黄海燕，莫绮君

东莞市中医院，广东 东莞 523000

参附注射液对创伤性休克患者血管外肺水的影响

黄海燕，莫绮君

东莞市中医院，广东 东莞 523000

目的：观察参附注射液对创伤性休克患者血管外肺水（EVLW）的影响，以探讨其对创伤后毛细血管渗漏综合征（CLS）的防治作用。方法：将创伤性休克患者30例，随机分为2组，对照组16例采用西医常规治疗，治疗组14例在对照组治疗的基础上，于休克早期至损伤控制性手术后予参附注射液进行干预，共5天。观察2组患者血管外肺水指数（EVLWI）变化；CLS发病率、病死率；ICU入住时间。结果：术后第2天，2组EVLWI有升高趋势，且对照组EVLWI较术后第1天显著升高（P＜0.05）。术后第3、4、5天，治疗组EVLWI呈下降趋势，与本组术后第1天及对照组同时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组至术后第5天，EVLWI较术后第1天显著下降（P＜0.05）。治疗组死亡率、入住ICU时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组诊断为CLS病例数则相当，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：参附注射液可降低创伤性休克患者血管外肺水，减轻肺毛细血管渗漏程度，降低创伤后CLS患者的病死率，缩短ICU的入住时间。

创伤性休克；血管渗漏综合征；血管外肺水指数；参附注射液

严重创伤患者在渡过初期的创伤反应、休克，经历手术治疗、液体复苏后，常并发毛细血管渗漏综合征(CLS)。CLS因其病期界限模糊，补液复苏治疗存在矛盾，死亡率高，而引起临床重视。肺部渗出在CLS患者中最容易发生，并最早出现临床症状。近年来血管外肺水指数作为客观评价肺毛细血管渗漏的指标被广泛应用与临床[1～4]。本研究以参附注射液对创伤患者休克进行临床干预，观察患者血管外肺水指数(ELWI)的变化，探讨参附注射液对创伤性休克患者CLS的防治作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例均为2013年5月—2015年7月在本院诊治的创伤性休克患者，共30例。其中男21例，女9例；脾破裂3例，肝破裂5例，肾裂伤2例，肠道破裂肠系膜血管损伤2例，骨盆骨折5例，多发伤13例。所有患者随机分为2组。治疗组14例，男9例，女5例；年龄(38.21±10.16)岁；创伤严重程度评分(ISS)(22.71±5.53)分；急性生理与慢性健康评分(APECHE)Ⅱ(21.56±2.48)分。对照组16例，男12例，女4例；年龄(40.27±11.60)岁；ISS评分(23.69±5.11)分；APECHEⅡ评分(20.33±3.15)分。2组患者性别、年龄、ISS评分及APECHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 创伤性休克诊断参照《外科学》[5]拟定：①年龄＞18岁；②有明确急性创伤史；③明确的组织器官损伤并活动性出血；④符合休克临床表现：心动过速、呼吸频数、低血压(收缩压＜90 mmHg)外周低灌注(肤温低，皮肤苍白，或肢端发绀花斑)、少尿、意识模糊。CLS临床诊断标准[6]：①临床表现：快速出现的水肿、体重增加、少尿或无尿、呼吸困难、血压及中心静脉压降低；补充小分子晶体液或白蛋白后水肿更加严重；利尿效果差。②实验室检查：动脉血气分析提示低氧血症；血清总蛋白＜60 g/L、白蛋白＜25 g/L；肌酐、尿素氮进行性升高；③影像学依据：胸片提示肺野渗出，或B超显示胸腹腔积液影像学表现，或CT提示弥漫脑水肿表现。

1.3 排除标准 ①孕妇或哺乳期妇女；②既往有慢性疾病合并器官功能障碍患者；③免疫抑制或缺陷；④休克复苏失败或损伤控制性手术失败；⑤因经济原因不能进行积极救治者。

2 治疗方法

2.1 对照组 ①给予积极休克复苏、尽早损伤控制性手术、ICU监护治疗；②行脉搏指示的连续心排血量PiCCO监测(中心静脉导管：美国Arrow公司；动脉热稀释导管：PULSIOCATH PV2014L16，德国Pulsion MedicalSystem公司；PiCCO plus容量监护仪：荷兰PHILIPS公司)。

2.2 治疗组 在对照组的基础上加用参附注射液(四川雅安三九药业有限公司)治疗。患者入急诊后，立即给予参附注射液20 mL，以5%GS 20 mL稀释后静脉推注1次；在随后的术前液体复苏治疗时，予参附注射液100 mL，以5%GS 250～500mL稀释后静脉滴注。损伤控制性手术后给予参附注射液静脉滴注，每天1次，连续使用5天。期间，休克未纠正时，给予参附注射液100 mL，以5%GS 250 mL稀释后静脉滴注；休克纠正后，给予参附注射液50 mL，以5%GS 250 mL稀释后静脉滴注。如患者血糖水平过高，参附注射液可以0.9%NS稀释。

3 观察项目与统计学方法

3.1 观察项目 ①术后根据PiCCO监测的相关参数进行液体管理，将胸腔内血容量指数ITBI控制在正常范围内(850～1000 mL/m2)，连续5天记录血管外肺水指数EVLWI变化。②观察统计组患者临床CLS发病率、病死率及ICU入住时间。

3.2 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。

4 治疗结果

4.1 2组治疗后一般情况比较 见表1。治疗后治疗组死亡率、入住ICU时间均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组诊断为CLS病例数则相当，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2组治疗后一般情况比较

4.2 2组血管外肺水指数EVLWI变化比较 见表2。术后休克纠正过程中，EVLWI随ITBI上升而上升。ITBI控制在正常范围内后，EVLWI仍继续升高，高于正常值。术后第2天，2组EVLWI有升高趋势，且对照组EVLWI较术后第1天升高(P＜0.05)。术后第3、4、5天，治疗组EVLWI呈下降趋势，与本组术后第1天比较及对照组同时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组至术后第5天，EVLWI较术后第1天下降(P＜0.05)。

表2 2组血管外肺水指数EVLWI变化比较()

表2 2组血管外肺水指数EVLWI变化比较()

与同组术后第1天比较，①P＜0.05；与对照组同时间段比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组n 1 4 1 6第1天9 . 8 1 ± 4 . 8 1 0 . 1 6 ± 1 . 9 0第2天1 0 . 5 2 ± 1 . 5 1 1 . 6 ± 1 . 7①第3天8 . 9 5 ± 2 . 1 6①②1 2 . 4 5 ± 2 . 4 7第4天8 . 3 3 ± 2 . 9①②1 1 . 1 8 ± 4 . 1 2第5天7 . 5 6 ± 3 . 3①②9 . 4 6 ± 2 . 2 2①

5 讨论

严重创伤的休克期属中医学“脱证”之气随血脱范畴。CLS发生在休克积极治疗之后，表现为身肿、少尿、喘促等，属中医学“水肿”“痰饮”范畴。液体复苏补充了机体的阴血津液，但阳气外脱后难以速生，因阳气亏虚，津液不得温化，至水湿内停：阳虚水泛，于肌肤发为水肿；水饮上犯于肺发为喘促；膀胱失于温煦气化，小便不出，甚者可发为关格。《金匮·痰饮咳嗽病》认为“病痰饮者，当以温药和之”。《景岳全书·肿胀》提出：“温补即所以化气，气化而痊愈，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而果愈者哉。”

参附注射液由红参、黑附子经科学加工提炼而成为“回阳救逆第一品药”。红参有效成分为人参皂苷，具有抑制心肌肥厚、抑制血管内皮细胞凋亡、扩张冠状动脉及周围血管，减轻心脏前后负荷等作用[7]；附子所含有乌头碱等多种生物成分，能改善心肌供血，增强心肌收缩力，改善血液循环[8]。被临床广泛使用于各型休克的早期治疗。现代研究证实，参附注射液具有提高机体对缺氧的耐受性，清除氧自由基，减轻脂质过氧化反应，对缺血/再灌注损伤组织具有良好的保护作用[9～11]；可降低多发伤合并休克患者TNF-α、IL-1、IL-6水平，降低MODS的发生率及病死率，改善预后[12]。

基于现代药理研究，笔者临床应用参附注射液对创伤休克进行床干预；同时，通过PiCCO监测血流动力学变化，对循环容量进行有效控制，排除静水压对血管外肺水的影响，以利用更准确地评估肺毛细血管渗漏情况。观察结果显示：①经有效手术治疗，积极液体复苏，患者的EVLWI随ITBI升高而上升。ITBI稳定在正常范围内后，所记录的5天数据显示，所有患者在第1天均发生肺毛细血管渗漏。在其后的2～5天，对照组EVLWI均明显高于治疗组，提示对照组肺毛细血管渗漏程度较治疗组严重。治疗组患者第1、2天升高的EVLWI相比较差异无统计学意义；第3天开始明显下降，第5天与第1天比较明显降低；对照组患者自第1天开始EVLWI升高，第3天达到高峰，第5天开始下降，提示治疗者渗漏较对照组更快得到了改善。②2组患者临床CLS发病率无明显差异，但治疗组CLS患者的病死率明显低于对照组。③治疗组创伤性休克患者入住ICU时间明显短于对照组。

本研究样本例数较小，虽然没有显示参附注射液可降低创伤性休克患者CLS的发病率，但结果显示，参附注射液可降低创伤性休克患者血管外肺水，减轻肺毛细血管渗漏程度，降低创伤性休克后CLS患者的病死率，缩短ICU的入住时间。

[1]Katzenelson R，Perel.A，Berkenstadt H，et al.Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water[J].Crit Care Med，2004，32(7)：1550-1554.

[2]徐波，刘励军，Sauder P.感染性休克患者血管外肺水动态变化与预后的关系[J].中华急诊医学杂志，2009，18(3)：293-297.

[3]杨万杰，任朝来，张如梅.创伤后毛细血管渗漏综合征的血流动力学变化规律及意义[J].中国危重病急救医学，2009，12(1)：55-57.

[4]孟蕾.PiCCO系统临床应用进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(1)：3-5.

[5]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[6]景炳文.毛细血管渗漏综合征[M].上海：上海世界图书出版公司，2010.

[7]赵文莉，张立交，李宁.人参皂苷的药理及毒性作用研究进展[J].国外医学：卫生学分册，2008，35(3)：165-167.

[8]马宗超，唐智宏，张海.谈附子的药理及临床应用[J].时珍国医国药，2004，15(11)：790-792.

[9]王振富.参附注射液对心肌缺血/再灌注损伤血流动力学和心肌酶的影响[J].中国应用生理学杂志，2011，27 (2)：155-157.

[10]李毅，王颖，李珏，等.参附注射液对缺血再灌注损伤肾脏组织的保护作用[J].四川大学学报：医学版，2011， 42(1)：41-43.

[11]蒲江涛，廖斌，刘伦旭，等.参附注射液对兔肺缺血再灌注细胞凋亡的保护作用及其机制探讨[J].细胞与分子免疫学杂志，2010，26(8)：816-817.

[12]雷李美，黄增峰.参附注射液对多发伤合并休克的治疗作用[J].中国中西医结合急救杂志，2012，19(4)：206-208.

（责任编辑：冯天保）

Effects of Shenfu Injection on Extravascular Lung Water in Patients with Traumatic Shock

HUANG Haiyan，Mo Qijun

Objective：To evaluate the effect of Shenfu injection on extravascular lung water(EVLW)in patients with traumatic shock and explore its preventive and therapeutic effect on post-traumatic capillary leak syndrome(CLS).Methods：Thirty patients with traumatic shock were randomly divided into two groups with the controlgroup being 16 cases and the treatment group being 14 cases.Patients in the control group accepted the conventional western therapy.Based on the therapy in the control group，patients in the treatment group were injected with Shenfu injection from early shock stage to the treatment after damage control operation，which lasted 5 days.The changes of extravascular lung water index(EVLWI)，the incidence and mortality of CLS，duration of stay in ICU of the two groups were observed.Results：The EVLWI level of both groups elevated on the 2nd day after operation.The EVLWIlevelin the controlgroup on the 2nd day after operation was significantly higher than that on the 1st day(P＜0.05).While the EVLWI level in the treatment group descended from the 3rd day to the 5th day after operation.There was a significant difference between EVLWIlevelin the treatment group on the 3rd day to the 5th day and on the 1st day after operation (P＜0.05)，and between the two groups on the same day(P＜0.05).And also exist a significant difference between EVLWI level in the control group on the 5th day and on the 1st day after operation(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups at the incidence of CLS(P＞0.05).Conclusion：Shenfu injection can reduce the extravascular lung water in the patients with traumatic shock，the degree of pulmonary capillary leakage and the mortality of patients with CLS and shorten the duration of patients with traumatic shock staying in ICU.

Traumatic shock；Capillary leak syndrome；Extravascular lung water index；Shenfu injection

R605.971

A

0256-7415（2016）02-0091-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.036

2015-10-18

东莞市科技计划科研项目（201310515000076）

黄海燕（1973-），女，副主任医师，主要从事急诊、ICU临床工作。