祖素云，杨贵荣，马增春，高　敏，赵海滨，王　丹，杨长春



·论著·

前白蛋白对急性心肌梗死的早期预警价值

祖素云1，杨贵荣2，马增春3，高敏2，赵海滨2，王丹2，杨长春2

[摘要]目的探讨前白蛋白对12 h内就诊的缺血性胸痛患者急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的早期预警价值。方法选取以胸痛为主诉的12 h内发病的疑诊急性心肌梗死180例为研究对象，其中确诊AMI 103例。根据发病时间不同，将AMI患者分为0～3 h、4～6 h和7～12 h组，检测其前白蛋白、高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，比较前白蛋白及肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶诊断AMI的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。结果发病0～3 h，前白蛋白诊断AMI的敏感性为23.70%[95%可信区间(CI):17.00%～31.94%]、特异性73.33%(95%CI: 57.79%～84.90%)、阳性预测值0.89、阴性预测值1.04；随发病时间延长，前白蛋白诊断AMI的敏感性增加，发病7～12 h PA诊断敏感性、特异性分别为53.33%(95%CI:44.58%～61.90%)、57.78%(95%CI:42.24%～72.01%)，同期hs-cTnT及CK-MB诊断AMI的敏感性、特异性分别为95.56%(95%CI:90.16%～98.18%)、80%(95%CI:64.95%～89.91%)、78.52%(95%CI:70.45%～84.92%)、73.33%(95%CI:57.79%～84.90%)，与hs-cTnT及CK-MB相比，发病7～12 h前白蛋白诊断AMI的准确性低于hs-cTnT及CK-MB。结论前白蛋白在早期对急性心肌梗死具有一定预警价值，但诊断急性心肌梗死敏感性、特异性较低。

[关键词]急性心肌梗死；前白蛋白；预警；诊断

作者单位：1. 066300河北抚宁,抚宁县人民医院内三科;2.100039北京，武警总医院； 3. 100850北京，军事医学科学院放射医学研究所

引用格式：祖素云，杨贵荣，马增春,等.前白蛋白对急性心肌梗死的早期预警价值[J].东南国防医药，2016,18(1):13-16.

急性心肌梗死(aute myocardial infarction，AMI)是临床常见的危重病之一，其诊断主要依靠临床症状、心电图及化验指标等进行综合判断。临床实践发现，急性心肌梗死患者，尤其是老年人的胸痛症状多不典型，心电图缺乏特异性。其实长期以来AMI主要基于血浆心肌标志物和心肌酶水平的升高来诊断。经典心肌标志物心肌肌钙蛋白(cTnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)需心肌坏死释放入血液循环才可检测到，其升高往往需要数小时，这显然不利于AMI的早期确诊和早期干预。

前白蛋白，又称转甲状腺素蛋白，是一种主要由肝脏合成的能够结合视黄醇结合蛋白和T4的糖蛋白[1]。目前证实，前白蛋白参与脂质代谢、氧化应激、血管炎症、内皮损伤、血小板激活等，可作为炎性因子用于冠脉病变的识别和进行危险分层[2-4]。有研究[5]表明，前白蛋白在急性心肌梗死时降低，可能参与急性心肌梗死的病理过程。前白蛋白是否可作为急性心肌梗死的早期预警指标，国内结论不一致。本文通过检测缺血性胸痛确诊为AMI的103例患者12 h内前白蛋白水平，并与高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)、CK-MB就其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值4个指标进行比较，探讨前白蛋白在急性心肌梗死的预警价值。

1对象与方法

1.1对象选取2013年4月-2014年4月武警总医院急诊科接诊的以缺血性胸痛为主要临床表现的12 h内发病的疑诊急性心肌梗死180例为研究对象，年龄32～92(59.7±13.0)岁，其中男127例，女53例。患者根据病史、临床症状、心电图动态变化、心肌标志物检测、冠脉造影结果等综合诊断。AMI的纳入标准为：①典型的缺血性胸痛发作持续时间>30 min，口服硝酸甘油持续无缓解；②胸痛发生12 h内入院；③血清hs-cTnT和CK-MB升高超过正常上限2倍；④心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高或压低或病理性Q波形成并有动态演变；⑤冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄>50%。其中ST段抬高型心肌梗死103例，非ST段抬高型心肌梗死32例，稳定型心绞痛40例，其他心源性疾病5例。最终选择ST段抬高型心肌梗死(ST-segement elevation myocardial infarction,STEMI)103例为本研究对象。排除严重肝肾功能不全、营养不良、肺部感染、免疫系统疾病、晚期恶性肿瘤、外伤手术史等影响前白蛋白检测的疾病。

按照发病时间不同，将103例STEMI分为0～3 h组(n=33),4～6 h组(n=38)和7～12 h组(n=32)，统计并比较前白蛋白及hs-cTnT、CK-MB在不同时间段诊断AMI的准确性。

1.2方法患者入院即刻经肘静脉采血5 mL，3000 r/min离心10 min分离血清检测前白蛋白(北京利德曼生化股份有限公司)，同时检测hs-cTnT (试剂购自瑞士罗氏公司)和CK-MB(试剂购自美国赛默飞世尔公司)。测定仪器均为日立7600-120全自动生化分析仪。以前白蛋白<0.20 g/L、hs-cTnT、CK-MB超过正常值上限为结果阳性[6]。

2结果

2.1不同时段STEMI患者前白蛋白及心肌标志物水平随发病时间延长， STEMI患者血清前白蛋白水平逐渐降低，7～12 h较0～3 h心肌梗死患者血清前白蛋白水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，hs-cTnT、CK-MB随发病时间延长，其血清水平逐渐增高，0～3 h、4～6 h及7～12 h三组组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1　STEMI患者不同时间点前白蛋白

2.2前白蛋白及心肌标志物诊断急性心肌梗死的效能指标比较以缺血性胸痛为主诉的患者，发病0～3 h前白蛋白诊断AMI的敏感性为23.70%(95%CI：17.00%～31.94%)、特异性73.33%(95%CI：57.79%～84.90%)、阳性预测值0.89、阴性预测值1.04，较同期hs-cTnT诊断敏感性稍高，与CK-MB诊断敏感性相当；4～6 h及7～12 h组患者前白蛋白诊断AMI的敏感性增加，但较同期hs-cTnT及CK-MB诊断敏感性及特异性均较低(表2)。

表2　前白蛋白及心肌标志物诊断AMI效能指标比较(%)

种类时间(h)n前白蛋白hs-cTnTCK-MB0~3h3323.70(17.00~31.94)19.30(13.18~27.13)22.22(15.71~30.35)敏感性(95%CI)4~6h3829.63(22.24~38.19)81.48(73.68~87.44)71.11(62.58~78.42)7~12h3253.33(44.58~61.90)95.56(90.16~98.18)78.52(70.45~84.92)0~3h3373.33(57.79~84.90)95.56(83.64~99.23)93.33(80.69~98.26)特异性(95%CI)4~6h3862.22(46.54~75.84)86.67(72.51~94.46)84.44(69.94~93.01)7~12h3257.78(42.24~72.01)80.00(64.95~89.91)73.33(57.79~84.90)0~3h330.894.333.33阳性预测值4~6h380.786.114.577~12h321.264.782.940~3h331.040.840.83阴性预测值4~6h381.130.210.347~12h320.810.050.29

3讨论

急性心肌梗死是动脉粥样硬化基础上形成的不稳定斑块破裂造成管腔急性或亚急性闭塞的结果[7]。目前认为引起斑块不稳定的始动因素是炎症反应激活[8]，前白蛋白作为机体重要的炎性反应蛋白，其血清水平受到促炎症状态、组织坏死等应激影响[9]。有研究[10]指出，前白蛋白等炎症因子、神经内分泌激素及相关结合蛋白共同参与急性心肌梗死的病理过程，前白蛋白降低程度与病情严重程度有一定相关性[11]。急性心肌梗死是冠状动脉不稳定斑块受到强烈炎症刺激所导致[12]，C-反应蛋白升高预示斑块破裂[13]，然而，作为急性时相反应蛋白的前白蛋白在预测AMI中的价值尚未见报道。

研究通过对103例以缺血性胸痛为主诉的疑诊急性心肌梗死患者进行发病12 h前白蛋白、cTnT及CK-MB水平的测定，统计并比较在3个不同时间点就诊时上述指标的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值4个效能指标的差异，发现STEMI患者发病12 h内血清前白蛋白水平明显降低，发病时间越长其降低越明显，发病7～12 h较0～3 h其血清水平降低了16%，经分析差异有统计学意义(P<0.05)。hs-cTnT、CK-MB作为反映心肌细胞损伤的经典指标，在评价心肌梗死病变程度方面具有独特的预测价值[14]。本研究结果显示，发病3 h时，hs-cTnT、CK-MB检出率较低，分别为19.30%、22.22%；随发病时间延长，hs-cTnT、CK-MB诊断敏感性明显升高，呈动态演变，4～6 h时 hs-cTnT为81.48%、CK-MB 71.11%，发病7～12 h敏感性分别达95.56%、78.52%，提示损伤心肌释放cTnT、CK-MB进入血液循环需要一段时间，而在0～3 h前白蛋白水平已经明显降低，相较于hs-cTnT、CK-MB，前白蛋白在此时间段内诊断AMI的敏感性、特异性更具有优势。同时，本研究也表明，与cTnT、CK-MB相比，发病3 h时前白蛋白对急性心肌梗死诊断敏感性稍高。这些结果提示，前白蛋白在怀疑缺血性胸痛患者具有急性心肌梗死预警和早期诊断的价值。对于胸痛发病3 h内，前白蛋白降低而心肌标志物阴性的患者，高度警惕心肌梗死发生风险，需进一步追踪检测心肌标志物，以明确AMI诊断。在缺血性胸痛患者中动态观察血清前白蛋白水平发现，发病4～12 h前白蛋白诊断急性心肌梗死的敏感性较同期hs-cTnT、CK-MB无明显优势。

综上所述，前白蛋白作为早期敏感的应激标志物，在胸痛患者具有急性心肌梗死预警价值。胸痛早期前白蛋白降低而心肌标志物阴性患者，高度提示冠状动脉粥样斑块不稳定和高AMI风险，需进一步追踪检测心肌标志物。对于前白蛋白正常而心肌标志物阴性的患者，可除外急性心肌梗死。但随着时间延长前白蛋白诊断AMI的敏感性、特异性低于hs-cTnT、CK-MB，可通过与传统心肌标志物的联合检测以提高诊断准确性。

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(本文编辑：张仲书；英文编辑：王建东)

The value of prealbumin in the early diagnosis of acute myocardical infarction

ZUSu-yun1,YANGGui-rong2,MAZeng-chun3

,GAOMin2,ZHAOHai-bin2,WANGDan2,YANGChang-chun2.1.DepartmentofInternalMedicine,FuningCountryPeople’sHospital,Funing,Hebei066300,China; 2.theGeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China; 3.InstituteofRadiationMedicine,AcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing100850,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the accuracy of prealbumin in warning acute myocardial infarction(AMI) in patients with chest pain of presumed ischemic origin in 12 hours admitted to hospital. Methods180 patients with ischemic chest pain who suspected to acute myocardial infarction admitted to emergency department of the general hospital of Chinese people’s armed police forces in 12 hours from April 2013 to April 2014 were enrolled in this study. According to the onset time, 103 patients diagnosed AMI were divided into group 0-3 h, group 4-6 h and group 7-12 h. Serum prealbumin, high sensitive troponin T(hs-cTnT) and creatine kinase myocardial band(CK-MB) at admission were detected. At the same time, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of prealbumin, hs-cTnT and CK-MB for acute myocardial infarction were compared respectively. Results0-3 h at onset, prealbumin testing to identify myocardial infarction in patients with chest pain of presumed ischemic origin had a sensitivity of 23.70% [95% confidence interval(CI) 17.00%-31.94%] and a specificity of 73.33%(95%CI 57.79%-84.90%), a positive predictive value of 0.89 and a negative predictive value of 1.04. With the development of disease, prealbumin dignostic sensitivity increased, while specificity had no change. 7-12 h after admission, prealbumin had a sensitivity of 53.33%(44.58%-61.90%) and a specificity of 57.78%(42.24%-72.01%). The sensitivity and specificity of corresponding hs-cTnT and CK-MB was 95.56%(90.16%-98.18%), 80%(64.95%-89.91%), 78.52%(70.45%-84.92%), 73.33%(57.79%-84.90%) respectively, thus diagnostic accuracy of prealbumin at 7-12 h was lower than that of hs-cTnT and CK-MB. ConclusionPrealbumin is a certain value to AMI diagnosis at early stage, but specificity and sensitivity is lower.

[Key words]acute myocardial infarction; prealbumin; warning; diagnosis

(收稿日期：2015-12-04；修回日期：2015-12-29)

通讯作者：杨长春，E-mail:yangchangchun99@sina.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81274127)

[中图分类号]R542.22

[文献标志码]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.004