谭中和

（人社部劳动工资研究所 北京 100029）

建立长期照护保险需要处理好的几个关系

谭中和

（人社部劳动工资研究所 北京 100029）

长期照护保险制度是一个完整有机的系统，系统的设计和运行需要与系统内外有机结合和协调。考察国内外长期照护保险制度实施运行的经验教训，需要正确处理好公平与效率、政府与市场、正规照护与非正规照护的关系（即政府与家庭的关系），以及不同制度之间的衔接与相互协调。

长期照护保险；制度内外关系；衔接与协调

长期照护保险制度是社会保障体系的重要内容，其重要特点之一是与其他险种社会保险、社会福利、社会救助或商业保险制度密切关联。在社会保险体系内部，长期照护保险所涉及的范围和内容也比其他险种更加多样和复杂。服务对象大多有不同程度的生活自理困难或精神障碍，或者伴有一种或多种疾病；服务机构远比医疗保险定点机构复杂得多，既有专业养老机构，也有社区机构和居家照护，以及志愿者的服务，部分医疗机构和康复护理机构也参与其中，提供服务的人员素质参差不齐，无法与医疗机构或药店的专业技术人员相比拟；存在与工伤保险管理类似的生活自理能力或障碍等级的鉴定机构，对不同自理能力者实施不同等级、范围和水平的照护服务；其待遇享受的条件审核和待遇提供水平的计算，要比基本养老保险复杂得多。长期照护保险制度是一个完整有机的系统，系统的设计和运行需要与系统内外有机结合和协调。

目前，长期照护保险制度已经开始在河北、吉林等省市试点。考察国内外长期照护保险制度实施运行的经验教训，需要正确处理好以下几个关系。

1 处理好公平与效率的关系

公平正义是社会保险的核心目标。长期照护保险制度选择社会保险模式，首先需要处理好公平与效率的关系。坚持公平正义是社会政策的底线，也是贯彻落实党的十八届五中全会提出的共享发展理念的具体实践。因此，坚持公平与效率相结合，以公平优先，是建立长期照护保险制度的首要原则。

在覆盖范围上，长期照护保险制度应覆盖全体社会成员，对于不同职业、不同性别、不同年龄、不同心理生理和健康状况的公民形成机会均等的保障，尤其不能因家庭和个人的身份、收入及政治经济状况而遭到歧视。在设计长期照护保险制度时，需要把握好几个关键点。一是统筹考虑城乡居民的制度安排。这是因为，我国农村人口的老龄化比城镇严重，农村独居老人、空巢老人比城市更多，仅因子女外出务工导致的农村留守老人就达5000万左右，其中丧失生活自理能力的农村老人更需要照护。长期照护保险应在人口老龄化严重、需要照护的人群更多的地区首先实施。二是在资金筹集水平上应体现量能原则，充分考虑企业负担能力，以总体上不影响企业的市场竞争力及劳动生产率为前提。对于低收入人群和弱势群体，政府应给予缴费补贴或减免部分缴费。三是在享受待遇的条件和水平上，主要依据是自理能力情况的评估鉴定结果，而与参保人员缴费多少无关。四是坚持保基本的社会保险基本原则。政府提供的长期照护保险制度只是保障最基本的服务和待遇，更高层次的保障则由商业保险和其他补充保险来承担，这是制度可持续和多层次协调发展的要求。

2 处理好政府和市场的关系

长期照护保险制度由政府主导，这是大多数国家的模式选择。但政府介入的深度和广度都需要有个“度”。从发达国家的经验看，政府主导长期照护保险只限于法律和政策层面，包括对弱势人群提供财政补助及经办管理经费，以及做出监管安排。而我国社会保险能迅速实现全覆盖，最重要的经验就是各级政府有效推动，包括把实现社会保险法定人群全覆盖列入政府部门的重大民生工程，社会保险法也明确规定了县级以上人民政府的社会保险责任。如果政府介入长期照护保险的程度太深，所承担的责任将越来越大，将会产生一系列弊病，往往导致过度依赖政府的倾向，使政府背上沉重的财务负担。

应当说，社会组织及商业机构在长期照护保险中有着比其他社会保险险种更为广阔的行动空间。如荷兰自1968年正式实施长期照护保险制度，从起步开始，改革就没有停止，最重要的一项改革就是不断调整政府与市场的关系，政府逐步由照护服务的生产者转向服务的购买者和市场的监管者。这么做，使市场机制在长期照护服务领域中的作用越来越大，主要表现在：逐步放宽社会资本进入长期照护服务市场的服务领域，准许营利性照护服务提供者进入市场；通过引入竞争机制，强化个人对照护服务机构的选择权。市场竞争对降低服务价格与提升服务质量发挥了积极作用。荷兰健康服务监管局主要依据照护机构质量法和照护专业人员法，负责照护质量监管。

充分调动政府与市场的资源为长期护理需求者提供充足的照护服务，是各国面临的重要挑战。尤其是随着人口老龄化程度的不断严重，供给与需求的矛盾更为突出。因此，在我国长期照护保险制度构建过程中，要充分处理好政府与市场的角色定位，充分动员社会资本和社会力量，在长期照护服务供给中发挥积极作用。当前，尤其要防止政府包办长期照护保险中的一切服务提供，从一开始就要警惕长期照护保险的“福利依赖”。评判一项社会政策，满足群众需求只是一个方面，更重要的是看是否有利于生产力的持续发展，是否持续改进和改善人民的生活，是否有利于社会的协调发展和稳定。在长期照护保险制度建设运行中，要充分贯彻“政府购买服务”的原则，凡是能够通过购买服务的方式提供服务的，应以购买服务的方式进行。

总之，面对群众不断增长的照护保险需求，一定要基于经济社会发展水平的现实基础，基于福利水平与经济发展的长期互动和协调，基于充分发挥政府和市场两个积极性。这是长期照护保险制度建设中处理政府与市场关系的基本逻辑。

3 处理好正规照护与非正规照护的关系

所谓正规照护，是指由长期照护保险制度提供的照护服务或资金帮助。而非正规照护服务主要是以家庭成员或亲属照护、单位帮扶、邻里互助、社会组织义务服务、志愿者服务等方式提供的服务和财务帮助。随着人口年龄结构的变化以及长期照护服务需求规模不断增大，为减轻正规照护面临的资金不断增加和服务量不断扩大的压力，为确保服务接受者的福利不降低，必须通过非正规照护服务、志愿服务或购买服务等方式来弥补。

我国具有“百德孝为先”“孝乃众之始”的传统美德，这种精神更应该在长期照护保险中发扬光大。在市场经济环境下，也不要丢掉子女和家庭照护，这是长期护理的第一道防线，而不能全部或主要依赖正规照护服务。欧洲国家为应对人口结构变化给长期照护保险制度带来的财政压力，维持制度的财务可持续性，从上世纪90年代开始，通过增加使用者付费、设置预算封顶线、增加家庭责任等方式，降低“福利依赖”程度。目的是重新定位政府与家庭在长期照护保险制度中的责任，不断矫正政府与家庭、正规照护与非正规照护的关系。Pavolini等（2008）的研究也证明：不同模式国家长期照护保险制度的改革呈现出趋同趋势，即家庭照护在照护保险中具有不可替代的作用，因而应当增加家庭的照护责任。

我国在构建长期照护保险制度过程中，要综合考虑照护服务需求者的规模和结构特征、可获得的照护服务资源（正规或非正规）、其他条件（年龄、性别、收入条件等），在此基础上妥善处理政府和家庭在长期照护中的责任。

4 处理好不同制度间的衔接与相互协调

长期照护保险制度是一个系统，是由一系列与之相关的政策法规组成的政策体系，一个高效可及方便安全的服务提供体系和监督考核评估体系。因此，长期照护保险制度建设，应注重不同制度政策之间的衔接和协调配合。在政策法规体系方面，应以长期照护保险制度为核心，统筹考虑如高龄津贴、残疾人帮扶、家庭津贴、政府举办的社会养老机构、福利院等社会福利制度和社会救助制度等。由于不同制度的管理运行主体、资金来源渠道、受益资格等不同，如何合理定位不同制度的角色功能，协调制度的运行，是长期照护保险制度面临的重要挑战。理论上，将所有相关制度，比如与之相关的社会福利制度、社会救助制度等，合并为一个综合性长期照护保险制度是解决问题的有效途径，但在短时间内难以实现。可行的途径是要注意不同制度间的功能定位与协调配合，处理好中央政府与地方政府的关系，最大程度地降低内耗，提高制度运行绩效。

各项社会保险制度间的协调问题也十分重要。在我国现有的社会保险制度体系中，同样也涉及到不同的制度安排：基本养老保险目标定位于“老有所养”，主要是以现金方式保障退休后的基本生活所需，离“养”的目标差距较远，但由于老年人的住房、教育等大宗支出相对较少，可以整合部分养老金用于支付长期照护保险制度的需求。再如对于退休后如果住房公积金有结余的，可以考虑将部分或全部住房公积金转入长期照护保险基金等；基本医疗保险制度主要用于疾病的诊治，但疾病的治疗离不开护理，社会上有疾病“三分治疗七分护理”之说。如何区分医学护理和生活照护，明确医疗保险和长期照护保险的责任边界，也是一大难题。事实上，需要长期照护保险服务的对象，大多数都是因身体、精神或意识等原因导致的身体机能下降、器官衰竭而自理能力降低，他们大多往往也是疾病缠身。因而尽管在理论层面可以定义不同制度之间的分工，但现实中必然存在着职责交叉的问题，比如一些疾病（如中风、整形外科等）在医院治疗后还需要进行康复治疗，出院后的继续治疗，应由医疗保险还是长期照护保险承担支付责任等。另外，当一参保者需要不同类型的护理服务时，由于分属不同的制度，管理运营主体也不同，个人首先需要解决在哪里申请哪一项服务的问题；其次，因不同服务的评估机构不同，申请者需要多次向不同的评估机构提交评审资料，增大了个人的负担；最后，受益者可能会接受来自不同机构和不同专业人员提供的服务，而不同服务提供者之间也缺乏协调，可能影响服务的效果。

此外，由于制度间职责分工不同，也会存在“搭便车”的问题，降低社会保险的总体效益。比如，如果长期照护保险制度对具有自理能力的独居老人家庭支持服务的供给不足，则会大大提高这些老人对医疗保险的需求，增加在医疗机构的住院时间，增加占用医疗机构资源的几率，还由于因照护不足而增大意外事故受伤而需要医治的概率，从而增加医疗保险资金的支出，反过来也会加大照护保险的服务需求，这显然不符合成本—收益的原则。因此，在推进长期照护保险制度建设中，健全完善涉及不同制度间有效的协调、激励和约束机制十分重要。

[1]谭中和等. 建立长期照护保险制度研究报告[R]. 2015,8.

[2]何文炯. 老年照护服务:扩大资源并优化配置[J]. 学海, 2015(1):88-93.

[3]Pavolini E, Ranci C. Restructuring the welfare state: reforms in long-term care in Western European countries[J]. Journal of European Social Policy, 2008, 18(3): 246-259.

Handling Properly Certain Relations in the Construction of Long-term Nursing Care Insurance

Tan Zhonghe
(Institute of Labor and Wages, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing 100029)

The system of long-term nursing care insurance is an integrated and organic system. The design and operation of this system should have internal and ex ternal organic combination and coordination. After studying on the experience and lessons both at home and abroad in running long-term nursing care insurance system, it is concluded that we should handle properly the relati ons between f airness and ef f ciency, government and market, and formal care and inf ormal care (i.e. the relation be tween government and families), and the combination and coordination of different systems.

long-term nursing care insurance, internal and external relations of the system, combination and coordination

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.004

2016-8-11

谭中和，人力资源和社会保障部劳动工资研究所副所长、研究员，主要研究方向：收入分配和社会保障。