■ 章 萍胡美红万永红刘 颖李荣芳章金媛周革霞

居家护老“五全”社区护理服务模式研究

■ 章 萍①胡美红②万永红①刘 颖①李荣芳①章金媛③周革霞④

居家护老 医疗保健 社区服务模式 “五全”社区护理

目的：以“五全”（即全人、全家、全护、全面、全程简称五全）社区护理服务模式开展居家护老服务，为迫切需要帮助的老年人提供生活照料、健康维护等服务，探索一条可持续发展的、符合中国国情的居家护老服务模式。方法：按楼房的单元划分，每个单元建立保健责任人、楼长及社区责任人各一位，保健责任人提供医疗保健转诊服务，楼长为老人提供生活照料服务，社区责任人提供政策帮扶。结果：通过开展居家护老“五全”社区护理服务模式，为护理服务延伸到社区搭建了平台，满足了居家老人的医疗保健需求，推动社区护理服务模式的改进，提高服务质量，促进社区护理服务队伍不断发展壮大。结论：居家护老“五全”社区护理服务模式，满足了居民生活和医疗服务需求，为社区规范化建设和“多元参与共建”社区治理奠定了坚实的基础。

Author's address：The First Hospital of Nanchang, No.128, Xiangshan North Road, Nanchang, 330008, Jiangxi Province, PRC

据《2015年社会服务发展统计公报》显示，截止2015年底，我国60岁及以上老年人口2.22亿人，占总人口16.1%，其中65岁及以上人口1.43亿人，占总人口10.5%。加上我国人口老龄化的数量大、发展速度快的特征，解决养老问题、老年健康问题迫在眉睫。有相关报道我国于1999年底迈入了世界人口老龄化国家行列，人口老龄化是我国面临的一道难题。2005年江西进入了老龄化社会，省会南昌在2002年就已进入老龄化社会。目前，我国主要有家庭养老、机构养老和社区居家养老等养老方式，其中家庭养老是我国最普遍也最容易被老年人所接受的一种养老方式[1]。“养儿防老”也是沿袭多年的传统，这一现状决定了我国老人的赡养主要依靠儿女，养老方式也主要是以家庭养老为基础，而不是像国外那样依靠社会机构。据调查显示，90%以上的老人喜欢居家养老，而不喜欢去养老院，但是中国从1978年实行计划生育以来，新的家庭结构——“421”模式(4个老人，2个夫妻，1个孩子)的形成[1]，更增加了家庭养老的难度。国内目前的养老机构主要有：老人院、养老院、福利院等，多数是以盈利为目的，只能满足老人最基本的生活照料，无法为老人提供医疗保健及健康咨询方面的服务。为了破解老龄化社会“421家庭”养老难的困境，探索出一条符合我国国情的社区服务养老模式，2009年南昌市东湖区百花洲街道小金台社区率先创建了居家护老“五全”社区护理服务模式，实现家庭、社区、医院之间“对接无缝隙、责任无盲区”。

1 对象与方法

1.1 对象

以南昌市东湖区百花洲街道小金台社区3号院为试点，该小院有40住户40，居住人口127人，行动不便的居民10人。其中：60岁以上老人49人，70岁以上老人36人，80岁以上老人18人，90岁以上老人3人，老年人占83.5%，是典型的老年人居住区。

1.2 方法

通过调查居家护老服务现状，评估和论证居家护老服务开展条件。然后，选择试点社区，确定楼长、医护保健责任人、社区责任人。在开展居家护老“五全”社区护理服务的过程中，楼长：是1名老人公认的志愿者，为老人家提供买菜做饭、晾晒衣服、打扫卫生、代缴水电气费、购物等生活照料服务；医护保健责任人: 在老年科、神经内科、心血管内科工作的医护人员，自荐和推荐相结合而确定1名医生和3名护士，他们每周电话回访，每月上门家访分管单元的老人健康状况，为老人建立健康档案，普及健康教育、科普保健知识、提供精神慰藉、康复护理，老人生病时由保健责任人联系医院，提供医疗服务；社区责任人:由社区推荐的1名工作人员，他帮助老人协调并落实政府的政策，如：医保政策、法律援助等。最后，进行应用示范、效果评价、模式推广。

2 结果

2.1 在医护人员方面

居家护老“五全”社区护理服务模式，为医务人员到社区服务搭建了平台。医务人员充分利用自己的专业特长服务于社区居民，有助于自身能力的提高，并提高其社会责任感，有助于实现其自身价值。另一方面，明显缩短了老人的住院时间，降低了医疗成本，减少了慢性病老人反复住院及急诊就诊率，提高了病床使用率及社区居民对整个医疗卫生服务的满意度[2-3],一定程度缓解了医疗资源及养老机构紧缺的社会现状。

2.2 在社区居民方面

据相关文献调查：市区老人独居独处较多，需要得到医疗护理照顾，且老人的疾病以慢性病为主，慢性病医疗护理服务在家进行为宜[4]。居家护老“五全”社区服务模式为社区居民提供家庭、社区、医院之间的全程服务。在社区建立居家老人的健康档案，监测和指导居家患病老人的病情。一旦出现病情变化，立即联系医护保健负责人，由医护保健负责人联系医院，及时安排老人就诊。由于保健负责人对老人的疾病状况比较了解，方便社区居家老人的就诊，并且在一定程度上实现了居家老人的“双向转诊”，确保老人在最短的时间内，得到最有效的治疗。另外，由于社区建立了老人的健康档案，在就诊时免去了部分不必要的检查，减轻了家庭子女的经济负担，并且满足了传统老人居家养老的需求。在研究过程中，我们自行设计调查问卷，随机抽取320名社区的慢性病老人，对“五全”社区护理服务模式干预前后慢性病老人健康知识的知晓情况以及满意度进行调查，知晓率由48.7%提高到86.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）；满意度由78.4%提高到94.3%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 在社区方面

根据卫生行政相关部门规定，社区护理工作应以维护人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，社区护理需求为导向，以妇女、儿童、老年病人、慢性病人、残疾人为重点[5]。居家护老“五全”社区护理服务模式，推动了社区服务模式的不断改进，增强了其服务技能，提高了其服务质量，并且为社区规模化建设和“多元参与共建”社区治理奠定了坚实的基础。其多层次、个性化的服务模式，为建立可持续发展、符合中国国情的居家护老服务模式提供了参考。另外，居家护老“五全”社区服务模式也有利于促进社区人力资源的有效配置。

3 讨论

3.1 “五全”社区护理服务模式为居家老人提供有效的健康维护服务

老年人生理机能的改变常会导致患有一种或多种急性或慢性疾病[6]。根据张念英等[7]对潍坊市60岁以上的450名居家老人进行的慢性病调查结果表明，96.5%的居家老人患有慢性病，并且患病老人中55.6%患有两种以上的慢性疾病。由于新的家庭结构——“421”模式，很多老人独居独处，加上对各种慢性疾病相关知识的了解匮乏，严重影响居家老人的生活质量。根据居家护老“五全”社区护理服务模式，医护保健责任人定期电话回访和家访分管单元的老人健康状况，为老人建立健康档案，普及健康教育、科普保健知识、提供精神慰藉、康复护理，老人生病时由保健责任人联系医院，提供医疗服务。该模式真正做到了“保健在家庭、小病在社区、大病进医院的卫生保健格局”，做到了家庭、社区、医院之间的全程服务，满足了居家老人的医疗保健需求，提高了老人的生活质量。

3.2 “五全”社区护理服务模式是在社区老人照护服务的最佳实践

依据马斯洛需要层次理论，居家护老“五全”社区服务模式以家庭为核心、以社区为依托、以护理专业服务为依靠，创新开展居家护老“五全”社区护理服务模式，即：医护专业人员与社区志愿者联合，以“对接无缝隙、责任无盲区”为出发点和落脚点，对需要帮助的老人进行“五全”服务。该模式将社区服务和医疗保健引入家庭，并且及时为居家老人协调落实政府政策，提供生活照料服务，弥补了居家养老的不足，为居家老人提供全方位照护服务。通过开展居家护老“五全”社区护理服务，居住在家的老年人不出家门就能享受到医疗保健、日常生活照料的社会化无偿服务，提高和改善老人生活质量的同时，有利于缓解我国医疗资源紧缺和养老难的问题。

4 小结

针对我国社会人口老龄化的社会现状，居家护老“五全”社区护理服务模式为居家老人提供了专业性的健康咨询、康复指导、保健知识等，满足了居家老人的医疗需求。其家庭、社区、医院的结合，为居家老人提供了“对接无缝隙、责任无盲区”的全方位服务。促进了社区服务质量的提高，服务模式的改进，能有效地缓解我国医疗资源及养老机构紧缺的问题，其模式具有可操作性和实用性，值得广泛推广使用。

本课题由于人力、物力资源有限，只选用1个社区作为研究对象，研究范围和推广范围有待扩大。另外，关于居家老人的心理健康问题及部分长期卧床病人的照护问题有待进一步研究。

[1] 何丽梅,叶静,徐彩文.居家养老模式下的社区护理服务的应用探究[J].吉林医药学院学报，2015,36(3):182-184.

[2] Queensland Health 21309，Community Health Nursing Competency and Skills．Townsville Health Service District，Queensland Health[EB／OL].(2011-01-15)[2016-04-15].http://www.qnc.qldgov.au.

[3] Fiona R，Vari D，Alison L．A review of community nursing services for the hospital authority of Hong Kong [EB/OL]. （2011-01-15）[2016-04-15].http://www．healthcare ac.uk．

[4] 施梦萍.县级中医院适应社区护理服务需求的对策思考[J].中国医院,2010,14(3):54-55.

[5] 中华人民共和国卫生部.社区护理管理的指导意见(试行)[J].中国医院,2002,6(4):56-57.

[6] 林婷,黄俊山,姜小鹰,等.社区老年人生活质量及其社区护理需求调查分析[J].护理学杂志2006,21(18):5-6.

[7] 张念英,魏秀红,黄晶,等.居家老年人护理需求调查研究[J].护理学杂志,2014,29(3):22-23.

Home care for elderly people under the mode of “covering the total five care aspects” community nursing services

/ ZHANG Ping, HU Meihong, WAN Yonghong, LIU Ying, LI Rongfang, ZHANG Jinyuan, ZHOU Gexia// Chinese Hospitals. -2016,20(12):52-53

home care for elderly people, healthcare, the mode of community services, community care of full coverage

Objectives: To carry out home care for elderly people under the mode of “covering the total five service aspects”(full time man, whole family, all-nursing, comprehensive and whole course)community nursing care to provide the elder urgently needing assistance with life attendance, health care and other services, and open a way on sustainable home care mode for elderly people in accordance with the current development situation in China. Methods: Home care group composed with healthcare in charge, building in charge and community in charge in terms of the building units in charge of healthcare, home service and policy support respectively were built. Results: The implementation of home care for elderly people under the mode of “covering the total five service aspects” community nursing care has set up a platform from institute care to home care and matched the demands of home care for elderly persons which promotes nursing care innovation and improves nursing quality. Conclusions: Home care for elderly people under the mode of “covering the total five service aspects” community nursing services promotes the improvement of community service meets the demand of residents' healthcare. Moreover, it will lay a solid foundation for the standard construction of community and for the community management mode of “multiple participation and joint establishment”.

2016-07-15](责任编辑 王远美)

江西省卫生计生委科技计划项目（20141183）

①南昌市第一医院，330008 江西省南昌市象山北路128号

②南昌市第五医院，330001 江西省南昌市井冈山大道239号

③南昌南丁格尔志愿服务团，330008 江西省南昌市渊明北路147号

④南昌大学,330006 江西省南昌市八一大道461号

章 萍：南昌市第一医院护理部副主任，主任护师

E-mail：359817963@qq.com