于红红 刘之蕙 韩全意

（1山东胸科医院医保办 济南 250013；2北京儿童医院医保办 北京 100045；3中国医院协会医保专业委员会 北京 100853）

沟通能力是医院医保从业人员必备的素质

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（1山东胸科医院医保办 济南 250013；2北京儿童医院医保办 北京 100045；3中国医院协会医保专业委员会 北京 100853）

沟通是一种综合能力。善于沟通的管理者必须具备较高的政治思想素质，较多甚至丰富的历史文化知识、专业技术知识、科学管理知识和经验等。医院医保工作者要把沟通作为一门学问来研究，在掌握沟通的技能技巧的同时，更要具有很强的医改全局意识、全民健康理念、坚持问题和目标“双导向”原则等。

医院医保从业人员；沟通能力；政治思想素质

在医疗保险管理服务中，医院医保管理服务机构与政府的医保经办机构加强有效沟通，不仅是个工作方法问题，而且直接关系参保人员合法权益的维护、医疗事业的发展和医保制度的公平可持续。

1 沟通是一种综合能力

在日常工作中，不少人并未把沟通作为办成事、办好事的一种能力来看待，也没有把沟通作为一种能力来培养和建设，而是仅仅作为处理日常事务性工作的一种方法。

实际上，沟通是一种综合能力。善于沟通的管理者必须具备较高的政治思想素质，较多甚至丰富的文化知识、专业技术知识、科学管理知识和经验等。其中，政治思想素质包括全局观念、群众观念、对管理工作的高度责任感和事业心。

就定点医院医保工作者而言，总结多年来的实践经验，要成为一名善于沟通者，至少应具备“六有六不”：（1）有对医疗、医保、医药“三医联动”、共同发展的大局意识，而不是仅仅站在医院利益的角度思考问题；（2）有对医保难以割舍的情怀，做到研究医保专心致志，服务医保赤心不改，建设医保责无旁贷，从事医保其乐无穷，而不是仅仅把医保视为一项工作或一个岗位；（3）有将广大参保人员视为亲人，并为他们解难分忧的真诚服务意识，而不是仅仅将他们视为医患关系中的一方；（4）有为公平正义而敢于担当、善于作为的意识，而不是“事不关己，高高挂起”，多一事不如少一事；（5）有以医疗、医保和医药为重点的理论知识、专业知识、政策法规知识，以及对医改进程的把握和趋势的分析，用知识、数据、案例去沟通，而不是讲空道理；（6）有调研报告、公文写作、语言表达能力，能够清晰地反映问题，提出建议，而不是模棱两可，模糊不清。

“六有六不”是医疗系统的医保同行多年实践的初步总结。在创新发展成为时代理念的今天，医疗系统的医保工作者应该有所作为，通过医保管理创新，不断探索和丰富沟通能力建设理论，为全系统提升沟通能力提供切实有效的理论先导。

2 案例彰显的沟通成效

案例1：目录外项目纳入报销范围，参保患者负担减轻

山东省胸科医院担负着全省结核病防治和重大呼吸系统传染病防控以及公共卫生应急救治工作。2015年，全省新农合与城镇居民医保整合后，前来就诊住院的居民医保结核病患者明显增多。这部分人大都经济条件较差、家庭负担较重，而且都是病情比较复杂、诊断比较困难、在基层结防机构或者医疗卫生机构不能够明确确诊、需要进行鉴别诊断的患者。

但是，在对这部分患者诊断过程中出现了困难。一是许多患者对医生开具的结核病检查化验项目产生抵触。因为这些检查化验项目都不在医保报销范围之内，需要完全自费，较高的费用负担引起他们的不满。医保办接连受理多起投诉，反映医生开具的自费项目较多，出院结算时质疑报销比例偏低的现象也时有发生。二是医生的意见也同样较多，经常反映参保患者对签订自费协议书不配合，许多患者因费用较高甚至拒绝检查。而这些检查化验项目又是结核病鉴别诊断、确诊、治疗方案选择和疗效考核的主要依据。如果不做检查，将会造成漏诊、误诊等问题，是对参保患者不负责任。

面对参保患者和医务人员双方的反馈意见，医院医保办从五个方面与当地社保经办机构进行沟通。（1）对患者“负担重”和“管理难”这两大结核病防控难题进行详实的阐述。结核病多发于经济条件较差的人群，且根治一般需要半年以上持续治疗，耐多药结核病患者则需要两年以上。在规范化治疗期间，病人因必须中断劳动而导致收入减少，许多病人因病致贫；如果病人由于经济原因无法接受规范化治疗，不但会造成自身病情迁延不愈，而且还会对其他人造成传染危害，带来严重社会问题。（2）运用数据对结核病患者的来源、人次、费用及个人总负担进行统计分析，确定了结核病的高负担群体为城镇居民医保患者，也是省胸科医院结核病患者的主要来源，若不降低该群体的个人负担，将会导致医患矛盾更加突出。（3）邀请济南市社保局相关处室负责人来院对结核病患者的个人负担情况进行现场督查，切实了解结核病患者及其家庭的经济压力。（4）以公文形式向济南市社保局申请尽快予以解决。（5）提出申请后，沟通工作不停止，搜集其他省市关于结核病的报销政策与本省现状进行对比，增加被批准的砝码。

济南市社保局通过组织临床专家和卫生经济学专家进行评估与论证，将分枝杆菌鉴定、结核分枝杆菌药敏定量试验、PPD、抗酸杆菌荧光检测、结核抗体检测等5个检查化验项目纳入医保报销范围。这一政策减轻了参保患者的负担。

案列2：价格低的麻醉药停产，人社局调整支付政策

2013年11月，北京儿童医院接到某医药企业的通知，医院一直使用的麻醉药“盐酸氨胺酮注射液”停产。这种药是实行单病种患儿手术的主要麻醉药品，更换其他麻醉药需要同时变更麻醉方式，且相应的耗材和药品费用支出也将增加。

临床科室向院领导反映后，医保办及时对费用变化进行了测算，仅每例手术的麻醉费就升至1300元，比使用“盐酸氨胺酮注射液”增加1000元左右，全部费用达3000元以上，比原来增长80%左右，导致医院每例单病种手术均陷入亏损状态。而且医院手术量大，平均每年仅医保的病人就达到900-1000例，如不调整单病种支付标准，必将严重影响经济运行。

面对突如其来的变化，儿童医院医保办的同志坚守为人民健康服务的理念，认为不能推诿病人。儿童患者是特殊群体，必须倍加关爱。在做好调查研究的基础上，向北京市人社局提出调整单病种结算标准的申请并进行沟通协调。

市人社局面对医院遇到的难题，采取了以下措施：（1）要求儿童医院填写“单病种治疗诊疗常规表”，按实际情况详细测算、填表后上报。（2）召开“学生儿童大病医疗保险单病种付费管理办法研讨会”，邀请专家共商合理调整费用。（3）依据专家意见，在儿童医院测算的基础上，进行了反复论证和研究，于2015年8月发文，9月1日开始执行新的单病种政策，将费用标准调整到医疗、医保均可接受的范围——医院因更换麻醉药而导致手术亏损的难题迎刃而解。

上述两个案例，不过是有效沟通的缩影，从中凸显其多方面的作用。一是彰显沟通对医保政策的完善作用，对保民负担的减轻作用和对医疗机构发展的促进作用；二是彰显医院医保办在经办机构、医疗机构、参保人员之间不可或缺的协调和纽带作用，以及反映问题的精确度和沟通能力；三是彰显社会保险行政和经办机构对医院医保办所提意见和建议的高度重视，以及与医疗机构之间有呼有应、共建公平可持续和谐医保的互动作用。

3 提升沟通能力的几点体会

总结多年来的实践，笔者感受到沟通是一门学问，要养成研究沟通、学习沟通的习惯，不断掌握沟通的技能技巧。本文主要从“三个增强”的角度谈谈沟通对政治思想素质的要求。

3.1 增强医改全局意识，从“三医联动”视角开展沟通

“三医联动”是深化医改的重大方略，其中医疗机构与医保经办机构的联动更具必要性。如果说上面的联动多为出台政策，作出部署，那么医疗机构与经办机构的联动则表现为执行和落实政策。医院在执行政策中遇到问题及时反映情况，提出意见和建议，与人社部门和经办机构进行沟通，就是联动，而且是解决实际问题、促进政策完善、实现医疗与医保共同发展的联动。只要有医疗与医保，这个层面的联动就不可或缺。因此，“三医联动”特别是医疗与医保的联动应作为长效机制坚持下去。

3.2 增强全民健康理念，筑牢沟通的共同思想基础

要使沟通成为自觉行为，首先必须解决为谁沟通、为什么要沟通的问题。建立医保制度，发展医疗事业，其目的就是促进全民健康，全面实现小康。这个目的就是沟通的出发点和落脚点，应该作为有效沟通的共同思想基础和共同奋斗目标。

但是，逐利机制在一些公立医院还严重存在，以药养医机制并未破除，医疗费用不合理过快增长依然是个难题。为此，卫计委等五部门2015年11月6日下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，指出“医疗费用不合理增长问题仍然存在，突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快”等“三快一大”问题。为什么不合理的“三快一大”在部分城市公立医院“仍然存在”呢？它对实现全民健康目标有什么影响，怎样才能遏制医疗费用的不合理增长？对此，五部门在“控费意见”中提出规范医务人员诊疗行为、破除以药补医、降低药品耗材价格虚高等8项要求。但如果缺乏为全民健康服务的理念，恐怕落实也难。有的 公立医院不是把控制医疗费用不合理增长放在内控上，而是对医保付费总额控制和预算管理产生抵触情绪，埋怨总额过低，制约了医疗机构发展。这种表现与五部门的“控费意见”极不协调，更难以沟通。可见，要实现合理控费目标，必须增强全民健康理念，使公立医院从为自身逐利转变为自觉地加强内部管理，为全民健康和全面实现小康合理医疗、合理控费，让保民享受到物有所值的医疗服务，为加强沟通奠定思想基础。

3.3 增强“双导向”意识，明确需要沟通的共同问题

问题导向和目标导向是医院医保机构与医保经办机构都应该坚持的共同沟通原则。坚持问题导向就是要抓住那些影响医保基金使用绩效的药品和耗材价格虚高的问题、过度医疗与推诿病人并存的问题、医患勾结骗取医保基金的问题等运行机制中出现的难点加强沟通。针对存在的问题，完善政策和管理措施。例如，近年来医保基金支出大幅增加、报销水平不断提高，而人民群众的获得感并不多，看病难、看病贵问题没有多大缓解，根源在哪里？应该抓住这类难点和令人困惑的问题进行沟通，促进医保制度可持续，实现“三医”共同发展。

[1]占伊扬, 宋宁宏, 万彬,等. 加强医疗服务行为监管 共建医疗保险民生大业[J]. 中国医疗保险, 2014(1):48-50.

[2]马晓静, 鲁丽静. 医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示[J]. 中国医院管理, 2013, 33(7):39-42.

[3]魏亮瑜, 栾晓林, 孙鹏程,等. 医疗费用自费协议法律属性的分析[J]. 中华医院管理杂志, 2012, 28(6):465-467.

（本栏目责任编辑：张 琳）

Communication Skill is an Essential Quality of Medical Insurance Practitioners

Yu Honghong1, Liu Zhihui2, Han Quanyi3
(1Shandong Chest Hospital Medical Insurance Off ce, Jinan 250013;2Beijing Children's Hospital Medical Insurance Office, Beijing 100045;3China Hospital Association Medical Insurance Specialized Committee, Beijing 100853)

Communication is a comprehensive ability. Managers who are good at communication must have high political and ideological quality, rich historical and cultural knowledge, professional and technical knowledge, scientif c management knowledge and experience. The medical insurance practitioners must study on communication skill. With the skill of communications, they must have strong sense of health care reform, concept of national health, and insist on the principle of problems and objectives "double direction".

medical insurance practitioners, communication skill, political and ideological quality

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-58-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.014

2016-8-25

于红红,山东省胸科医院医保办主任，主要研究方向：医疗保险管理、信息管理。