性率高，有利于宫颈癌的早防早治，但是特异性较低，是该技术较突出的缺点，而TCT检查特异性高于HPV检测方法。因此，将两者结合可使宫颈CIN和早期癌的筛查准确性明显提高[14]。本研究显示，单纯TCT检查阳性结果(≥ASC-US)与组织病理学诊断阳性结果(≥CINⅠ)的符合率为82.4%，HPV DNA检测阳性结果与组织病理学诊断的符合率为77.2%，而TCT和HPV DNA联合检查与组织病理学诊断的符合率为92.0%，其诊断灵敏度和特异度也高于单纯TCT检查或HPV DNA检测，这显示TCT联合HPV DNA检查明显优于TCT或HPV DNA单独检查的效果。HPV DNA检测与TCT检查结果比较，差异无统计学意义；TCT联合HPV DNA检测与单独HPV DNA检测及单独TCT检查结果比较，差异有统计学意义。这说明TCT联合HPV DNA检测在宫颈病变筛查中更具有实用价值，对提示宫颈上皮细胞癌变倾向，及时发现和预防、治疗早期宫颈癌有较大意义，同时可以减少不必要的阴道镜检查和宫颈活检，降低漏诊率和误诊率，减轻患者的经济负担，为临床提供更准确和具有实用价值的诊断。

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(本文编辑：齐名；英文编辑：王建东)

The value of diagnosing cervical lesions by Thinprep cytologic test (TCT) combined with high-risk type HPV DNA testing

ZHANGFei1，ZHUXiang-yu2，YANGRui-ning1

.1.DepartmentofLaboratory，81HospitalofPLA，Nanjing,Jiangsu210002，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，NanjingDrumTowerHospital，Nanjing,Jiangsu210008，China

[Abstract]ObjectiveTo study the value of diagnosing cervical lesions using the methods of thinprep cytologic test (TCT) combined with high-risk type HPV DNA testing. Methods500 cases of cervical cytology specimens were detected by DNA HPV test or DNA HPV test or combined with the two methods. All the specimens which were HPV positive or reported by TCT as atypical squamous cells and glandular cells (ASC-US) were selected for biopsy. Compared the accuracy, sensitivity and specificity of TCT, DNA HPV test or combined with the two methods on the basis of histopathological diagnosis. ResultsThe coincidence of 313 patients reported by TCT as ASC-US with histopathological diagnosis was 82.4%. Comparing the histopathologic diagnosis, the coincidence of 268 patients with HPV DNA positive was 77.2%. Comparing the histopathologic diagnosis, the coincidence of 251 patients with the positive result of TCT combined with HPV DNA testing was 92.0%. To compare single HPV DNA testing with TCT combined with HPV DNA testing, the difference had statistical significance (P<0.01); To compare single TCT testing with TCT combined with HPV DNA testing, the difference had statistical significance (P<0.01). The sensitivity and specificity of HPV DNA testing in diagnosing uterine cervix cancer was 83.8% and 75.9% respectively. The sensitivity and specificity of TCT testing in diagnosing uterine cervix cancer was 93.5% and 75.4% respectively. The sensitivity and specificity of TCT combined with HPV DNA testing in diagnosing uterine cervix cancer was 96.3% and 87.5% respectively. ConclusionTCT joint HPV DNA testing in cervical lesions is more useful than single TCT test or single HPV DNA test.

[Key words]uterine cervix cancer; thinprep cytologic test; human papilloma virus

(收稿日期：2015-08-24; 修回日期：2015-10-29)

通讯作者：杨瑞宁，E-mail:jsnjyrn@163.com

[中图分类号]R737.33;R711.7

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.008