柴守范，张建平

甘肃省中医院急救中心，甘肃 兰州 730050

从络论治一氧化碳中毒迟发性脑病

柴守范，张建平

甘肃省中医院急救中心，甘肃 兰州 730050

从理论上探讨了急性一氧化碳中毒迟发性脑病(DEACMP)与中医络病之间的关系，指出络脉是一氧化碳毒邪传变的主要途径，而DEACMP是毒邪入脏腑阴络后出现的一种病理状态，络脉瘀阻是其主要病机，临床上应用中医治疗DEACMP，“通”络的治疗原则应贯穿其中。

一氧化碳中毒迟发性脑病，急性；络脉；络病

急性一氧化碳中毒迟发性脑病(DEACMP)是指急性一氧化碳中毒(ACMP)患者在意识障碍恢复后，经过约2～60天的“假愈期”，再次出现的神经精神症状［1］。ACMP后约有10%～30%患者发生迟发性脑病［2］。DEACMP具有起病急、恢复慢、病程长、并发症多等特点［3］。近年来中医药在治疗DEACMP方面积累了丰富的经验，并收到较好的临床疗效，而DEACMP与中医络病有密切相关性，其可从络病方向研究论治。

1 络脉是煤毒之邪传变的主要途径

清代名医叶天士提出了“久病入络”和“久痛入络”的论述，强调“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”“经几年宿病，病必在络”［4］，指出络病是外邪侵入络脉而出现的病变，是多种疾病发展至后期的一种病理变化，邪入络脉标志着疾病的深入。络脉细小，广泛分布全身，可将气血津液输布周身，发挥在内渗灌脏腑、在外濡养腠理的生理功能，络脉既是气血输布运行的通道，亦是病邪侵入机体脏腑的通道，外邪侵入络脉则影响络中气血津液的运行及输布，使络失通畅、络脉瘀滞，而形成络病。因此络病广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中。

叶天士《临证指南医案·温热门》云：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”，说明温热之邪通过口鼻入侵人体，首先侵犯肺络，并以络为传变的途径，病情加重继而由肺络深入心包络。一氧化碳是一种无色、无臭、无味的毒气，是含碳物质燃烧不充分时产生的，经呼吸道吸入，因一氧化碳与血红蛋白的亲合力远比氧与血红蛋白的亲合力高，所以其与血红蛋白结合，在血液中形成碳氧血红蛋白，导致血红蛋白失去携氧的能力，从而造成以中枢神经及心血管系统功能损害为主的多脏器损害。一氧化碳属于中医所讲的外感毒邪，从口鼻侵入，先犯肺络，由肺络传变，毒邪初入机体多为正邪相争的功能性病变，病邪的影响侧重于经而不是络，因煤毒之邪始入肺络，故中毒起始可见头痛、头晕、恶心、呕吐，继而发展进入阳明气分，出现高热、惊厥、皮肤及黏膜樱桃红色、呼吸困难等症状，如若中毒甚者，毒邪不顺经传变而由肺络直接传入心包之络，即“逆传心包”，则出现意识模糊、虚脱或昏迷，严重者可致死亡。一氧化碳中毒患者如未能得到及时治疗，毒邪进一步侵入脏腑阴络，因络脉迂曲细小，分支繁多，毒邪深伏络中，不易祛除，正邪黏着，则病程缠绵难治，出现意识障碍，肢体活动障碍，甚至出现再次昏迷等迟发型脑病的症状。故如上所说，络脉是一氧化碳毒邪传变的主要途径，而DEACMP是毒邪入脏腑阴络后出现的一种病理状态。

2 络脉瘀阻是一氧化碳中毒致迟发型脑病的主要病机

急性一氧化碳中毒在我国医学典籍中早有描述，宋朝宋慈的《洗冤集录》中就有“中煤炭毒”的记载：“中煤炭毒土坑露火气二臭秽，人受熏蒸，不觉自死，尸软而伤，与夜卧梦魇不能自觉者相似”。以后历代均有记述，对其病机认识主要是煤毒之气阻滞气机，气血运行不畅。我国医学典籍对一氧化碳中毒后迟发性脑病论述较少，属中医“中风”“痫证”“痴呆”范畴。一氧化碳中毒患者经治疗意识转清，症状好转后，再次出现意识障碍如痴呆，定向力、计算力、记忆力减退，言语不清，肢体活动障碍，甚至再次出现昏迷、二便失禁等症状，其主要病机是毒邪未被完全清除，毒邪留恋，日久则入络，气血运行受阻，血行不畅，而毒邪内阻，脾胃受损，脾失健运，水湿内停，聚而生痰，痰湿内生，毒邪与痰湿、瘀血交结，瘀阻脑络，蒙蔽清窍，故出现痴呆等意识障碍，严重者毒邪深入心包络再次出现昏迷；而痰湿、瘀血阻滞络脉，气血津液不能通达，肢体失于濡养，从而出现肢体活动障碍等迟发性脑病的临床表现。毒邪留而不去，久则传入脏腑阴络，阻滞阴络，而络体迂曲细小的生理特点决定了其病根深伏，病情缠绵难愈。

现代医学认为DEACMP的病理学改变主要是缺血、缺氧导致的脑白质脱髓鞘病变和脑血管功能障碍，是缺血、缺氧等多种因素作用的结果［5］。研究表明，大脑在缺氧严重时，脑血管痉挛，继而扩张，血管内皮细胞通透性增加，渗出增多，血流减慢，形成微血栓，导致脑水肿及坏死，神经细胞脱髓鞘改变［5］。有学者认为DEACMP与病变部位的血液供应有关，因大脑白质相较灰质毛细血管数量少，血液灌流量相对较少，缺氧易造成大脑白质的损伤。急性一氧化碳中毒时，因缺氧、酸中毒等因素，血管内皮变性、坏死，内膜粗糙引起血小板聚集，形成微血栓，引起白质弥散性缺血、缺氧，发生脱髓鞘改变，继之，脑部的小动脉管壁内皮细胞因缺氧而变性，形成闭塞性动脉内膜炎，导致血栓形成或出血。这种继发性的血管病变所需的时间，大体与“假愈期”一致［6］。现代医学关于DEACMP的病理认识与邪入络脉的病理变化较为相似，由此可见，DEACMP的临床表现类型中，意识障碍的临床表现均与高级中枢神经系统障碍有关，主要是中医学脑之气络病变而引起的临床表现，血管功能异常主要是中医学络脉瘀阻的临床表现。

3 “通”络法应当贯穿于一氧化碳中毒迟发型脑病的治疗过程中

高压氧疗法被认为是治疗急性一氧化碳中毒行之有效的治疗方法，可将神经系统的迟发损害降到最小［7］。有报道称未经高压氧治疗的患者出现一氧化碳中毒迟发性脑病的发病率为20%～40%，经高压氧治疗后其发病率可降至10%～20%［8］。早期高压氧治疗迟发型脑病一定要有充足的疗程否则发生迟发型脑病的可能性增大［9］。对于应用高压氧疗法治疗DEACMP，张建宏等［10］的研究表明疗程越长，对迟发性脑病的疗效越好。

“络以通为用”，针对络脉瘀阻的中医病机，中医治疗当以“通”络法为原则贯穿整个DEACMP的治疗过程中。叶天士提出“络以辛为泄”的观点，如《临证指南医案》所载：“用苦辛和芳香，以通络脉”“瘕聚每因脉络不通……治宜辛香通络宣畅气血。”并提出“大凡络虚，通补最宜”，认为络脉病变有虚实两端，从而指出了辛味通络和络虚通补的治疗大法。络脉又具有“易滞易瘀”“易入难出”的病机特点，临床常用通窍活血汤加减，常用赤芍、川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物。对于实证者常佐以辛香通络之品，药物有降香、麝香、薤白、乳香、冰片等，既能引其他药物入络，又能透达络中之邪外出。虫类通络药物行善走窜，剔邪搜络，对于病程缠绵难愈者则独善其能，常用水蛭、全蝎、蜈蚣、地龙等药物以活血化瘀，搜风通络。对于肢体功能障碍者，还可应用藤类通络法，因藤类药物缠绕蔓延，纵横交错，形如络脉，对于邪气入络者可通络散结，正如《本草便读》所言：“凡藤类之属，皆可通经入络”，常用雷公藤、络石藤、忍冬藤、青风藤、鸡血藤等药物。DEACMP后期，病程日久，损气耗血，正气亏虚，络脉空虚，络虚又加重络瘀，虚实夹杂，病久不愈，“至虚之地，便是留邪之地”故病程后期常以补气通络为治疗大法，以补药之体做通药之用，再适当配合活血通络之药，常用黄芪、人参大补元气，使正气充足，则邪无居处。阴血暗耗，络道失荣者，可用麦冬滋阴生津，当归养血活血，滋荣脉络。此外络失荣养，日久不复者，叶天士常用血肉有情之品滋填络道，常用鹿角胶、紫河车、猪羊脊髓、牛胫骨髓等，以髓填髓，滋填络道。

综上所述，络脉是一氧化碳毒邪传变的主要途径，而DEACMP是毒邪入脏腑阴络后出现的一种病理状态，络脉瘀阻是其主要病机，因此在临床上应用中医治疗DEACMP，亦可遵从“通”络的治疗原则。

［1］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：973.

［2］ 关里，赵金垣.急性一氧化碳中毒迟发性脑病发病进展［J］.中华内科杂志，2007，46(6)：521-522．

［3］ 赵向智，赵学鼎，成自强.急性CO中毒迟发脑病67例报告［J］.中华神经精神科杂志，1984，17(1)：36-37．

［4］ 叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006：152-384.

［5］ 周树荣.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病102例体会［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2002，9(3)：144-145．

［6］ 薛连擘，高春锦，庞宅森，等.高压氧对一氧化碳中毒大鼠姐管内皮及其功能损伤的修复作用［J］.中国临床康复，2004，8(6)：1147-1149.

［7］ Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning，a critical review［J］.Neurol Res，2007，29(2)：146.

［8］ 高春锦，杨捷云.实用高压氧医学［M］.北京：学苑出版社，1997：169-184.

［9］ Prockop LD，Chichkova RI.Carbon monoxide intoxicationan，an updated review［J］.J Neurol Sci，2007，262(1-2)：122-127.

［10］张建宏，刘金平，常永霞，等.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9(6)：150-151．

Investigation of the Treatment of Delayed Encephalopathy of Carbon Monoxide Poisoning According to the Collateral Disease Theory

CHAI Shoufan,ZHANG Jianping
First Aid Center of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

The relationship between delayed encephalopathy of acute carbon monoxide poisoning (DEACMP) and TCM collateral disease was discussed theoretically. It was pointed out that the collaterals was the main way to transfer the toxin of carbon monoxide, and DEACMP was a kind of pathological state after toxin invading the Zang Fu Yin collaterals. Collateral stagnation was the main pathogenesis of the disease. Clinically, DEACMP was treated with TCM method, and the principle of "vein relaxing" was permeated through the whole process.

delayed encephalopathy of carbon monoxide poisoning, acute; branches of channels; collateral disease

R749.6

A

1004-6852(2016)12-0034-03

2016-07-25

柴守范(1982—)，男，博士学位，副主任医师。研究方向：中医急诊。