■ 李 林刘丽华

国外医院床位规模研究文献综述

■ 李 林①刘丽华①

医院床位 床位规模 文献综述

合理控制医院床位规模是卫生政策制定者和医院管理者面临的新问题，而目前国内对医院床位规模的实证研究还较少。国外在2000年之后开展了大量关于床位规模的实证研究。本文对国外关于医院床位规模的研究情况进行汇总分析，从床位规模对患者安全、病种复杂程度、医院运行效率的影响，以及床位优化配置管理等方面进行梳理归纳，为国内卫生政策制定者和医院管理者提供参考。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

近

年来，随着社会经济的发展和新医改的推进，我国医院床位规模迅速增长，大型医院持续涌现，医院床位规模不断刷新记录，引发了国内外广泛关注。2010年2月发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》要求合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。控制医院床位规模成为我国卫生政策制定者和医院管理者面临的新问题。目前国内对医院床位规模的实证研究还较少，而西方国家在2000年之后开展了大量关于床位规模的实证研究，主要包括床位规模对患者安全、病种复杂程度、医院运行效率的影响，以及床位优化配置管理等内容。本文对这些研究进行梳理归纳，以期为我国制定医院规模相关政策、医院开展床位调控管理提供参考。

1 医院规模与成本效率

Coyne和Richards等人研究了美国华盛顿地区医院不同规模和所有权类型对效率和成本的影响，认为规模大的医院效率更高。鉴于非营利性和政府举办是华盛顿地区医院主要的所有权类型，因此研究样本仅限于此2种类型医院。效率和指标的测算是根据医疗卫生财务管理文献中普遍采用的财务指标，即采用5种效率比和5种成本测算方法来衡量效率和成本。结果表明，10种方法中有5种具有统计学意义。床位使用率方面，小型和大型非营利性医院表现出比政府举办医院更高的效率，但这两种所有权类型的医院都是大型医院的效率更高。在成本方面，小型非营利性医院与大型非营利性医院成本类似。这些发现值得在地区和国家水平上开展进一步研究。更为严格的研究应当控制病例组合指数（case mix）、服务范围（scope of services）和付费者组合指数（payer mix）。这些研究将在医院规模和所有权类型与效率和成本关系方面产生重要发现。在国家层面上进行此研究，可以为政策制定者提供做决定所需要的参考数据，以决定未来应当鼓励哪种类型的医院发展[1]。

2 医院规模与患者安全

Fareed系统回顾了医院规模对患者死亡率影响的有关研究。从10项符合条件的研究中选用21个效应值（effect sizes），使用随机效应模型进行Meta分析，使用医院规模的不同测算方式、不同方式衡量的患者死亡率和死亡率是否经调整等3个因素进行亚组分析。分析结果表明，大型医院患者死亡的可能性比小型医院低11%。亚组分析表明，与经过死亡率调整的研究相比，不调整死亡率的研究结果显示，大型医院患者死亡的可能性低于小型医院的幅度更大[2]。

另外两项实证研究也得出相似结论。Moster等人对低风险孕妇新生儿死亡率与产科收治量的关系进行考察[3]，在挪威开展了一项以出生体重至少2500克的活产单胎婴儿为基础的研究。研究结果表明，1972-1995年，125万新生儿达到标准；在每年2000～3000例新生儿出生的妇产科病区，新生儿的死亡率最低；随着妇产科病区收治规模的降低，新生儿死亡率提高，当1年接生100例时，死亡率大约增长2倍（优势比2.1；95%可信区间为1.6～2.8）。虽然1年超过3000例分娩的病区新生儿死亡率更高（优势比1.7；95%可信区间为1.4～2.0），但分析表明，这一数值是被高估的。由此得出结论，为降低低风险产妇新生儿死亡率，病区需要每年接生2000～3000例新生儿。McCavit等人开展的研究也表明，对镰状细胞病患者的治疗，收治量低与不良结果率呈正相关[4]。

Loux等人研究发现，农村小型医院的患者安全程度显著高于大型医院。他们运用美国2000年医疗成本和利用项目（HCUP）全国住院患者样本，计算出19种患者安全指标的均值和风险调整后的数值（经患者性别、年龄-性别的交叉项、并发症和疾病诊断相关组进行调整），对302所农村医院患者安全情况开展对比研究。根据床位规模，将302所农村医院划分为3类：小型（床位小于50张）、中型（50～99张床位）和大型（100张床位以上）。结果显示，19种患者安全指标中，有3种指标（医源性气胸、医源性感染、术后出血）在小型医院的发生率显著低于大型医院，其他16种指标发生率在3类医院中没有显著区别。不同规模的医院提供的服务项目不同，规模越大其服务项目越多，然而患者类型并不随医院规模不同而发生显著变化。研究结果表明，农村医院提供的服务项目和患者安全指标与医院床位规模有关。但该研究有一个明显的局限：并未区别不同规模医院之间疾病严重程度[5]。

Coory、Tracy等人使用澳大利亚全国围产期数据（NPDC），考察低风险产妇每年住院分娩量和出生结果的关系[6-7]。这里的出生结果用新生儿是否死亡、是否采取分娩干预措施两个变量分别衡量。研究以每年分娩量大于2000例的公立医院作为参照来分析收治规模是否是影响出生结果的独立因素。结果显示，对低风险经产妇而言，与每年分娩量＞2000例的医院相比，分娩量100～500例的医院校正优势比（AOR）为0.36（99%可信区间0.14～0.93）,说明以新生儿是否死亡来衡量，在低于2000例分娩量的医院发生新生儿死亡的可能性更小。以是否采取分娩干预措施来衡量，在分娩量＜100例的医院，低风险初产妇中行引产术者、鞘内镇痛者、器械助产者、临产后剖宫产者、收治新生儿病房者的比例均显著低于分娩量＞2000例的医院；低风险经产妇中行引产术者、鞘内注射者、器械助产者、临产后剖宫产者、收治新生儿病房者的比例也均显著低于分娩量＞2000例的医院。

3 医院规模与患者体验

Holte等人研究发现，与中等规模医院和大型医院相比，规模小的医院患者体验更优[8]。在挪威，患者体验被作为医院质量的衡量指标。Holte等将患者体验调查问卷送至从46所医院出院后的代表性样本患者，其中10975（50%）名患者进行了回复。总体而言，患者对医院服务表现出比较正向的态度，而从小型医院出院的患者体验比从大中型医院出院的明显更加正向。该研究中，不同医院间得分的差异很小，因此该结果应谨慎解读。

4 医院规模与疾病复杂程度和服务效率

通过对西班牙安达卢西亚地区呼吸系统疾病患者的分析[9]，发现疾病复杂程度与公立医院规模大小并不相关，而规模大的医院导致了患者治疗效率的下降。研究基于安达卢西亚地区1994和1995年医院基本数据，分析医院规模对呼吸系统疾病患者医疗服务提供效率的影响。其中，医院效率通过计算每所医院的功能指数来衡量，数值越大则效率越低；疾病复杂程度通过病例组合指数来衡量。结果显示，医院病例组合指数并不随医院规模增加而增加，即疾病复杂程度与公立医院规模不相关；医院功能指数与医院规模正相关，即医院规模越大，对呼吸系统患者的治疗效率越低。

5 医院规模与财务指标

Kim等人研究发现，当医院床位规模增大时，医院的营利性呈现先增长、再下降、再增长的变化趋势[10]。该研究基于1997年南卡罗来纳急症护理医院的横断面调查数据，对医院营利能力和医院床位规模的关系进行研究，结果显示，医院营利能力随着医院床位的增长呈现先增长再下降再增长趋势，患者利润率（patient profit proportion）的转折点是医院床位238.22张和560.08张，总利润率（Total Profit Proportion）的转折点是医院床位223.31张和503.86张。该研究表明，中等床位规模的医院利润率更低。

McCue研究发现，规模小的医院其长期负债率和总负债率均高于规模大的医院[11]。该研究的主要目的是在横断面和时间序列上，检验床位规模和系统隶属关系对财务结构的影响。研究将医院分为8种床位规模和系统分类，从少于100张床位的单体医院到超过400张床位的医疗系统附属医院。结果发现，在总负债率上，规模小的单体医院与规模大的单体医院和医疗系统附属医院差异并没有统计学意义。而规模小的系统附属医院比规模大的系统附属和单体医院在总负债率和长期负债率上都更高。

6 医院床位规模优化

一些专家认为美国医院床位数量，特别是急诊服务和住院服务的床位数量已经达到了极限。Bazzoli等人通过社区跟踪研究（community tracking study）的数据发现，美国的医院床位数量不是需要增加，而是需要加强管理，提高使用效率[12]。该研究认为，大多数医院在急诊收容方面存在问题，少数医院在其他服务领域存在问题。医院已经增加了或者转变了收容能力，提高收容管理，应对护士短缺，并与政府部门合作减少了急诊科分散的情况。尽管个别地方的医院收容床位需要增加，但对现有资源的高效管理是一个更加有效的解决方案。

为进行医院床位优化管理，不少学者提出了一些方法和建议。Nguyen等人介绍了一套床位规模管理优化软件[13]；他们后续又提出了一种随着时间推移而确定医院科室床位数的客观方法[14]。Holm等[15]介绍了一种医院内部在病房之间进行床位优化分配的方法，即建立患者在医院病房间流动的通用离散事件仿真模型（generic discrete event simulation model），被证明是一个强大的优化医院床位使用率的工具。该模型的应用使得床位拥挤情况在很大程度上得到缓解。

随机数和随机住院时间使单个医院病房的患者数量表现为一个随机的过程。这使得床位最佳规模的确定更加困难。每天的接诊量、服务水平和占用程度是影响床位优化规模的关键参数。Kokangul研究开发了一个新的随机近似方法并用于教学医院的一个病区床位优化配置[16]。Kokangul应用2000-2004年的数据建立概率分布函数，构造仿真模型，获取控制参数和床位规模之间的数学关系，以控制参数的目标水平为基础，使用非线性数学模型确定所需床位的最佳规模，并进行了损益分析。

7 床位需求预测方法

有研究介绍了宏观层面医院床位数的预测方法。Trye和Murray等人根据经季节性因素调整后的两年住院数据构建定量数学模型，用于评估医院未来5年所需的床位数量，采用10种因素应用于每种服务的床位。这种方法的价值在于充分考虑这些可变因素，从而使临床医生、医疗保健管理者、医疗服务购买者和其他利益相关者参与到一个清晰和明确的决策过程中[17]。加拿大Manitoba大学卫生政策中心对到2020年要满足Manitoba省居民需求所需的急性护理病床数量做了预测，在方法学上考虑了如何识别影响未来床位使用的因素和如何考虑这些因素[18]。

在法国，医院床位规模由地区医院管理部门根据国家和地区授权批准。医院床位规模的变化是固定的，充分考虑了医院和地区医院管理部门的不同协议结果。由于患者对药品、手术和产科需求的不同，床位的类型也不同。在Nancy大学医院研究建立了医院床位规模配置的4种方法，并对结果进行了比较。第一种方法是在国家和地区层面对每百万人口设置固定的床位数量；第二种方法是根据床位占用率目标值设置某特定医院床位数；第三种方法基于对目前患者的重新分配和医院拒接患者的可能性；最后一种方法通过对未来5年疾病谱的预测估算患者治疗所需要的床位。根据修订的床位占有率目标这4种方法得出了一致结果：以1997-1999年数据预测，2002年医院所需床位数在1584～1864张，均值为1713张，标准差是92张[19]。

还有的研究开发了医院微观层面对ICU科室的床位需求预测方法。现有测算ICU所需床位数的方法要么通过简单的公式而没考虑到实际需要，要么通过模拟得到的数据因太具体而不能适用于所有医院。Nguyen等人建立了普遍适用的ICU床位需求预测的非参数方法，并开发了软件。该方法适用于大多数床位类型的医院[20]。

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Review on the size of hospital beds in foreign countries

/ LI Lin, LIU Lihua// Chinese Hospitals. -2016,20(12):75-77

hospital bed, the size of beds, review

Rational allocation hospital bed sizes is a new problem for healthcare policy makers and hospital administrators, but there are few empirical researches on size of hospital beds currently in China. A large number of empirical researches have been conducted abroad since 2000. This paper summed up the impact of patient quality and safety, the complexity of the disease, hospital efficiency and optimal allocation of bed management by reviewing literatures in foreign countries to give reference for healthcare policy makers and hospital administrators.

2016-11-04](责任编辑 鲍文琦)

国家自然基金面上项目“我国大型医院床位适宜规模理论与实证研究”（批准号：71273274）

①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

刘丽华：解放军总医院医务部医院管理研究所所长、主任医师

E-mail：llh150@vip.sina.com