■ 吴东单

我国医师多点执业过程中的法律问题探讨：以上海市为研究个案

■ 吴东单①

医师多点执业 法律问题 执业政策

医师多点执业政策从2009年试点推广至今阻碍重重。笔者研究了医师、医疗机构对这项政策的影响力，综合分析了多点执业政策中不同主体间的法律关系和法律问题，从政府、社会组织、医疗机构3个角度对医师多点执业推进中的法律风险提出建议，即强制推行医师参加个人执业责任保险制度、制定具有法律效力的考核办法、完善以契约合同为核心的人事管理机制。

Author's address：Koguan Law School of Shanghai Jiao Tong University, NO.1954, Huashan Road, Xuhui District, Shanghai, 200031, PRC

随着国民经济发展和人民生活水平的提高，全社会对医疗卫生技术和服务水准提出了更高要求。当医疗投资、国际医疗、移动医疗等行业兴起，出现了医生集团、互联网医院、健康管理站等各种新组织,医师多点执业再次成为行业内热议话题。笔者以医师多点执业的现有法律政策依据和实现途径，尝试进行现阶段推行医师多点执业的必要性分析。

1 医师多点执业的背景与目的

从全国医疗资源布局看，现有医疗人力资源80%集中在城市，而城市医疗资源中的80%又集中在大医院[1]，基层社区和农村缺少医生，医生资源在城乡分布极不均衡[2]。为改善这样的现状，国家卫生行政部门依据《职业医师法》《医师执业注册暂行办法》《医师外出会诊管理暂行规定》《关于深化医药卫生体制改革的意见》等，相继制定了《关于医师多点执业有关问题的通知》《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》等文件，大力推行医师多点执业。这是国家为深化医药卫生体制改革、促进健康服务产业发展的一项重要举措，通过促进优质医疗资源平稳有序的流动和科学的配置，更好地为群众提供医疗服务[3]。此外，医师多点执业还有助于提高基层医疗机构服务水平、增加医务人员薪酬收入、体现医生自身价值。

2 医师多点执业的要件及趋势

《执业医师法》明确了医师必须在注册执业地点执业，《医师执业注册暂行办法》对医师执业地点不止一个的情况做出了另行制定管理规定的意见。医师多点执业作为一项政策，最早见于2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，执行的依据主要是《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》，这些文件对医师多点执业的执业类别、范围、职称、工（岗）龄、身体条件、考核管理等进行了明确规定。

2.1 医师多点执业的资格条件

根据以上两则文件及国内大部分省市施行的医师多点执业情况看，医师申请多点执业应符合以下条件：（1）取得医师执业证书；（2）具有中级以上专业技术职称；（3）从事同一专业工作满5年；（4）执业地点不超过3个；（5）临床、口腔和中医类别医师可多点执业；（6）身体健康，能够胜任医师多点执业工作。

2.2 医师多点执业的限制条件

（1）经第一执业点同意；（2）在第一职业点完成诊疗任务；（3）不担任第一执业点行政职务；（4）执业类别的范围与第一执业地点从事的执业类别、范围一致；（5）医师执业类别在受聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内；（6）近两年内医师定期考核无不合格记录。

2.3 医师多点执业的政策发展趋势

从《国务院办公厅关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》、国家卫计委《医师多点执业管理暂行办法(征求意见稿)》和各省市多点执业试点情况看，医师多点执业政策有如下发展趋势：（1）程序进一步简化。有省市已推行区域注册或电子注册，甚至改注册制为备案制。注册手续办理时间进一步缩短。（2）执业条件进一步放宽。部分省市已取消“医师申请多点执业的，应当经第一执业地点同意”这一注册管理要求。执业类别也不再限于“临床、口腔和中医”，而是放宽到所有医疗专业。对原“从事同一专业工作满5年”的要求改为“从事该技术职务上连续任职工作2年以上”。个别省市已取消执业地点数量上限。（3）权利义务进一步明确。现有文件看，医师与第一执业地点医疗机构在协商一致基础上签订聘用（劳动）合同，明确有关人事（劳动）关系和权利义务；与多点执业的其他医疗机构签订劳务协议，彼此约定执业时限、工作任务、时间安排、医疗责任、薪酬待遇、竞业限制、争议处理机制、相关保险等劳动关系。文件还明确了医师多点执业若发生医疗损害或纠纷时，由当事医疗机构和医师承担医疗责任，非当事医疗机构不承担相关义务；同时，支持机构和个人购买医疗责任保险，并规定医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业点。

3 医师多点执业现状与分析

3.1 公立医院医师对多点执业的看法

以上海市统计数据看，自2012年1月施行多点执业试点至2016年5月，全市共办理多点执业手续的医师人数为2255人次，其中公立医院在职医师1191人次（以上为执业时间在有效期内统计数据）。这与上海市近6万名注册医师（临床、口腔、中医）队伍相比，是一个很小的群体。另一项对上海市公立三级医院关于对医师多点执业的调研看（2014年），医师不愿意参与多点执业的原因主要是：工作量大、医疗纠纷责任界定不清、绩效收入分配方式不明晰。以上信息说明，上海公立医院（尤其是公立三级医院）大部分医师日常医疗工作已处于满负荷甚至超负荷状态，对多点执业有漠视心理；同时，由于政策中各方的责权利关系分担不清楚，存在顾虑较多，对多点执业持观望状态。

3.2 公立医院对医师多点执业的态度

作为差额拨款事业单位，公立医院仅依靠国家不到6%的财政拨款根本无法稳定有效地运营下去。公立医院的经济效益是实现其投资者——国家（政府）办医公益性目的基本保证。出于各种因素，公立医院因为担心既得利益的损失，很难接受本机构医师在外院执业。

（1）人才流失。当前，公立医院为形成人才优势投入了巨大成本，在“谁培养谁受益”的模式下，公立医院利用各种手段掌握并享受着医生技术劳务价值的使用权。当多点执业形成常态后，公立医院会在人才培养上出现“为他人作嫁衣裳”的尴尬局面。（2）影响医疗质量安全。医疗工作是有组织、连续性的行为，多点执业的医生一般都是看完病或做完手术就走了，难以关注患者的后期治疗与观察，医疗质量得不到全程有效保障[4]。而且，目前大医院的医生普遍承担着繁重的临床和科研任务，多点执业会增加医生的工作负荷，也会增加医疗风险。（3）产生竞业风险。医师的流动虽然有可能扩大医院的影响力和品牌效果，但也有可能流失部分病源，这是众多公立医院不支持多点执业的重要原因[5]。（4）加剧“看病难，看专家更难”现象。在直辖市或省会城市，优质医疗资源相对比较集中，但由于患者来自全国各地，医疗资源供需矛盾更加突出。在当前就诊体制下，外地患者势必集中于三级医院就诊，如果从这些医院再分出一部分专家去多点执业，必然加剧公立医院患者“看病难，看专家更难”的现象[6]。（5）出现“看病更贵”现象。以经济效益为办医主要目标的社会办医势必用经济报酬作为吸引公立医院业务骨干的主要手段，作为其投入的回报也将由患者承担。（6）利益界定不明确。第一执业地点医院可否从医师在第二、三执业地点获得的利益（如收入、科研成果等）中分成，如何分成？这些利益分配争议亦是阻碍医师多点执业在现实操作过程中的重要因素。（7）管理难度增加。按照文件规定，第一执业地点医疗机构负责多点执业医师的考评工作，但如何记录和考核医师在外院的工作？考核标准是什么？这对院方来说增加了管理难度和成本。

3.3 民营医院对医师多点执业的态度

因历史、环境、制度等因素，我国社会办医机构准入较严、规模较小，发展水平较低。而卫生技术人才缺乏已成为制约其发展的“梗阻”。在短期内，民营医院难以通过自身努力形成科教临床一体化的人才培养模式，与公立医院形成人才竞争格局[7]。因此，民营医院对医师多点执业政策普遍支持，希望能引进更多的公立医院医师。

4 多点执业的法律问题梳理与分析

一项政策的出台实际上就是对法律提出了立法或修法的需求，只有做好法律风险的预防和规避，才能使制度更好地得以实施[8]。因此，推进医师多点执业要制定合理的政策，更要重视参与者利益及其行为的分析。

4.1 多点执业医师与各执业点之间的人事劳动关系

4.1.1 离退休医师。数据显示，上海市办理多地点注册的医师，年龄超过法定退休年龄的约占54%。可见，离退休医师成为多点执业的“半边天”。在现有制度下,按照《劳动合同法实施条例》，达到法定退休年龄的劳动者，劳动合同终止。因而，离退休医师不具备劳动法中的劳动者主体资格，他们与原第一或第二、三执业地点的医疗机构之间的关系不再适用《劳动合同法》。随之建立的是劳务关系（雇佣关系），根据雇佣双方订立的聘用协议，约定工作内容、报酬、待遇等权利义务。此类医师参与多点执业与各执业点的法律关系清晰，无法律障碍。

4.1.2 自由执业医师。自由执业者医师与各执业点的医疗机构的关系可视为松散型的合同关系，如雇佣关系或委托关系等。按照《劳动合同法》第五章特别规定第三节非全日制用工第六十九条规定，自由职业者医师从事非全日制用工，可与一个或一个以上用人单位订立劳动合同；但后订立的劳动合同要遵守和履行先订立的劳动合同。因此，自由执业者医师在多点执业中与各执业点的法律关系也是明确的，与当前的法律法规不冲突。

4.1.3 公立医院在职医师。公立医院的职工一部分带编制，另一部分是相当数量的非编人员。在现行的人事管理上，带编的职工由上级人事主管部门纳入管理，非编的职工采取聘用合同制。虽然按照法律规定，非编的职工与同一工作岗位的职工施行同工同酬，但在实际环境中，其经济待遇、人员进出等机制还是有明显区别。

（1）在编医师。编制内的多点执业医师与第一执业点的医疗机构之间的关系是事业编制关系，双方受《执业医师法》《医疗机构管理条例》等特别法及卫生行政部门规章制度等约束。双方的权利义务多由法定或医院单方面规定，如工龄计算、辞职条件、薪酬待遇等，医生难有议价权。如发生劳动争议，由人事争议仲裁机构而不是劳动争议仲裁机构管辖，适用的规则是《人事争议仲裁规则》，劳动社会保障部或法院制定的劳动争议规则等均不适用。在编医师与第二、三执业医疗机构的关系是劳务动关系，通过签订协议，医师与用人单位双方协商确定彼此的权利义务。所签协议条款应符合《劳动法》和《劳动合同法》规定，违者无效。当医师与第二或第三执业点发生劳动争议，可向劳动争议仲裁委员会提出申请仲裁，也可向法院提起诉讼。仲裁机构和法院审理案件时，适用的事实依据就是双方签订的劳动合同，法律依据包括《劳动法》和《劳动合同法》等。由此，编制内多点执业医师与第一执业点的权利义务关系不在《劳动法》和《劳动合同法》调整范围内，有一定法律冲突。

（2）非编医师。非编的多点执业医师与各执业点的关系均为聘用合同关系，可参照《国家劳动争议调解仲裁法》及《劳动合同法》对劳动争议进行处理，亦不存在法律障碍。

4.2 多点执业医师与第一执业医院的产权关系

在编医生属于事业单位员工，其生老病死、工资奖金福利养老金等由国家和单位分配，医生要服从国家领导和单位安排。医生与医院之间是人身依附关系，医生是医院框架内的组成部分，是医院的资产之一。对普通医生而言，有编制意味着工作和收入相对安稳。但对高层次医生而言，自身的专业价值不能得到合理体现，高能却不一定高薪。市场经济环境下，医生和医院是两个独立法人，拥有平等产权进行经济交易，具体表现为雇佣、合作或者租赁等关系。医生的医学知识和技能成为一种归个人所有并可自由处置的资产，其以经济为动力产生流动，然后按照市场经济标准提供服务。医院形式上是为医生执业行医的平台，为医生出售专业知识和服务提供场所，如护士、手术设备，操作间等。病人可以是医院提供，也可以是医生自己带来，医生提供服务后产生的收益由医生和医院按比例分成或按协议分配。这样，医生的自身价值得到了充分实现。以目前的体制而言，医师选择多点执业有可能就会失去事业单位身份以及相依附的科研教学资源、保险和稳定的福利待遇，有极大的风险和不确定性。多点执业者如果没有很好的本领或者很强的技术能力，没有很强的服务意识和团队精神，没有与医院非常良好的关系处理，医师是很难下这个决心的[9]。

4.3 多点执业的法律问题分析以上分析可得出，公立医院编制内医生与各执业点医疗机构的关系有一定的法律冲突，“单位人”的身份阻碍着多点执业的推进。

4.3.1 在编多点执业医师与第二、三执业医疗机构间的关系并非在法律层面确定。医师与第二、三执业医疗机构之间的劳动关系是以《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中的规定“医师与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议……”推导而出，并不是从法律层面加以明确。而不同的法律关系下，各方的权利义务不相同，用人单位和医师承担的法律责任也不同。因此，一旦出现如医疗侵权纠纷等情况，由于法律没有对医师多点执业发生医疗责任事故的民事责任的承担等做出明确规定，各方很有可能互相推诿责任，其结果就是损害患者、医师和各执业医疗点的合法权益。

4.3.2 医师与医院的产权关系难以剥离。医生是一个需要大量临床经验和实践植入的职业。同样的病种同样的仪器设备，但诊断结果、治疗方案、手术成功率却有可能不同。真正的名医不是靠看书或发文章培养出来的，而是依靠大量的临床实践、经验传授培育出来的。对此，医疗机构投入巨大成本，如时间、人力、财力等，是希望人才“为我所用”，由此带来更高的经济效益和社会效益，这也是大医院人才辈出的客观事实。可以说，医师的成长进步离不开医院的栽培，医院的名望也主要依靠优秀人才累积起来的品牌优势，两者之间的产权关系你中有我、我中有你，很难分离清楚。当国家宏观政策允许医师多点执业，相当于鼓励医疗人才市场化，这就使医院的投入产出关系遭到破坏，两者不再成正比，甚至有可能成为反比，这就使得医院不能接受。

4.3.3 缺乏医疗损害责任承担机制。《侵权责任法》中有关于医疗机构因其医务人员过错对外承担责任的规定，但就“其医务人员”没有进一步解释。而现有文件中“发生医疗损害或纠纷，由当事医疗机构和当事医师按照有关法律法规处理”的规定，“有关法律法规”的指向也不明确。因此，当医师在第二、三执业点行医时，就可能直接作为法律主体与患者发生民事法律关系[10]。此外，医师在所属医院发生医疗纠纷，一般由医院出面处置和调解。外在医疗机构是否也需要承担这样的义务？这在法律和文件上均没有说明，成为众多医师的顾虑之一。

4.3.4 医疗资源配置差异加重医师应尽诊疗义务。《侵权行为法》规定，医务人员应该尽到与“当时的医疗水平”相应的诊疗义务。由于目前多点执业的平台大多集中在民营医院和公立二级医院，其医疗资源配置（包括人力、物力和设备）很难达到三甲医院的水平，医生可能会因为工作环境的陌生、使用的现场医疗资源不同等，提供不同水平的诊疗服务。这样发生医疗纠纷的风险相应提高，而医师承担这种风险的能力却并未增加。一旦发生医疗损害或纠纷，医生能否以医疗资源配置问题为由为没能提供患者所期待的诊疗服务进行抗辩，以此减轻或免除自身在法律上的责任[11]。

5 医师多点执业法律风险的应对

医师多点执业政策作为“新医改”中一项重要内容，在执行中受到一些阻碍，进展较慢。但从今年国家对医疗领域中多点执业政策的关注和人社部发布将研究高校、公立医院不纳入编制管理的信息看，医师多点执业将是发展趋势。针对公立医院编制内医师多点执业的法律风险，从法律角度厘清政府、社会组织和医疗机构等不同主体对医师多点执业管理的职责定位，提出落实多点执业政策的建议。

5.1 政府——强制推行医师参加个人执业责任保险制度

医学本身是一门极具专业性、侵袭性和风险性的科学，医师即使尽了必要的注意义务，但医疗风险仍无法完全避免。多点执业医师因执业点环境的变化势必会增大其执业的风险。有风险存在，就有损失的可能。在目前相关法律法规尚未明确多点执业（第一执业机构除外）中医疗纠纷的具体处置、人事聘用合同也可能难以一应俱全的情况下，医疗卫生主管部门应出台配套的部门规章或实施办法，强制推行医师个人执业责任保险，且规定可适用于任一执业地点，以此分担多点执业医师在提供医疗服务时因其过失导致患者伤亡而需承担的法定赔偿责任。这样做有利于提高医师诊疗水平、保护患方的利益、缓和紧张的医患关系，很大程度上能消除执业医师和医疗机构对多点执业中发生医疗纠纷的顾虑，从而推动多点执业工作。

5.2 社会组织——制定具有法律效力的考核办法

充分发挥医学（协）会“服务、协调、自律、维权、监督、管理”职能，做好行为规范、维护权益、医师培训和定期考核等各项工作。医师学（协）会要创新科学的考核机制，制定操作难度和法律风险相对较低的考核办法，对医师执业生涯的各项指标进行定期量化测评或评估，连续两次测评不合格，则取消其多点执业资格，以充分保障医疗质量和安全。要利用各种平台做好信息公开，定期公布多点执业医师和医院的信息，让患者在信息对称情况下进行就医选择，防止由于信息不畅造成优质医疗资源的闲置和浪费[12]。

5.3 医疗机构——完善以契约合同为核心的人事管理机制

公立医院对其职工进行人事管理的法律依据为《事业单位人事管理条例》，该《条例》对单位人事聘用合同制度进行了法治化确认。因此公立医院可做实与医师之间的契约合同，明晰双方责权利关系，医院通过劳动合同对职工进行管理，职工依据劳动合同履行职责并维护合法权益；也可通过建立多元化的合同用人关系，与医师建立全职聘用、兼职聘用等关系，健全和盘活用人机制。

[1] 胡晓,周典,耿敏,等.医师多点执业利弊分析[J].中国医院管理,2012,32(4):6-8．

[2] 刘拮.新医改中关于注册医师多点执业的破冰引发的思考[J].企业家天地:下旬刊, 2010(5):214．

[3] 国家卫生计生委医政医管局.《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》解读 [EB/OL]. (2015-01-12 )[2016-05-02].http://www. nhfpc.gov.cn/yzygj/s3578/201501/f7bd94d84 3934061929e27de2e57cd9d.shtml.

[4] 周菊香、方谦谦．医生多点执业存在的问题及建议[J]．医院管理论坛,2014,31（1）:6-7.

[5] 颜明金,严莎,曾燕.以利益分析法剖析医师多点执业的阻碍因素[J].中国医院,2013,17( 5):36-37.

[6] 徐袁瑾,谈争,张少明,等.多点执业——公立医院医师的意愿与管理者的应对[J].医学与哲学,2015,36(11B) : 88-94.

[7] 谢宇,杨顺心,陈瑶,等. 我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究,2014,7(1):8-13.

[8] 李筱永.医师多点执业的法律风险及其防范机制初探[J].医学与社会,2010,23(10) : 82-84.

[9] 360doc.宋冬雷：做一枚出走的“催化剂”[EB/OL].(2016-01-14)[2016-01-15].http://www.360ddoc.com/conte nt/16/0115/11/30138312_528148104.shtml.

[10] 邓勇,张静.法律界人士提醒：医生集团面临法律风险[EB/OL].(2016-05-12) [2016-08-09]. http://news.chinajk.cn/news/ zcfg/2016/0809/4576.html.

[11] 于佳佳.医疗资源配置不均衡对医疗过失认定的影响[J].东方法学,2016(4):34-48.

[12] 孙树学,刘海燕,赵冠宏.注册医师多点执业的利益相关集团分析[J].中国医药导报,2012(31):156-158.

Discussion of the legal issues in the process of doctor multi-sited licensed: case study on Shanghai

/ WU Dongdan// Chinese Hospitals. -2016,20(12):48-51

doctor multi-sited licensed, legal issues, license policy

The pilot program of doctor multi-sited licensed faced countless rejection since 2009. This paper is mainly about the research of the influence to the policy by doctors and medical institutions, and the comprehensive analysis of the legal relation and issues among diff erent groups in the policy. It also makes a suggestion which is based on government, social organization and medical institutions to the risk of the policy, which means pushing doctors participate in individual operational responsible insurance, formulating examining methods which have the force of law, and perfecting the personnel management mechanism as contract as core.

2016-09-05](责任编辑 王远美)

①上海交通大学凯原法学院，200031 上海市徐汇区华山路1954号

吴东单：上海交通大学凯原法学院研究生在读

E-mail: 13386276096@126.com