金 华

（吉林省社会医疗保险管理局 长春 130022）

吉林省医疗照护保险制度实践探索

金 华

（吉林省社会医疗保险管理局 长春 130022）

为应对日益增长的失能人员的医疗照护需求，完善与经济社会发展相适应的医疗保障体系，2015年，吉林省将建立失能人员医疗照护保险制度作为工作重点强力推进，在全国率先启动试点，并取得了初步成效。长春市作为首批试点城市，有46.8%的长期失能人员和2.1%的短期失能人员从中受益。本文介绍了吉林省医疗照护保险制度建立的背景，总结了该省医疗照护保险工作现状、实践情况，分析了存在的问题并提出了改进完善的措施和办法。

医疗照护保险制度；失能人员；医疗保险

1 实施背景

1.1 人口老龄化发展迅速

数据显示，作为东北老工业基地之一的吉林省，由于出生人口逐年下降和年轻人员大量流出，2015年末，全省65岁以上老年人口已达到310万，占全省总人口的11.24%，高于全国0.74个百分点，进入老龄化快速发展时期，老年人口比重出现逐年增加的趋势，预计到2050年，吉林省将有一半人口是老年人。伴随着迅速的人口老化，老年群体的高龄化、空巢化、失能化等问题日趋严重，对长期照护服务的需求也将大幅上升，社会保障压力越来越大。

1.2 家庭结构日益小型化

目前，吉林省平均家庭户规模为2.94人，低于全国平均水平，且呈逐年下降趋势。由于家庭结构日趋小型化，使得家庭为失能人员提供的可利用照护资源不容乐观，现有的家庭结构越来越难以解决失能人员照护问题，“一人失能，全家失衡”现象每天都在发生。据调查，家中的失能半失能人员使得其他家庭成员感到疲惫不堪，失能半失能人员及其家属对现有照护体系感到不满。

1.3 “空巢家庭”大量涌现

吉林省所有家庭当中，有近4成为2人以下家庭。随着城市化进程的加快，家庭空巢化的态势进一步扩大，空巢家庭的老人面临精神寄托和日常生活照料双缺失的风险，这必将对传统的仅靠家庭内部成员提供照护的模式产生强烈冲击，新照护模式的推出迫在眉睫。

1.4 医药费用不断攀升

失能半失能人员医疗照护资金需求巨大。以长春市为例，仅2014年参保人员因病需要一级护理的就有近9万人，且主要集中在省级医疗机构，这不仅给医保基金带来巨大支付压力，高昂的照护费用更是让失能人员及其家庭难以支撑。

1.5 现行的制度体系不能满足照护需求

众所周知，老年群体大多面临收入减少、疾病增多、失能半失能几率增大等三大风险，前两项已有养老、医疗保险予以应对，而失能半失能的风险却缺少制度安排，成为社保体系的短板。

2 实践及成效

2.1 统筹规划，试点先行

2015年，吉林省根据本地实际，决定建立失能人员医疗照护保险制度。考虑到吉林省属经济欠发达省份，各地市之间经济发展不均衡，医疗照护制度实施不可能“齐步走”，保障水平亦不可能“一刀切”，吉林省人社部门确定了 “2年试点、3年推开、5年全覆盖”的总体目标，明确了制度设计和政策制定的3点基本原则：一是小步慢跑，量力而行原则。通过省内测算，全省9个市州中，5个市州基金具有一定的持续保障能力，试点先从这部分地区展开。二是框架统一，区别保障原则。吉林省明确，试点阶段保障群体是职工医保、居民医保的参保人员，保障范围为长期失能人员、短期失能人员，保障标准略高于医疗保险住院标准。三是多方筹资，独立运行原则。起步之初在不增加单位和个人缴费负担的前提下，对参保职工和居民明确了不同的筹资渠道，个人不另行缴费。经吉林省政府同意，确定长春市为2015年第一批试点，吉林市、松原市成为2016年第二批医疗照护保险试点城市。

2.2 摸清底数，精准发力

2.2.1 认真调研测算。2015年初，试点任务明确后，长春市迅速开展工作，先后对上海、青岛等地照护保险制度开展情况进行了调研，会同民政、卫计委等部门对制度覆盖人群、照护病种情况、医疗费用支出、养老机构收费情况及照护标准等进行了深入摸底，认真测算，确定了照护保险支付项目、支付标准、资金来源等关键问题，特别是明确各级政府要给予“兜底”支持，确保制度平稳运行。

2.2.2 广泛征求意见。在制度设计和论证阶段，多次征求社会各界意见，广采众长。一是进行风险评估。按照量入为出的原则，对制度运行中可能出现的情况进行了风险评估，从评估结果看，长春市建立该项制度的运行风险可控；二是召开听证会。重点就待遇支付范围和标准听取参保人员意见，参会代表对制度建立给予高度认同和期盼，认为建立照护保险制度是政府关注民生的重大举措；三是召开经办服务座谈会。邀请经办机构、定点机构、养老机构等相关负责人参会，就政策标准、经办管理服务等核心内容听取各方意见建议，参会代表的合理建议，写入了《经办细则》；四是征求有关专家学者及人大代表建议。有关专家和人大代表对制度建立给予了高度肯定，对制度可持续发展提出了合理建议；五是及时向国家领导部门报告，得到了肯定与支持。

2.2.3 明确政策框架。省市共同确定了长春市照护保险政策的主要框架：一是覆盖范围为参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员；二是统筹层次为市级统筹、分级经办；三是筹资方式主要是从基金中划转，参保职工从个人账户中划转0.2%、从统筹基金中划转0.3%（单建统筹的从统筹基金中划转0.5%），城镇居民从基本医保统筹基金中划20元，从大病保险基金中划10元；四是待遇保障。对入住定点照护机构接受日常照料和护理的，参保职工补偿90%、参保居民补偿80%；五是基金管理。按照基金划拨来源，分为城镇职工照护保险基金和城镇居民照护保险基金，实行统一管理、分账核算、统一支付；六是医疗服务管理。建立 “两个范围”“一个定点”“一个结算方式”的医疗服务管理模式，“两个范围”即失能人员医疗照护短期照护病种范围和失能人员医疗照护保险照护项目范围，“一个定点”即定点照护机构，“一个结算方式”即基本医疗保险与定点照护机构实行直接结算。

2.3 全面实施，成效显著

2.3.1 建立完善配套的制度体系。长春市将医疗照护保险纳入幸福长春建设20件民生实事之一，按照“以人为本、统筹安排”的原则，先后出台了《长春市人民政府办公厅关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》《长春市失能人员医疗照护保险实施办法》以及《关于确定长春市失能人员医疗照护保险首批试点单位的通知》《关于确定长春市失能人员医疗照护保险照护项目范围的通知》《关于确定长春市失能人员医疗照护保险短期照护病种范围的通知》《长春市医疗照护保险定点服务机构管理办法（试行）》等“2主4辅”规范指导性文件，明确了覆盖范围、统筹层次、筹资方式、待遇标准、结算办法、照护项目、服务范围、定点管理、失能标准、耗材标准、 审核审批等政策，为照护保险工作顺利开展奠定了基础。

2.3.2 实施标准化的管理方式。对参保人员生活自理能力开展标准化评估，日常生活活动能力（ADL）低于40分的，按照国家《综合医院分级护理指导意见（试行）》确定符合一级护理条件、生活自理能力重度依赖的，体例状况评分标准（卡氏评分KPS）低于50分的癌症晚期患者，通过养老护理、疾病治疗、临终关怀“三位一体”模式， 实现了生活照料护理与疾病治疗的无缝对接。同时，对定点医疗照护机构标识、照护保险专区灯箱、照护病房标识、照护病床床头卡、养老院护理员胸牌、宣传展板等实行“统一管理，统一标识”，全市统一设计、统一管理、统一执行，推进了照护保险标准化进程。

2.3.3 建立第三方评估机制。2016年，长春市制定了《2016年度长春市医疗照护保险定点服务机构履约能力评估实施方案（试行）》，开展照护机构履约能力评估。具体由医保经办机构委托专家咨询委员会组成评估组，对申请签约的医疗照护保险服务机构进行实地评估，依据《医疗照护保险定点服务机构实地评估标准》进行现场评估赋分，并对评估情况进行了公示，有效地促进了照护机构为参保人员提供更为优质规范的医疗照护服务。

2.3.4 主要成效。目前，吉林省首批试点的长春市共有医疗照护机构46家，其中医疗机构有26家，养老机构有20家。失能人员入住养老机构，全年费用在4万元左右，通过照护保险补偿，参保职工全年只需承担3600元左右，参保居民只需承担7200元左右，就能享受全年的照护服务。另外，这一措施还将提高医保基金使用效率，缓解医保支付压力。同时，该制度的实施能够将失能人员更好地分流到养老医护机构，减少了医疗基金的支付压力，也增加了医疗机构的病床周转率，使医疗资源合理利用，有效解决了“一人失能，全家失衡”的现状，全省已有3395名参保全失能人员享受了照护险待遇，医保基金支付达2100多万元，综合报销比例达88%，被老百姓誉为 “最具幸福感的民生实事”。在首批试点的基础上，2016年初，吉林省人社厅召开失能人员医疗照护保险试点长春现场暨推进会议，将吉林市、松原市列为第二批试点城市，重点指导两个城市结合本地实际，探索建立照护保险制度。目前，在人社部门充分调研论证、测算摸底的基础上，当地政府常务会已经通过照护保险制度实施方案，并已顺利推进实施。

3 问题分析

3.1 筹资机制有待健全

吉林省有关试点城市目前的筹资机制为直接从医保基金中划拨，无法体现社会保障权利与义务对等的原则，也无法体现政府、用人单位和个人的责任，同时，政府投入不足、社会支持乏力也在一定程度上制约了照护保险制度的建立和发展。

3.2 待遇保障范围有待调整

人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中明确长护险保障范围为长期失能人员日常照护费用，而吉林省照护保险待遇保障范围除长期失能人员外，还包括短期失能和临终关怀，与国家《指导意见》保障范围稍有差别。

3.3 老年服务业发展滞后，专业照护人员不足

现有的护理机构数量少、规模小、条件差，配套设施不完善，且专业照护人员严重不足，以长春市为例，按照失能老人1：3的照护比例，长春市约需3万名专业照护人员，而目前只有4000多人。

4 对策建议

4.1 明确政府、企业、个人责任

长期护理保险应当成为一项独立的保险制度，有独立的筹资渠道，建立政府、用人单位、个人共同承担的缴费机制，并鼓励社会力量参与。

4.2 适当调整待遇保障范围

在制度定位、模式选择上，以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，短期失能人员医疗照护费用建议在基本医疗保障制度中解决。

4.3 重视专业人才的培养

一是加快照护保险人才的培养。二是强化对医护服务人才的专业培养、加大培训力度，建设专业化的服务队伍。三是充分发挥社区志愿者的力量，并对其进行专业的照护服务知识和技巧培训。

[1]长春市人民政府.关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见（长府办发[2015]3号）[Z].2015.

[2]长春市人力资源和社会保障局.关于印发《长春市失能人员医疗照护保险实施办法（试行）》的通知（长人社[2015]21号）[Z].2015.

Practice of Nursing Care Insurance System in Jilin

Jin Hua

(Jilin Social Medical Insurance Admi nistration,Changchun,130022)

To meet the growing needs of disabled persons for nursing care, and to improve the medical security system adapting to the economic and social development, in 2015 in Jilin Province, we promoted the establishment the nursing care insurance system for disabled persons, and took the lead in the country to start a pilot study, and have had initial achievements. In Changchun, as one of the f rst pilot cities of Jinlin, there were 46.8% of the long-term disabled and 2.1% short-term disabled persons have bene f t from it. This paper introduced the background of establishing the nursing care insurance system, summarized the current situation in operation and practice, analyzed the existing problems and put forward measures and methods to improve it.

nursing care insurance system, disabled persons, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.011

2016-8-16

金华，吉林省社会医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险。