■ 梁新佳陆 岩

公立医院预算管理制度的不足与改进

■ 梁新佳①陆 岩①

公立医院 预算管理 预算编制 会计核算

采用文献研究方法，结合具体工作实践，认为公立医院预算管理除存在意识淡薄、医院制度缺失、执行不力、考核不严等医院内部问题外，尚存在符合医疗卫生行业特点的预算管理制度没有真正建立、预算编制基础与医院会计核算基础相矛盾、预算编制的基本原则与医院预算管理办法不一致等制度层面的问题。建议建立适合公立医院行业特点的预算管理制度；调整医院预算编制基础，使之与会计核算基础相一致；调整医院预算编制的基本原则，使之与医院预算管理办法相一致。

Author's address：Jiangbin Hospital, No.85, Hedi Road, Nanjing, 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

2015年1月1日正式实施的《中华人民共和国预算法》以及《医院财务制度》对公立医院全面预算管理提出了明确要求，医院的财政预算务必更加全面准确、规范细化，确保财政资金使用更加安全高效、阳光透明。如何建立起科学有效的预算管理机制，保证资金使用的高效安全，关系到每所医院的管理效益和长远发展，以及缓解群众“看病难、看病贵”等社会问题。笔者在文献研究的基础上，结合多年从事公立医院财务管理的经验，以预算管理实务中存在的问题为导向，对公立医院预算工作中存在不足的原因进行分析，进而提出改进建议。

1 国内研究现状

国内针对公立医院预算管理的研究不多，少量的硕博论文研究，大多是以理论研究为主，实务针对性不强。医院财务人员对预算实务研究提出很多有代表性的观点和建议：陈玲娣指出，公立医院普遍存在预算管理意识淡薄、内容不完整、编制方法不科学、执行软约束、预算考核缺失等问题，进而提出建立全面预算管理组织体系和平衡积分卡体系、培育预算管理文化、完善管理信息系统等建议[1]；姚萍指出，公立医院实施全面预算存在观念上有偏见、编制方法不科学等不足，并提出开展全面预算要得到院领导重视、树立战略管理理念等建议[2]；郑大喜指出，公立医院预算管理存在预算编制缺乏科学依据、控制滞后、执行情况分析不到位等问题，阐述了全面预算管理的重要意义，探讨了全面预算管理体系的构建[3]；韩斌斌指出，公立医院预算管理普遍存在着意识淡薄、体系不健全、编制范围不全等问题，并提出控制预算松弛、成立专门预算管理组织机构及加强财务人员培训的建议[4]；杨莉分析了陕西省公立医院预算管理现状，找出预算管理中存在的独特问题，并从预算的认识、编制、执行和评价等方面提出相应对策[5]。以上学者都是对公立医院预算管理存在的问题进行研究，发现的问题大多是预算的意识淡薄、制度缺失、执行不力、考核不严等医院内部问题，进而提出有关改进建议，但均没有从现行公立医院预算管理制度的不足之处进行宏观研究。

2 公立医院预算管理现状及问题

2.1 符合医疗卫生行业特点的预算管理制度没有真正建立

随着我国预算管理机制的不断改革和完善，纳入部门预算管理的行业越来越多，预算编制要求越来越细化，预算执行要求越来越严格。政府为了体现国家意志和强化职能、建立一个大而全的预算管理办法，预算管理制度都以行政单位作为标准制定，针对行业特点的预算管理制度没有真正建立起来。2015年1月1日正式实施的《中华人民共和国预算法》和《医院财务制度》都要求公立医院进行全面预算管理，但是适合公立医院特点的预算管理制度没有真正建立起来。公立医院是一个特点鲜明的公益性行业，既不同于行政单位可以财政保底、旱涝保收，也不同于企业单位坚持自主经营、营利至上。公立医院既要履行救死扶伤的社会义务，充分体现公益性，又要参与市场竞争，保证自身健康持续发展。政府将公立医院视同一般行政单位或全额事业单位对待，将医院所有收支都纳入预算管理，将医院所有资金视同一般公共财政资金进行管理，对公立医院而言，实施起来难度很大。比如，在预算编制环节，医院的主要收入是医疗收入，由于患者就诊规模、医保款支付进度等存在很大不确定性，造成收入预算编制存在诸多困难；同时由于患者病情复杂多变，造成支出预算编制难度也很大，特别是药品、卫生材料等支出预算很难测算准确。又如，在预算执行和调整环节，由于患者增加或病情变化，医院药品或卫生材料预算不足或没有计划时，如果等待财政部门审批允许预算调整后再进行采购补充，会耽误患者治疗，危害患者健康。因此，公立医院的预算管理要以保障人民群众的医疗保健需求为前提，要适合医疗卫生行业特点。

2.2 预算编制基础与医院会计核算基础相矛盾

财政部门要求部门预算的编制基础为收付实现制，然而公立医院的会计核算基础为权责发生制，两者存在矛盾。另外，支出预算中基本支出和项目支出划分不科学，大量医院基本运营费用划分到项目支出，甚至有同一笔费用人为划分成两部分，一部分为基本支出，另一部分为项目支出。这些不统一造成医院预算编制、执行、考核等各环节出现一系列问题，甚至种种乱象。如果按收付实现制编制，则与实际工作不符，造成有些项目很难编制，且预算难以有效执行。如果按权责发生制，与实际工作相符，预算执行容易，但不符合财政部门规定。比如，医院对医保患者当期发生的医疗服务是要确认为收入的（并没有实际收到现金），但医保款拨付通常无规律性，导致医疗收入无法测算。在预算编制实务中，有些医院按收付实现制，有些医院按权责发生制，还有些医院居然既按收付实现制又按权责发生制（付现项目和非付现项目同时存在）。比如，有些医院在支出预算中既有资本性项目支出（付现项目），又有固定资产折旧支出（非付现项目）。由于预算编制不规范，造成预算执行和考评流于形式、形同虚设。

2.3 预算编制的基本原则与医院预算管理办法不一致

财政部门要求部门预算编制要做到稳妥可靠，量入为出，收支平衡，不得编制赤字预算，医院预算要遵循部门预算的规定。然而，《医院财务制度》规定医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。两者相矛盾的地方主要在于对待医院收支结余上，前者要求收支平衡，即收支结余为零，后者则鼓励医院存在适当正结余。两者的不一致，造成医院预算编制难以做到真实、科学，且预算执行效果不好。同时，财政部门要求医院必须在支出预算中包含资本性项目支出，比如大型医疗设备购置支出、房屋建筑物建设支出等。资本性项目支出通常金额巨大，没有足够财政补助的话，医院年度收入显然无法满足如此巨大的开支。这种情况下，医院预算编制更难以做到收支平衡，甚至理论上需要编制“赤字预算”。但在实务中，为了做到收支平衡，财务人员往往把业务收入数字调大，进而导致收入预算虚增。

3 公立医院预算管理的改进建议

3.1 建立适合医疗卫生行业特点的预算管理制度

公立医院不应直接套用行政单位的预算管理制度。建议财政部门对公立医院的运营管理特点进行调研，会同卫生计生部门建立适合卫生行业特点的预算管理制度。首先，公立医院预算管理制度要充分考虑医疗服务的复杂性、多变性。将医院所有资金视同一般公共财政资金进行管理的做法应有所改变，对两者的管理要求应区分对待，对财政补助经费要绝对严格，对医院自有资金要求可适当灵活。对投资额巨大的资本性支出要严加控制，对日常运营支出可给予医院适当自主权。其次，在预算执行和调整环节，要建立快速便捷的审批机制，以提高医疗服务效率，满足老百姓的医疗保健需求。最后，应加强对公立医院预算编制方法的研究，探索其内在规律，并加以引导，规范医院预算管理行为，从而提高医院预算管理的整体水平。

3.2 调整医院预算编制基础，使之与会计核算基础相一致

为保障公立医院预算管理各环节工作得以顺利开展，应保证医院预算编制基础与会计核算基础一致，同时应参考医院会计核算科目，对基本支出和项目支出进行科学分类。本研究认为调整医院预算编制基础为权责发生制为佳，理由如下：首先，有利于预算的编制。按收付实现制，医院编制收入预算既要预测业务量规模，又要考虑收入是否可以获得现金流入，而当前医保收入通常已经占到医院业务收入的80%以上，且医保资金拨付延误且无规律，造成医院收入预算编制难度很大；按权责发生制，医院仅需预测业务量规模，即可推算出收入预算，编制难度较小，准确度较高，并且支出项目中包括非付现支出，保证了医院支出预算的完整性。据了解，在实务中大部分医院已经按权责发生制编制收入预算。其次，有利于预算的执行和考核。自1989年，公立医院会计核算就采用权责发生制，医院一系列管理制度和机制均建立在权责发生制基础上，医院财务人员和医务人员的管理思维已习惯于权责发生制。采用权责发生制，符合医院多年的管理环境，容易获得医务人员的认同，容易从各种报表和信息系统获取数据。

3.3 调整医院预算编制的基本原则，使之与医院预算管理办法相一致

长期以来，由于财政补助不足，医院事业发展建设资金绝大部分由医院自有资金解决，因此收支结余通常需要稍有盈余，才能保障医院正常发展。实际工作中，公立医院当年需要进行大额基本建设支出时，一般会先以银行借贷筹集资金，然后利用每年的收支结余归还银行贷款。因此，建议取消对医院预算的“收支平衡”限制，鼓励医院存在适当收支正结余。同时，因为预算编制基础已采用权责发生制，支出项目中已经包含固定资产折旧费、摊销费等非付现支出，为避免重复列支，资本性项目支出不应列入医院一般项目支出，应单列预算报表。医院资本性项目支出通常金额巨大，对医院的事业发展影响重大，列入一般项目支出容易导致医院收支预算失衡，单列预算报表将更有利于项目资金来源和支出的审核把关。同时，资本性项目支出总额一般不应该大于上一年度收支结余与资产折旧摊销费之和。

[1] 陈玲娣.公立医院预算管理现状及改进建议[J].中国卫生经济,2012,31(9):89-90.

[2] 姚萍.关于公立医院全面预算管理的几点思考[J].中国卫生资源,2014,17(3):107-108.

[3] 郑大喜.新医改下公立医院全面预算管理体系的构建[J].现代医院管理,2012,10(6):1-3.

[4] 韩斌斌.新《医院财务制度》中公立医院预算管理的优化分析[J].中国卫生经济,2011,30(12):73-74.

[5] 杨莉.医院预算管理中存在的问题及对策——以陕西省公立医院为例[J].会计之友,2012(8):82-84.

The incompletions and its improvement on public hospital budget management

/ LIANG Xinjia, LU Yan// Chinese Hospitals. -2016,20(12):57-58

public hospital, budget management, budget planning, accounting

There are problems on public hospital budget management which can described as poor awareness, incomplete of regulation, poor implementation and assessment, lack of healthcare industry matched budget management, mismatches between budget planning basis and hospital accounting basis, the basic principle of hospital budget planning and hospital budget management according to literature review and practice. It needs to establish budget management regulations basis on the characters of healthcare industry. Budget planning principles and basis also needs to be adjusted to match the accounting principle and budget management regulation.

2016-10-11](责任编辑 鲍文琦)

①广西江滨医院，530021 广西南宁市河堤路85号

梁新佳：广西江滨医院高级经济师、注册会计师、硕士

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