柯宗兴

全身麻醉术后寒战的研究进展

柯宗兴

介绍了麻醉后寒战的定义，从麻醉、外界环境、致热源、患者自身因素、疼痛等几个方面分析了与麻醉后寒战相关的因素，简述麻醉后寒战对机体术后伤口恢复、心理感受以及心肺功能尤其是危重患者的心肺功能所造成的不良影响，从药物治疗和物理治疗两方面阐述目前麻醉后寒战的主要治疗手段，分析了中枢兴奋药、阿片类药物、α2-肾上腺素受体激动剂、曲马多以及其他药物治疗麻醉后寒战的原理，并回顾近年来国内外对这些药物的应用情况，同时也指出了预防麻醉后寒战的相关措施，提出应在充分做好麻醉后寒战的预防措施的基础上，结合物理治疗和合理的药物治疗，能最大限度预防和控制全身麻醉术后寒战的发生。

全身麻醉; 寒战

随着新的强效、短效静脉麻醉药的开发、呼吸机的改机以及全麻技术的日趋成熟，全身麻醉在手术麻醉中所占比重日渐增加，尽管如此，我们仍然不能完全避免麻醉并发症的发生，麻醉后寒战就是全身麻醉后常见并发症之一。

1 麻醉后寒战定义

麻醉后寒战是指麻醉后患者苏醒期间出现不随意的肌肉收缩。以往多被称为“硫喷妥样强直”、“氟烷样强直”、“特发性全麻后颤抖”，其发生率可达5%～65%[1]。一般先表现为外周血管收缩和中心体温下降。

2 麻醉后寒战的相关因素

2.1 麻醉因素

①挥发性麻醉药物恢复过程中的特异性反应；②机械通气可使气管内散热增加，引起额外的热量丢失；③某些药物可使血管扩张，导致皮肤散热增加，皮肤表面热量大量散失后引发寒战；④肌松药作用于全身骨骼肌，干扰神经肌肉兴奋传递，使骨骼肌产热大幅度减少；⑤与麻醉方式的选择有关。罗哌卡因进行单侧蛛网膜下腔阻滞较罗哌卡因连续硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中麻醉效果较好,患者寒战和恶心情况显著改善[2]。舒芬太尼在老年患者术后采取皮下自控镇痛和静脉自控镇痛效果相似,但皮下自控镇痛操作更加简单，恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒、尿潴留发生率更低[3]。

2.2 其他因素

①外界环境温度：机体发生寒战时体温变化与外界环境温度变化的关系目前虽然还未完全清楚，但通过临床研究发现当外界温度<10 ℃时，寒战发生的几率明显增加，其机制可能是外界较低温环境直接刺激皮肤温度感受器，从而诱发寒战发生。②致热原因素：术中输液，尤其是术中输血，有时可引起致热原反应，使体温调节中枢调定点失衡，表现为突发寒战、高热，体温可达38～41 ℃，同时可伴头疼、恶心以及脉速等症状。③患者自身因素：Tewari等[4]研究表明，麻醉后年轻病人发生寒战的概率比老年病人高，这可能与年轻病人机体对低温的保护更加完善有关。Crossley等[5]则通过研究观察2 595例麻醉后进入麻醉恢复室的病人，结果发现男性患者寒战发生率比女性患者更高，青壮年患者高于小儿和老年患者，而寒战发生概率与患者的身高、体质量并没有明显关系。④疼痛：一项关于膝关节手术后是否向膝关节内注入利多卡因的对比研究中，给患者关节腔内注入利多卡因，麻醉后寒战的发生率明显低于对照组，证明疼痛也是术后寒战的诱因之一[6]。⑤此外，对于一些时间较长、创伤较大的手术，术后寒战几率更高，可能与机体受损后释放更多的细胞因子有关，如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等，这些细胞因子可引起体温调定点失衡，进而引发寒战[7]。

3 麻醉后寒战对机体的影响

虽然机体发生麻醉后寒战的持续时间不长，且不会导致患者死亡，但寒战对于清醒患者来说，无论是心理还是生理，都可造成不同程度的不良影响。寒战发作时肌束颤动可使患者产生不适感与痛苦，加重患者术后内心的焦虑；同时肌肉收缩牵拉手术切口，可引起术后疼痛。此外，麻醉后寒战还会增加心脏的负担，引起机体耗氧量增加，导致组织由于缺氧而乳酸蓄积，使患者焦躁不安。此外，对于危重病人，麻醉后寒战更容易导致心肺功能衰竭。

4 麻醉后寒战的治疗

4.1 药物治疗

4.1.1 中枢兴奋药

其代表药物是多沙普仑，其机制可能是多沙普仑可通过颈动脉化学感受器，直接兴奋延髓血管运动中枢，加快大脑苏醒速度，降低寒战发生的阈值。张璐瑶等[8]将90例患者随机分为右美托咪定组、多沙普伦组和对照组各30例，结果显示右美托咪定组与多沙普伦组寒战发生率均低于对照组。Pourshaikhian等将90例全身麻醉下行胸腔或腹腔手术的患者随机分成地塞米松组(0.1 mg/kg)、多沙普仑组(0.75 mg/kg)和对照组(3 mL生理盐水)各30例，研究结果显示地塞米松组及多沙普仑组均能有效预防麻醉后寒战的发生。除此之外，多沙普仑还有兴奋呼吸中枢的作用，能促进术后呼吸的恢复。周强[9]研究发现多沙普仑和右美托咪定在预防全身麻醉下食管癌根治术后的寒战反应中具有良好效果，但两者在预防效果上的差别需进一步研究。

4.1.2 阿片类药物

经典代表药物为哌替啶，其机理主要是兴奋中枢神经系统的μ及κ受体激动剂，从而抑制寒战的发作。此外，布托啡诺是一种阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体，对δ受体激动活性低，并且对μ受体具有激动和拮抗的双重作用。布托啡诺硬膜外预处理能安全有效地预防和减轻剖宫产术中寒战与牵拉反应[10]，曹亚等[11]的研究也证实了这点，他们将60例病人随机分成布托啡诺组(0.02 mg/kg)、哌替啶组(0.5 mg/kg)和曲马多组(1 mg/kg)，结果显示布托啡诺组和曲马多组寒战治疗有效率高于哌替啶组。孙青山在剖宫产术麻醉中应用小剂量舒芬太尼(舒芬太尼5 μg)可降低寒战和牵拉痛的发生率，并且安全可靠[12]，徐茜等[13]的研究也证实了这一点。

4.1.3 α2-肾上腺素受体激动剂

其经典代表药物为可乐定，可乐定能刺激脑干α2-肾上腺受体，使交感神经从中枢神经系统的传出减少，使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低，同时通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战的阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而达到抑制寒战的目的。近几年来，通过不断的临床研究表明右美托咪定也能有效预防麻醉后寒战的发生。右美托咪定是一种相对选择性 α2-肾上腺素受体激动剂，能结合神经元突触前后肾上腺α2A受体，抑制去甲肾上腺激素水平升高，具有中枢性镇静、镇痛及降低交感神经活动的作用[14]。Bajwa等[15]将80例全身麻醉下腹腔镜手术的患者分成右美托咪定组(1 μg/kg)和对照组(生理盐水2 mL)各40例，记录术后寒战发生情况，结果显示对照组患者麻醉后寒战发生几率远远大于右美托咪定组，证实右美托咪定能有效预防腹腔镜手术全身麻醉后的寒战反应。且右美托咪定不仅能有效防治椎管内麻醉后的寒战，同时在一定程度上能优化麻醉效果[16]。Yong-Shin Kim等将132例腹腔镜下行全子宫切除术的患者按右美托咪定的剂量分成对照组(生理盐水组)、0.50 μg/kg组、0.75 μg/kg组以及1.00 μg/kg组，借此研究右美托咪定预防术后寒战的最佳剂量，结果显示0.75 μg/kg组和1.00 μg/kg组能更有效地预防麻醉后寒战发生，并且能减少术后患者对镇痛的要求。

4.1.4 曲马多

曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药，虽然它也能和阿片受体结合，然而其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/600 0，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25，它具有成瘾性低、耐受性低的特点，同时治疗剂量的曲马多不会引起呼吸抑制，也不影响循环系统。曲马多能有效缓解麻醉后寒战，不仅与其能激动阿片受体有关，曲马多还能抑制脊髓去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的重摄取，促进5-HT的释放，使脊髓水平的突触小体NE和5-HT浓度增高，从而阻断寒战发作，但同时可引发患者恶心、呕吐等不良反应。在一项随机双盲实验中，Singh等通过连续观察120例全身麻醉下行择期腹部手术的患者发现，相比哌替啶，曲马多能更快更有效地终止术后的寒战反应，且没有明显的恶心或呕吐发生。

4.1.5 地塞米松

地塞米松属于强效的肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗休克的作用，能减弱机体应激反射，稳定内部生理环境。在一项术前给予小剂量地塞米松对促进术后48 h腹腔镜妇科手术病人恢复的观察实验中，利用QoR-40评分系统，发现术前小剂量应用塞米松能够有效减少术后恶心、疲乏、寒战的发生率[17]。

4.1.6 其他

此外，Norouzi 等[18]将120 例患者随机分为生理盐水组、0.125 mg/kg、0.250 mg/kg 和0.500 mg/kg氯胺酮组，对不同剂量的氯胺酮治疗寒战的效果进行了分析，发现不同剂量氯胺酮组麻醉后寒战发生率明显低于生理盐水组，其中0.250 mg/kg氯胺酮组在副反应和疗效方面均优于其它两组。也有学者研究发现，静脉注射硫酸镁能降低腰麻下行TURP术患者术后寒战的发生率，可能与硫酸镁可拮抗钙离子，从而升高寒战触发的阈值有关，使患者在较低的温度下不发生寒战。

4.2 物理治疗

4.2.1 皮肤表面加温

葛亚力等[19]将72例腰硬联合麻下剖宫产手术出现寒战的产妇随机分为加温组、曲马多组和对照组，发现充气式患者加温系统可以有效地缓解剖宫产产妇术后寒战的发生，且恶心、呕吐的发生率低。而复合保温措施能有效维持剖宫产产妇围术期体温恒定，预防术中低体温和寒战的发生(均为3.4%)[20]。

4.2.2 辐射热治疗

使用红外取暖器，提高环境温度。

5 麻醉后寒战的预防

术前应该做好访视工作，充分了解患者病情及体质情况，做好心理疏导；注意围术期的保温，包括提高手术室内温度，应用保温毯；手术区域彻底消毒后应尽快铺单，防止裸露皮肤长时间暴露引起体温下降；对术中输入及腹腔胸腔冲洗液应进行加温；也有报道称术前预防性应用镇静药物可减少麻醉后寒战的发生。

综上所述，麻醉后寒战发生的机制目前尚未完全清楚，与多种因素息息相关，包括麻醉、外界环境、致热源、患者自身因素、疼痛等诸多因素。近些年众多临床研究表明有多种药物能有效减少麻醉后寒战的发生，但同时各种药物相关的不良反应也对患者的心理生理造成一定的影响；而单纯的物理治疗，无论是起效时间还是疗效上，都存在一定不足。具体到每位患者，应该重视术前访视的内容，不仅要正确评估患者术前身体情况，还应结合患者的病情以及拟定的手术方案，制定合理的麻醉方案。麻醉过程中要注意室温的控制，尤其是在消毒铺巾过程的室温控制，在不影响手术无菌区域的前提下，做好患者其他身体部位的保暖工作，必要时可应用保温毯、红外取暖器等。术中须根据患者手术进程控制输液速度，同时控制输液及胸腔腹腔冲洗液的温度。在此基础上，合理应用药物治疗，可最大限度预防和控制全身麻醉术后寒战的发生，但同时也须及时处理药物引起的不良反应。

[1] KIM Y S, KIM Y I, SEO K H, et al. Optimal Dose of Prophylactic Dexmedetomidine for Preventing Postoperative Shivering[J]. Int J Med Sci,2012,10(10):1327-1332.

[2] 朱小勇.罗哌卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术中的安全性与有效性评价[J].中国医药导报,2015,12(10):110-113.

[3] 蔡爱球,李 锐,邓 伟.舒芬太尼在老年患者术后皮下镇痛的临床观察[J].中国现代医生,2016,54(11):116-118.

[4] TEWARI A,DHAWAN I,MAHENDRA V,et al.A comparativestudy evaluating the prophylactic efficacy of oral cloni-dine and tramadol for perioperative shivering in geriatricpatients undergoing transurethral resection of prostate[J].J Anesthesia Clin Pharmacol,2014,30(3):340-344.

[5] COWAN SM,BENNELL KL,CROSSLEY KM,et al. Physical ther-apy alters recruitment of the vasti in patellofemoral painsyndrome[J]. Med Sci Sports Exerc,2002,34(12):1879-1885.

[6] HORN E P, SCHROEDER F, WILHELM S, et al.Postoperative painfacilitates onthermoregulatory tremor[J]. Anesthesiology,1999,91:979-984.

[7] FRANK S M, KLUGER M J, KUNKEL S L.Elevated thermostaticsetpoint in postoperative atients[J].Anesthesiology, 2000,93:1426-1431.

[8] 张璐瑶,杨现会,张加强,等.右美托咪定与多沙普伦预防全身麻醉下食管癌根治术后寒战反应效果[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(3):305-307.

[9] 周 强.多沙普仑与右美托咪定预防全身麻醉下食管癌根治术后寒战反应的效果分析[J].中国当代医药,2015,22(29):123-125.

[10]罗 芳,黄建平,尹新武.布托啡诺硬膜外预处理对剖宫产术中寒战与牵拉反应的影响[J].中国当代医药,2015,22(36):44-46.

[11]曹 亚,鲁卫华,柳兆芳,等.布托啡诺、哌替啶与曲马多治疗围麻醉期病人寒战的效果[J].中国临床药理学与治疗学,2012,17(11):1276-1280.

[12]孙青山.小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中预防寒战和牵拉痛的临床观察[J].中国现代医生,2014,52(25):131-133.

[13]徐 茜,李有长,胡 佳.小剂量舒芬太尼在剖宫产术腰硬联合麻醉中预防寒颤及牵拉痛的临床观察[J].中国医药导报,2016,13(4):85-88.

[14]郝 静,马正良.α2-受体激动剂在围术期中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(3):266-269.

[15]BAJWA S J, GUPTA S, KAUR J, et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine: A randomized prospective study[J]. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology,2012,28(1):86-91.

[16]罗爽爽,严爵基,陈 灿.右美托咪定防治椎管内麻醉后寒战的研究进展[J].中国当代医药,2016,23(2):21-23.

[17]孙连勇,付 滨.术前小剂量地塞米松对腔镜妇科手术病人恢复的临床疗效观察[J].当代医学,2012(34):141-142.

[18]NOROUZI M,DOROODIAN MR,SALAJEGHEH S. Optimum doseof ketamine for prevention of postanesthetic shivering; arandomized double-blind placebo-controlled clinical trial[J]. Acta Anaesthesiol Belg,2011,62(1):33-36.

[19]葛亚力,朱雯霏,王永浩,等.充气式加温系统对腰硬联合麻醉剖宫产术后寒战的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(2):882-883.

[20]邓玉红.复合保温措施对剖宫产产妇围术期低体温和寒战发生的影响[J].中国当代医药,2014,21(34):137-139.

R614.206

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.018

柯宗兴 ： 汕头市第二人民医院 广东汕头 515011