王 宁 邹世清 刘小丽

医疗联合体的实践与思考

王 宁 邹世清 刘小丽

目的 分析总结武汉大学中南医院在构建帮扶托管式紧密型医疗联合体探索中的经验与教训。方法 回顾性分析武汉大学中南医院从2012年起在探索中取得的成绩及其在管理和运作过程中遇到的问题。结果 在我国新一轮医药卫生体制改革的推动下，武汉大学中南医院走上构建帮扶托管式紧密型医疗联合体的探索之路，扩大了医院影响力及品牌辐射力；但其在管理和运作过程中还存在诸多问题，如双向转诊不够通畅、医保报销困难、医疗机构之间信息化平台不够完善等问题。结论 医疗联合体工作是医疗改革工作重点,要积极分析运行现状，针对性提出战略规划及改进措施。

医疗联合体； 双向转诊； 医保； 信息化建设

【Author′s address】 Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China

2015 年2 月，卫生部等部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出了要“建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制”，通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，建立分工协作实现分级医疗、双向转诊，带动基层医疗卫生机构发展，使公立医院改革与健全基层医疗卫生体系紧密配合、相互促进，缓解群众“看病难、看病贵”问题。在我国新一轮医药卫生体制改革的推动下，我院走上构建帮扶托管式紧密型医疗联合体的探索之路，扩大了我院影响力及品牌辐射力。那么如何才能够优势互补，共同发展呢？“医疗联合体”的概念孕育而生[1]，并被医界人士称为“医院承担社会责任的破冰之举”。自2012年起，我院就积极响应十二五规划的要求，结合自身实际情况及当地医疗格局，努力探索构建医疗综合体效率最高的运作模式，截止2015年9月签署了32家医疗联合体。

1 中南医院建立医疗联合体的指导方针与思路

医疗联合体主要是指两个或两个以上不同的医疗卫生机构，通过纵向或者横向的资源整合所形成的利益共同体与责任共同体[2]。国外一些发达国家的医疗联合体构建比我国起步要早，美国早在20 世纪60年代就以兼并、收购或联合的方式，构建了若干医疗联合体，英国、新加坡等国家也相继掀起了医疗联合体构建的浪潮[3]。

而在我国，尽管自2007 年以来，全国许多地方也已经开始探索和尝试分工协作的有效模式，如南京鼓楼医院集团、北京世纪坛医院等以技术为纽带建立的松散型医疗联合体; 大庆油田总医院集团、马鞍山市市立医疗集团建立了以产权为纽带的紧密型医疗联合体; 上海瑞金医院集团则建立了兼有紧密型与松散型特点的混合型医疗联合体[1]。

中南医院社会医疗发展部自2011年起对基层医院进行的调研结果中分析得出：中南医院应走在医改事业的前端，坚持“保基本、强基层、建机制”的医改根本原则，投身于构建多合作模式的“医疗联合体”探索中，以管理为纽带，人、财、物、资源、服务等方面为切入点推进医疗资源整合，坚持统筹兼顾、优势互补、促进优质医疗资源下沉，参与有序的市场竞争，从而提高医疗质量、降低医疗成本，改善医疗卫生体系的运行效率，切实为群众提供优质、安全、有序、方便、价廉的基本医疗服务。院领导也一再强调要求真心实意帮扶，对基层医护人员的培养，兼顾经济效益和社会效益，提出了绝不以“跑马圈地”为目的联合体计划，争取将基层医院转诊率下降5%～10%百分点，成为公益事业的一根标杆，最终树立中南医院的品牌形象。

2 中南医院现行的医疗联合体的管理与运作模式

2013年1月正式启动医疗联合体计划。采取的具体形式、方法如下：

2.1 “请上来”

协作医院派送科主任、护士长、专业技术骨干到中南医院免费轮训、进修。社会医疗发展部负责对进修人员安排住宿、联系科室负责人并由专人带交相关专业负责人，对学习情况进行追踪调查。据统计2013年安排265人次轮训、63人次进修，2014年安排311人次轮训、进修54人次，2015年8月底安排进修人员89人次，并结合教学办公室《武汉大学中南医院/武汉大学第二临床学院进修生教学管理办法》制定《社会医疗发展部关于联合体医院管理干部专业人员培训学习的管理规定》《武汉大学中南医院联合体人员学习考核表》《联合体进修、轮训学习流程》，严格管理学习人员的学习质量。

2.2 “送下去”

我院签署技术协作协议有医院管理技术合作型：派驻具有一定专长的中级以上职称副主任医师任副院长、科主任参与其行政、科研、教学等各个方面管理以提升其整体水平。技术协作型及专业合作型：根据协作医院专业需求计划甄选专家定期到医疗协作医院坐诊、教学查房、手术示教、讲课系列支持。托管模式：保存原医疗机构的性质、功能、资产权属不变，按照权责明晰、平等互利、共同发展的原则签署托管协议，成立管理委员会行使管理与决策权力，派驻院长、技术骨干及周末专家坐诊、会诊等形式，为其引入先进的管理与技术，提高诊疗水平与服务质量。

对于下派专家逐步建立健全考核制度，实行分级考核，制定统一的考核标准，对下派专家服务能力、派驻工作落实情况予以考核，其考核结果与其工资绩效、晋升资格挂钩。社会医疗发展部参照《医务人员医德考评标准》制定《武汉大学中南医院医疗联合体工作下派专家工作管理考核表》《武汉大学中南医院下派专家工作量登记表》，对其工作情况进行评定，并出台《武汉大学中南医院医疗联合体工作下派人员管理制度》《武汉大学中南医院对口支援工作管理制度》等各项制度，其最终的共同目的是将“医疗联合体”计划落在实处。

对于疑难、危、急、重症患者遵循“患者自愿、病情需要、分级诊治、对口转诊、资源共享、连续性服务”原则，基层医院向我院转诊的患者通过“绿色通道”享受优质诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，对于转回基层医院的病人提供连续性健康管理和医疗服务。

3 中南医院区域医疗联合体战略实施成效

中南医院医疗联合体工作取得初步成效，提高了支撑医院的专业技术水平及管理水平，在中南医院大力支持下，各联合体医院在全省县级重点专科评审中硕果累累，不胜枚数，孝感市第一人民医院顺利晋级“三级医院”……。在赤壁市蒲纺医院的消化内科，在中南专家教授的帮助下，成立了内镜治疗中心，购置了最先进的胃镜、肠镜各一台。下派专家手把手地教授蒲纺医院医护人员，在蒲纺医院逐渐开展了胃肠镜高频电凝息肉切除术、粘膜下切除术+钛夹封闭术、治疗晚期食道癌食道狭窄的食道支架置入术、治疗胃切除术后肠蠕动乏力的空肠置管术等等。一组数字说明了蒲纺医院发生翻天覆地的变化。该院消化内科，原来一年胃肠镜只能做200～300人次，这个数字在2014年翻了十倍以上，达到2 673人次。放射科，原来一天使用胶片10张，现在每天100多张。医院收入，2013年为3 200万元，2014年达到5 100万元，增长速度之快是蒲纺医院建院40多年来从未有过。

4 医疗联合体在运行过程中存在一些亟需解决的问题及设想

目前，医联体的运行模式和管理还处于相对松散型状态。在其具体运行中面临许多现实问题，如联合体内各医疗机构间以及各医院间医务人员的利益羁绊，各层级、各单位之间的信息传递和沟通交流仍不完全畅通，医师多点执业的政策尚有待进一步完善等[4-5]。

4.1 双向转诊

目前的双向转诊机制只是节省了国家的医保资金支出，并未从根本上减轻患者负担，从而剥弱了联合体医改的创新意义，改变了医疗联合体的创建初衷[5]。各地医疗联合体双向转诊工作中碰到的最大问题是“向上转畅通， 向下转堵塞”。下级医院的患者能通过绿色通道迅速至我院就诊，但由我院“下转病人”却阻力重重[6]。问题产生的原因有很多，如患者就医观念存在误区、转诊手续繁琐、下级医院医疗条件的限制等，但是最根本的原因在于，联合体内各医疗机构间以及各医院间医务人员的利益羁绊，缺乏将患者下转到基层医院的激励机制[7]。

长期以来，由于我国实行不同层级财权与事权统一分级管理体制，行政区划分割造成了体制性环境限制[6,8]，决定了医联体内部下层医院与核心医院是两个相互独立的利益体，二者存在着利益上的竞争关系。而政府对公立医院开展分工协作的补偿和激励相当不足，使得全国一些医院和医生担心患者流失会导致经济效益的下降，而缺乏下转患者的动力，为了应付上级部门的政策要求仅仅在形式上开展分工协作，这便导致了“下转”几乎无法实现[9]。

在日本，政府推行教学医院负责制，保持医疗联合体内各成员单位与卫生行政部门的隶属关系不变，但卫生行政部门对“体内”各个医疗机构不再有经营管理权，而是完全下放给医疗联合体，让核心教学医院担当起办医角色，对人、财、物等各类卫生资源实行一体化管理，实现医疗资源配置最优化[9-12]。

借鉴新加坡医改经验，用利益诱导、鼓励下级医院首诊；例如，为鼓励患者到联合体内的下级医院进行首诊，在医疗费用方面对于那些经下级首诊转入大医院的患者给予10%～20%的优惠，而对于直接到大医院首诊的患者则额外加价，由此从经济利益上诱导人们首先进入社区医院就诊[11-13]。

日本、新加坡等发达国家的经验是否同样适合我国的医疗环境，还有待进一步调研[12]。

4.2 医师多点执业及专家下沉

建立医疗联合体内多点执医制度，是让医生在现行体制下流动起来的最佳途径[8]。目前，我院通过“送下去”派遣大批经验丰富的专家对联合体内的基层医院进行管理及技术支援，取得了令人欣喜的成果。但由于医师下沉政策并无统一的制度规定，相应的激励机制并不完善，直接导致专家下沉积极性不高。因此就需要建立统一的激励机制，使医务人员的收入不再和原所在医院的经济效益直接挂钩，将晋升机会与基层医疗服务时间和质量挂钩。让有技术专长的医生、专家到基层固定坐诊、手术或技术指导，满足患者对医疗技术的需求，缩小患者就诊半径，降低患者医疗成本。

4.3 医疗联合体内医保政策

国际经验及理论分析均证明，为确保综合性医院与基层医疗卫生机构有效开展分工协作，必须发挥基层守门人的作用，运用配套性医保政策引导患者在两级医疗机构之间进行有序流动[9]。现行省、市医保、新农合的相关规定以及医联体内部各医院之间的医保政策不同，导致了患者在医联体实现转诊后报销手续及比例等相关问题。另外，医保政策规定不同医疗机构转诊住院的起付线补偿机制，患者每次转院就又要缴纳一次医保起付线，恢复期的患者转回基层医院时表面上是节省患者的医疗费用，但是多缴纳的起付线又冲抵了这种节省。今后能否在转诊过程中将所有患者起付线问题有更好的解决方案？

4.4 完善信息平台

医联体内部各级医疗机构之间都有各自的信息系统且相互独立，部分基层医院信息系统建设较为落后，各机构之间很难实现患者信息互通，而且上下级医院的业务流程没有统一的规范可循。这导致联合体内部的分割，进而对整个医疗卫生体系的质量、成本和结果产生不良影响[10]。消除不必要、不安全的医疗行为所带来的资源浪费是提升医疗服务质量、减少病人医疗费用及实现整个医疗系统可持续发展的关键[11-13]。因此接下来，我们的目标是建立一个基于全民电子病历的区域协同医疗卫生信息平台，逐渐统一居民健康信息数据库，从而整合医联体内各医疗机构的业务流程，实现跨系统的医疗信息及基本病历资料的信息共享。

4.5 其他进一步措施

根据功能定位和群众需求，在“协作医院”创建临床重点专科，要着力发展急救、康复、重症医学、妇产科、儿科、超声影像等急需专业以及对外转诊率较高的专科临床布局进行统筹规划设置，结合实际建立特色专业，制定重点专科发展，有计划地开展重点专科的建设，加大对薄弱专业的支持。其中具有国家级临床重点专科建设项目和省市重点专科要在“协作医院”建设相应的重点专科。

医疗联合体各医疗机构应成立管理委员会，由专人负责日常工作制定工作流程，积极协调沟通，收集日常工作数据。应定期组织医疗联合体医院召开会议。讨论解决运行过程中出现的问题.

综合上所述，医疗联合体工作是医疗改革工作重点，涉及工作任务重，实施难度大；要在深化卫生体制改革创新管理服务模式中进行积极探索，分析运行现状，针对性地提出战略规划及改进措施。

[1] 李 玲,徐 扬,陈秋霖.整合医疗:中国医改的战略选择[J].中国卫生政策研究,2012,5(9):10-16.

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Reflection on Practice of Medical Association

WANGNing,ZOUShiqing,LIUXiaoli

Objective To analyze and summarize the experience of supporting-hosted and compacted medical association in Zhongnan Hospital of Wuhan University. Methods We retrospectively analyzed the achievements in the exploration and problems in the management and operation of our hospital since 2012. Results Under the impetus of the new round of medical and health system reforms, our hospital was on the road of exploring an supporting-hosted and compacted medical association. Its influence and brand influences were amplified. However, there were still many problems in the management and operation, such as obstruction of two-way referral, difficulties in medicare reimbursement, imperfection of the information platform among medical institutions and so on. Conclusion The Medical Association is the focus of health care reforms. We are supposed to analyze current running situations and put forward targeted strategic planning and improvements.)

Medical Association; Two-way Referral; Medical Insurance; Information Construction

武汉大学中南医院院内管理类研究项目(编号：2011A06)

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.026

王 宁 邹世清 刘小丽 ： 武汉大学中南医院 湖北武汉 430071