莫祖聪++熊滨++黄寨++秦文波++黄鹏++陆政

【摘要】目的 研究小剂量血浆置换（PE）联合血浆灌流（PP）对妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的临床疗效。方法将13例进行常规剂量PE的AFLP患者设为对照组，12例进行小剂量PE联合PP的AFLP患者设为治疗组，对比两组人工肝治疗前后的肝功能指标变化及预后。结果治疗后，两组的总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）水平以及对照组治疗后凝血酶原时间（PT）值均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01），治疗组治疗后PT值较治疗前无明显改变（P>0.05）；治疗后两组上述指标的检测值比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组10人经治疗后治愈出院，治愈率为76.9%，治疗组11人治愈出院，治愈率为91.7%，两组治愈率比较差异无统计学意义（P=0.5930）。结论小剂量PE联合PP不但减少了血浆使用量，而且在改善AFLP患者肝功能、清除代谢产物方面与常规剂量PE效果相似。

【关键词】妊娠期急性脂肪肝；血浆灌流；小剂量；血浆置换

中图分类号：R714.2 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.011

Observation of efficacy of low dose plasma exchange combined with

plasma perfusion for patients with acute fatty liver of pregnancy

MO Zucong，XIONG Bing，HUANG Zhai，QIN Wenbo，HUANG Peng，LU Zheng

（Department of Intensive Care Unit，The Peoples Hospital of Guangxi

Zhuang Autonomous Region，Nanning 530000，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate clinical efficacy of low dose plasma exchange（PE） combined with plasma perfusion（PP） in patients with acute fatty liver of pregnancy（AFLP）.Methods13 cases of AFLP treating with normal dose of PE were selected as control group，and 12 cases treating with low dose of PE combined with PP as treatment group.Then，changes of liver function indexes before and after artificial liver treatment as well as the prognosis were compared between groups.Results After treatment，serum levels of total bilirubin（TBIL），direct bilirubin（DBIL），alanine aminotransferase（ALT），aspartate transaminase（AST） of the two groups as well as value of prothrombin time（PT） of the control group significantly improved，difference was statistically significant（P<0.01）.However，PT value of the treatment group did not significantly improved after treatment（P>0.05）.There was no significant changes in the abovementioned indexes of the two groups after treatment（P>0.05）.10 cases in the control group left hospital after being cured，cure rate was 76.9%.11 cases in the treatment group left hospital after being cured，and cure rate was 91.7%.Difference of the cure rates of the two groups was not statistically significant（P=0.5930）.ConclusionLow dose PE combined with PP not only reduce usage amount of plasma，but also has similar effect with regular dose of PE in improving liver function of AFLP patients and eliminating metabolic product.

【Key words】AFLP；hemoperfusion；low dose；plasma exchange

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是发生于妊娠晚期的严重并发症，临床上以迅速出现的黄疸、凝血功能障碍和肝功能衰竭为主要特征，近年国外报道孕产妇死亡率仍高达7%～18%[1～3]。目前国内多家医院在乙型肝炎导致慢加急性肝功能衰竭病例中进行血浆灌流联合小剂量血浆置换（800～1400 ml）治疗[4～8]，证实此法与常规剂量血浆置换（2800～3500 ml）疗法疗效相似而不良反应发生率降低，且血浆需求量明显减少。由于AFLP以急性肝功能损害为主要临床表现，因此我科尝试将小剂量血浆置换（plasma exchange，PE）联合血浆灌流（plasma perfusion，PP）应用于重症妊娠期急性脂肪肝患者的治疗中，现就其疗效报告如下。endprint

1资料与方法1.1临床资料将我院重症医学科2007年6月～2012年12月收治的13例曾进行血浆置换治疗的AFLP患者设为对照组，其中进行1次治疗者2例，2次治疗者6例，3次治疗者4例，4次治疗者1例； 平均年龄（26.9±5.2）岁，平均孕周（34.8±2.7） 周，发病到就诊平均间隔时间（5.5±2.5）天；肝性脑病发生率为69.2%（9/13）。将2013年1月～2014年12月收治的12例进行小剂量PE联合PP治疗的AFLP患者设为治疗组，其中进行2次治疗者8例，3次治疗者4例；平均年龄（29.4±4.6）岁，平均孕周（35.3±33）周，发病到就诊平均间隔时间（5.2±31）天；肝性脑病发生率为58.3%（7/12）。两组血浆置换次数、平均年龄、平均孕周等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者在入院前均出现明显黄疸症状，均于诊断AFLP后24小时内终止妊娠，其中双胎妊娠1例，余均为单胎妊娠，剖宫产22例，自然分娩3例。

1.2诊断标准所选病例均符合2010年AFLP的诊断标准：妊娠晚期无明显诱因的恶心、呕吐及上腹部不适等消化道症状，起病较急剧；进行性加重的黄疸，在消化道症状出现数天到一周后出现；肝肾功能异常，血清转氨酶或胆红素升高，出现胆酶分离现象；血尿酸、肌酐、尿素氮均升高；血糖降低，血氨升高，或者出现肝性脑病；血常规提示白细胞计数升高，血小板减少，外周血涂片可见幼红细胞、肥大血小板或嗜碱性点彩红细胞；凝血功能障碍：凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少；B超提示肝区弥散性密度增高，强弱不均，有“亮肝”之称[10]。排除标准[9]：①因家属放弃导致治疗中止者；②血浆置换开始时间晚于48小时者。

1.3治疗方法25例患者人工肝治疗开始时间均在产后48小时内，根据患者肝功能水平，间隔24～48小时治疗一次。每次治疗前后均检测肝功能、凝血功能，分析首次治疗前及末次治疗后患者上述指标变化。

1.3.1内科支持治疗两组均接受内科支持治疗，治疗方案包括一般治疗、支链氨基酸、白蛋白、护肝药物、退黄、成分输血、抗感染治疗。

1.3.2设备与材料两组均使用德国费森尤斯 Multifiltrate CRRT机，行股静脉插管建立体外循环通路，PE时均采用费森尤斯plasmaflux p2s血浆分离器，进行PP时使用珠海健帆HA330Ⅱ树脂血液灌流器。

1.3.3人工肝支持治疗对照组进行PE治疗，每次新鲜冰冻血浆用量2400～3000 ml，血流速度为80～120 ml/min，分浆速度为20～30 ml/min，治疗时间1.5～2 h；治疗组先进行PP治疗，血流速度为120～160 ml/min，时间2.5小时，血浆灌流量3000～4500 ml/次。灌流结束后进行小剂量PE术，方法同对照组，每次新鲜冰冻血浆用量1500 ml。

1.3.4检验方法总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）水平采用重氮盐法测定，谷丙转氨酶（ALT）水平采用乳酸脱氢酶法测定，谷草转氨酶（AST）水平采用MDH（苹果酸脱氢酶）法测定。检测仪器为贝克曼库尔特Power Processor实验室自动化流水线。PT值采用凝固法测定，检测仪器为STAGO血凝仪。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内前后的比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用“确切概率法”，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组治疗前后观察指标的变化比较治疗后，两组的TBIL、DBIL、ALT、AST水平以及对照组PT值均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<001），治疗组PT值较治疗前无明显改变（P>005）；两组上述指标的检测值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2不良反应不良反应主要表现为低血压、皮疹，清醒患者诉有畏寒、瘙痒症状，由于部分病例治疗期间处于镇静状态，难以准确统计畏寒、瘙痒等主观感受。

表1两组治疗前后观察指标的变化比较（±s）

组别观察时间nTBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）PT（s）对照组治疗前13224.34±33.47180.86±21.23154.71±142.89181.85±136.8620.62±1.67治疗后1399.74±10.81a96.43±6.87a29.85±23.04a34.69±15.81a17.94±0.53a治疗组治疗前12199.29±27.48163.12±25.84187.64±218.93168.27±204.6119.44±1.54治疗后12113.72±26.79a104.68±14.82a26.17±11.72a31.80±22.46a18.82±1.56注：组内与治疗前比较，aP<0.01。

2.3临床结局对照组13名患者中，有3人治疗无效死亡，10人经治疗后治愈出院，治愈率为769%；治疗组12名患者中，有1人死亡，11人治愈出院，治愈率为91.7%。两组治愈率比较差异无统计学意义（P=0.5930）。

3讨论PE和PP是目前国内外应用最为广泛的人工肝治疗方法，PE所需设备简单，疗效确实，费用相对较低，但每次治疗时理论上需血浆2800～3500 ml[5]，在目前血制品供需矛盾突出的局面下开展难度大，且AFLP患者凝血功能差，在目前首选剖宫产中止妊娠的前提下[11]，术前术中均需补充大量血浆，进一步加重了产后进行PE的血浆供应压力，易影响PE的及时进行；PP治疗清除总胆红素、总胆汁酸等效果好，但由于吸附器和血浆分离器会非特异性吸附或损耗少量凝血因子、清蛋白、纤维蛋白原，对患者凝血功能并不能有效改善。本研究发现，治疗后，两组的TBIL、DBIL、ALT、AST水平以及对照组PT值均较治疗前明显改善，治疗组PT值较治疗前无明显改变；两组上述指标的检测值比较差异无统计学意义，两组治愈率比较差异无统计学意义。提示两种疗法均可显著清除胆红素，改善肝功能，并且疗效相似，但治疗组能减少血浆使用量。对照组PE后凝血功能较治疗前有显著改善，而治疗组治疗前后凝血功能改善不明显，考虑为小剂量PE时凝血物质补充较少，加上操作中损耗引起。总之，本研究表明小剂量PE联合PP与常规剂量PE相比，在改善AFLP肝功能、清除代谢产物、治愈率的疗效相当，而血浆需求量更小。参考文献[1] Rajasri AG，Srestha R，Mitchell J.Acute fatty liver of pregnancy（AFLP）—an overview[J].J Obstet Gynaecol，2007，27（3）：237240.endprint

[2] Fesenmeier MF，Coppage KH，Lambers DS，et al.Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：14161419.

[3] Pereira SP，O'Donohue J，Wendon J，et al.Maternal and perinatal outcome in severe pregnancyrelated liver disease[J].Hepatology，1997，26（5）：12581262.

[4] 吴刚，陈文，邓存良，等.小剂量血浆置换序贯血浆灌流对慢加急性肝衰竭患者疗效观察[J].重庆医学，2014，43（25）：32813283.

[5] 邢汉前，高登莲，赵鸿，等.血浆吸附灌流联合血浆置换治疗肝衰竭和高胆红素血症的临床研究[J].传染病信息，2009，22（5）：284287.

[6] 苏春雄，雷任国，兰玲鲜，等.低置换量血浆置换联合血浆灌流治疗肝衰竭的临床研究[J].广西医科大学学报，2013，30（5）：779780.

[7] 赖丽梅，唐淑杏，杨小勇，等.低剂量血浆置换联合血浆灌流在肝衰竭治疗中的效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（19）：29532954.

[8] 刘艳娟，唐振祥，冼永超，等.血浆置换联合血液灌流治疗慢性重型乙型肝炎的疗效[J].广东医学，2014，35（2）：246250.

[9] Jin F，Cao M，Bai Y，et al.Therapeutic effects of plasma exchange for the treatment of 39 patients with acute fatty liver of pregnancy[J].Discov Med，2012，13（72）：369373.

[10] Joshi D，James A，Quaglia A，et al.Liver disease in pregnancy[J].Lancet，2010，375（9714）：594605.

[11] Wei Q，Zhang L，Liu X.Clinical diagnosis and treatment of acute fatty liver of pregnancy：a literature review and 11 new cases[J].J Obstet Gynaecol Res，2010，36（4）：751756.

（收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-07）

（编辑：梁明佩）

±s）-±s）（χ2=4.5045，P=00338）±s作者简介：endprint