王睿　陈鑫　徐明

冠状动脉CT成像在心外科医师中的教学应用探讨

王睿陈鑫徐明

目前，冠状动脉CT成像（CCTA）已成为冠心病的诊断、排查以及治疗后最为重要的无创影像检查手段。为了适应冠脉外科的发展，迫切需要心外科专科医师接受系统的冠状动脉CT成像培训学习。在该类教学中以理论教学为基础，重视心外科临床医生冠状动脉CT相关知识技能的培训，配以大量的读片实战演练，以及和冠状动脉造影相结合，更需要与临床实际紧密结合。为了让年轻的心外科专科医师尽快地熟练掌握CCTA，做了一系列的教学尝试和总结。

冠状动脉CT；教学；心外科

2004年底全球首次推出64排CT，并迅速应用于临床心脏和冠状动脉成像，目前在诊断和排查冠心病方面已经成为临床最为重要的无创影像检查手段之一。美国心脏病协会（AHA）和心脏病学院（ACC）联合其他有关心脏影像技术协会多次发表心血管CT、MRI的应用能力和从业人员的培训建议。2010年，AHA和ACC分别在其学会期刊Circulation和JACC上公布了完全相同的冠状动脉CTA的专家共识，可见其重要作用[1]。我国冠状动脉CT成像（CCTA）在临床上的应用并不晚于西方发达国家，但总体水平偏低，尤其是分布极为不均衡，使用也不规范。在当今“无影像，不干预”的时代背景下，CCTA的临床适应证也不断得到扩充[2]。由于心外科临床医师更为注重外科手术的学习培养，对于CCTA的相关知识较为匮乏，因此迫切需要对心外科专科医师进行CCTA相关知识教学、培训与考核。

1　心外科专科医生CCTA教学要求

1.1CCTA对心外科医师的要求

随着CCTA在冠脉外科的广泛应用，需要心外科医师掌握如下：（1）正常冠状动脉解剖；（2）冠心病的病理生理学；（3）心脏CT对比剂最佳注射方案、安全性、禁忌证、不良反应处理和碘过敏反应的治疗；（4）心脏CT检查中使用的其他药物（如β受体阻滞剂、硝酸甘油）的适应证和禁忌证及其处理；（5）心脏和CCTA扫描参数、重建参数和后处理技术；（6）CCTA结果分析以及其对冠脉搭桥术后桥血管的解读和治疗策略的选择[3]。

1.2CCTA教学存在的问题

以往大学研究生课程几乎不涉及CCTA，亦无供心外科医师使用的相关教材，相关的多媒体资料也不完善，具体教学模式和授课节点尚没有形成体系，这些都给教师讲课和学生学习带来一定的难度[4-5]。心外科医师目前也更多地依赖冠脉造影，而忽略了CCTA的优势。

2　培训方法

2.1多媒体教学高效完成放射影像理论知识学习

心外科医师需要了解基本的影像工作站相关原理。对于初学者，多媒体教学可以有效地解决这个棘手的问题。多媒体教学集文字、图像、动画、声音于一体，让学生丢开课本，直接在大屏幕上学习。学习是在一个形象、生动、直观、立体的过程中进行。另外，多媒体可以变换不同的角度来观察病变冠脉，让学生身临其境、感同身受[6-7]。因此，我们的教学活动显得格外的生动、灵活、形象，提高了学生的学习兴趣，充分调动了学习热情。

多媒体教学充分发挥了化繁为简、化难为易的功能，它可以把大量的信息简易化，把复杂的知识简单化，可以动态、多层次、多角度地展现教学内容，增强教学感染力。冠脉管腔狭窄率是CCTA学习难点之一，对此，多媒体可以先展示出管腔在最大密度投影（MIP）、多层面重组（MPR）、曲面重组（CPR）等影像学表现，再结合横断面，最终确定患者的狭窄率和狭窄性质[2]。这样学生在课堂上能够直观认识到不同管腔狭窄评估方式的优缺点，达到了事半功倍的效果。

2.2跨科联合教学法

CCTA读片是学习培训最为重要的环节之一，是学生学习巩固理论知识并将其与实践相结合的重要途径。我们采用了心外科年轻医师和放射影像医师共同读片教学方法，两个小组互相提问，分析讨论，取长补短。而指导老师只是提出问题，并负责答疑。这种“学导式”以学生为中心，教师为主导，有利于培养学生自学能力，使学生变被动为主动，大大调动学生学习的积极性[2，8]。

2.3CCTA报告紧密结合临床实践

CCTA报告实际上只是看图说话，而每个患者都是不同的个体，我们需要将每一份报告“个体化”。要让年轻医师明白一个正确的诊治必须是建立在临床、解剖、病理、生理和影像学多维结合的基础上，尤其对于患者临床病史、体征及重要的检查结果的采集。另外，学会“动态”看报告。比如患者在冠状动脉搭桥术前术后的CCTA对比，术后桥血管的寻找和判断就必须和手术中的情况相结合，术后还需要鉴别金属伪影等。只有这样，年轻的心外科医师才能开阔视野，真正做到个体化和标准化的完美结合。

2.4借助冠脉CT和计算机技术了解冠脉斑块类型和斑块进展特点

由于CCTA狭窄评估仍然是半定量和肉眼评估相结合，因此其准确性欠佳，尤其对于钙化病变的评估存在诸多不足。培训过程中，要着重强调横断面和多角度长轴评估相结合的方法，通过调整窗宽、窗位，分析钙化斑块在管腔中的分布特征，测量血管断层的面积狭窄率，以最大限度减小误差[2]。

3　总结与展望

随着多层螺旋CT技术的不断改进，CCTA已广泛应用于冠心病的预测、诊断、介入治疗以及治疗后的随访。对于CCTA检查适应证、应用价值和局限性等方面的认识，放射科医师与心外科医师有必要加强沟通和经验交流。让心外科医师更多了解CCTA的价值，制定更合理的治疗方案，并从事一定的科学研究。相信将来CCTA会有更大的发展前景。

[1]中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组. 心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识[J]. 中华放射学杂志，2011，45（1）：9-17.

[2]杨俊杰，杜洛山，陈韵岱. 冠状动脉CT成像在心内科专科医师培训中的教学初探[J]. 当代医学，2014，20（18）：163-164.

[3]张艳艳，冯博，李佩玲，等. 双源CT冠状动脉成像评价冠状动脉狭窄[J]. 中国医学影像技术，2011，27（8）：1587-1590.

[4]Pavitt CW，Harron K，Lindsay AC，et al. Technical feasibility and validation of a coronary artery calcium scoring system using CT coronary angiography images[J]. Eur Radiol.，2016，26（5）：1493-1502.

[5]韩嘉宁，徐米清，叶子冠. 网络式案例教学法在心血管内科教学中的应用[J]. 卫生职业教育，2012，30（21）：44-45.

[6]Schindler A，Vliegenthart R，Schoepf UJ，et al. Iterative image reconstruction techniques for CT coronary artery calcium quantification: comparison with traditional filtered back projection in vitro and in vivo[J]. Radiology，2014 ，270（2）：387-393.

[7]刘国宏. 多媒体教学在《医学影像学》教学中的优势[J]. 现代交际（下半月），2011（9）：154.

[8]Maurer MH，Zimmermann E，Hamm B，et al. CT coronary angiography versus conventional invasive coronary angiography-the view of the referring physician[J]. Rofo，2014，186（12）：1102-1110.

The Teaching Application of Coronary Computed Tomography Angiography in Cardiac Surgery Specialist

WANG Rui CHEN Xin XU Ming Thoracic and Cardiovascular Department, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University / Nanjing First Hospital / Nanjing Cardiovascular Hospital, Nanjing Jiangsu 210006, China

At present, coronary computed tomography angiography (CCTA) now has been the most important invasive procedure for the coronary artery disease in the field of diagnosis, examination and treatment. In order to adapt to the development of coronary artery surgery, an urgent need for cardiac surgery specialist to accept CCTA training and study. On the basis of the theoretical teaching in the class teaching, attaches great importance to the training of related CCTA knowledge and skills for cardiac surgeon, with a lot of reading practice, and combined with coronary angiography, need more closely integrated with clinical practical. In order to let the young cardiac surgery specialist master CCTA as soon as possible, we attempted a series of teaching experiments and summary.

Coronary computed tomography, Teaching, Cardiac surgery

R544；G726

A

1674-9308（2016）30-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.30.002

南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院/南京市心血管病医院心胸血管外科，江苏 南京 210006

陈鑫，E-mail：stevecx1@163.com