林深，饶辰飞综述，郑哲审校

综述

北美冠状动脉血运重建适宜性指南的推广及启示

林深，饶辰飞综述，郑哲审校

20年来，随着冠状动脉（冠脉）血运重建技术在北美的迅速发展，过度治疗现象愈发严重。为规范治疗，北美各心脏协会颁布了血运重建治疗临床指南，但指南的推荐有限，在复杂的临床实践中应用十分局限。2009年，全美多家心脏协会联合颁布了《冠脉血运重建适宜性指南》（2012年更新），该指南以设计临床场景的方式，极大改善了传统指南实用性不足的问题。随后，研究者们围绕适宜指南开展了一系列冠脉血运重建质量评价及质量改善研究，并最终改善了北美血运重建的过度治疗现象。本文将对北美适宜性指南的开发及推广做一综述，并探讨北美经验对我国的启示。

综述；冠状动脉血运重建；指南

冠状动脉（冠脉）血运重建治疗，包括冠脉旁路移植术（CABG）及经皮冠脉介入治疗（PCI），是冠心病治疗的主要方法。近20年来，血运重建技术在北美发展迅速，特别是PCI技术。2001年全美PCI支架植入总数已达20世纪90年代初的7倍，PCI术及心导管检查量均提高2倍以上，且数量仍在不断上升[1]。同时期的流行病学研究显示北美各地区的冠心病发病率并未出现显著差异，而PCI的手术量及比例却表现出显著的地区差异性[2，3]。这种差异无法完全以各地区不同的人口学特点进行解释，而被认为与临床实践相关[2，4]。这提示各地区医生在为冠心病患者选择治疗策略时没有统一的标准，医生们对血运重建指征理解不一使得PCI技术在北美地区出现使用不当的情况。这种不适宜的PCI能否改善患者预后不甚明确，却增加了围术期并发症的风险，并使治疗费用逐年上升，特别是部分稳定性心绞痛的患者[5]。为改善这一状况，北美各心脏协会颁布了血运重建临床指南，明确了各种冠心病治疗方式的优劣和适应证。但临床指南提供的推荐极其有限，而临床实践中的情况又极其复杂，临床医生常无法从指南中得到对应的推荐，这严重影响了指南的实用性，很难真正改善医疗质量。

研究者们开始寻求提高指南实用性的方法，20世纪80年代末，美国RAND公司和加州大学设计的一种方法被提出可以应用于临床决策评价[6]。这种方法融合了现有的高级别证据、临床指南和多学科专家团队的投票意见，对每一种具体临床场景下的治疗策略进行适宜性评分（分值为1～9分）的计算，分值越高表明患者的获益越大于风险。根据此方法，2009年，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/ AHA）联合全美多家心脏协会组建了17人的专家组共同颁布了北美首部《冠脉血运重建适宜性指南》[7]（下称“指南”），并随血运重建治疗的进展进行指南更新[8]。该指南以患者诊断、心绞痛症状、无创检查提示心脏缺血的范围和程度、抗缺血药物治疗情况及冠脉病变为变量设计了183种临床场景，对每种场景下是否适宜进行血运重建治疗分为适宜（评分7～9分）、可能适宜（评分4～6分）和不适宜（评分1～3分）。该指南贴近具体临床场景，极大地改善了传统临床指南实用性不足的问题。然而指南的推荐半数基于专家共识，如何让人们遵循这样的指南，改善北美冠脉血运重建合理程度？指南的颁布仅仅是个开始，研究者们开始进行探索。

一系列质量评价研究首先明确提出了PCI治疗不当的问题。2011年，Chan等[9]首次根据指南评价了美国国家心血管注册研究（NCDR）数据库中2009-07-01至2010-09-30在全美1 091家中心行PCI患者的治疗决策，500 154例PCI患者被分配到指南各临床场景中并根据指南推荐判断PCI的适宜程度。最终，急诊PCI中98.6%被指南评价为治疗选择适宜；非急诊PCI中，50.4%适宜、38.0%可能适宜、11.6%不适宜。该研究认为美国急诊PCI的适宜程度较高，而择期PCI约有50%可能过度治疗。随后，不断有研究应用不同地区、不同数据库的数据进行血运重建治疗适宜性评价，均得到相似的结论，文章分别发表在JAMA、JACC等顶级杂志中，巨大的影响力引起了医生们的关注和思考。

研究反映出择期PCI严重的过度治疗现象，立即引发热议。许多医生们认为指南可能夸大了血运重建的过度使用，指出指南不是评价血运重建治疗的金标准，许多策略选择并没有高级别证据支持，约半数基于专家共识，这样的指南虽改善了传统指南的实用性，但指导临床实践的科学性不足。缺乏科学依据成为指南推广的障碍。

如何论证指南的科学性？2012年加拿大的一项研究做出了尝试。考虑到急诊血运重建适宜程度较高，研究旨在阐明指南指导非急诊冠脉血运重建的有效性，提出遵指南推荐选择治疗方案将改善患者预后的假设。研究随机选出CCN数据库中2006-04-01至2007-03-31渥太华地区行冠脉造影的稳定性心绞痛患者，其中1 628例患者依照指南推荐被分为“适宜（冠脉血运重建）组”、“可能适宜组”和“不适宜组”，比较各组中治疗选择遵循指南推荐与不遵循者3年的全因死亡率和急性冠脉综合征（ACS）复发入院率。结果显示行血运重建者与保守治疗者的总事件率在“适宜组”中为11.8%、16.1%，危险比（HR）=0.61[95%可信区间（CI）：0.42～0.88]，“不适宜组”中为14.2%、9.4%，HR=0.99（95%CI：0.48～2.02）。适宜组中行血运重建者预后明显优于保守治疗；不适宜组虽未得到阳性结果，但保守治疗并不增加事件发生率[10]。2015年，Bradley等[11]的研究进一步进行了补充，该研究应用Courage研究的数据进行了与加拿大研究相同的队列设计，旨在论证PCI治疗无显著获益的人群中指南指导临床实践的科学性，比较各组内全因死亡、非致死性心肌梗死、术后再血管化及西雅图心绞痛量表（SAQ）评分。结果显示再血管化率在适宜组（HR= 0.65，P＜0.001）、可能适宜组（HR=0.49，P=0.001）中显著降低；适宜组中行PCI者SAQ评分在1、3、6、12月随访时优于保守治疗者（P＜0.01）。这些研究表明，遵循指南推荐进行血运重建策略选择可以改善患者预后，并缓解冠心病症状、提高生活质量。这使指南以及围绕指南开展的治疗合理性评价研究得到医生们的认可，为指南的进一步推广奠定了基础。

随着指南及相应的质量评价研究被越来越多的医生采纳和接受，研究者们开始尝试质量改善，通过监管与反馈督促医生们改善PCI的适宜程度。全美范围内，一些国家级医疗质量改善计划将PCI的适宜性纳入其中，全美民间声誉极高的Choosing Wisely计划是一项旨在改善医疗浪费及不合理应用的计划，该计划聘请全美各领域专家针对医疗决策不当的问题为患者提出5项建议，冠脉血运重建的“五项避免”随即被推出，提示患者及医生在决定PCI治疗之前必须关注的问题[12]；心血管领域内，2011年全美约1 500家单位参与的NCDR Cath PCI注册登记数据库开始向每家协作单位反馈其PCI适宜程度，并提供全美情况进行比较，呼吁各家医院改善PCI适宜程度，同时，各地区陆续开展质量评价研究，结果均发表在知名度极高的期刊，客观地反映各地区血运重建治疗现状；各个心脏中心也开始自我监督，伊利诺伊州Unity Point Trinity医院心脏中心自2012年开始以指南为依据进行每季度一次的PCI同行评议并定期在本中心反馈结果，最终该中心2012～2013年PCI总量每年下降17%，PCI相关的医保报销费用降低36%[13]。

上述研究的发表及相应监管的实施使全美PCI使用不当的得到了媒体、民间与政府等方面前所未有的关注。美国各研究机构和媒体开始关注医生诊疗选择不当的问题，华盛顿邮报等主流媒体、期刊及网站纷纷发文进行探讨，这使普通民众也开始关注这一问题，更加客观地对待医生的治疗建议。PCI过度治疗造成的医疗资源浪费及社会负担，使得美国医疗决策者调整了医疗政策。全美医保审核体系NCD（National coverage determination）开始将PCI的适宜程度作为理赔的依据之一，已有部分病例因进行了不适宜的PCI被扣除或减少了保险报销额度；此外，各州也颁布了相应的政策，较有代表性的是密西根州政府在2014年将PCI适宜程度纳入医疗改善奖惩计划“pay-for-performance”，该计划将根据PCI的适宜程度对责任医生进行奖励和惩罚。

在各方面的不懈努力下，近期的趋势研究发现非急诊PCI数量、不合理率明显下降[13]（表1）。这样的结果令人振奋，与耗费人力财力巨大的临床研究相比，这一系列研究仅用6年时间就极大改善了现状。不仅验证了适宜性指南指导临床实践的有效性，为临床医生的决策提供了更实用的指导，提高了整体医疗水平，更为临床质量改善研究提供了新的思路。

当然，冠脉血运重建适宜性改善研究还远没有结束。首先，指南本身的科学性和实用性仍需在实践中继续完善。虽然指南的科学性已得到证实，但个别场景的推荐因临床证据不足仍未得到医生们的普遍认可；相关证据不充分及专家组意见不一致使得许多场景的推荐并不明确（可能适宜），且指南尚未包含所有临床场景，这都限制了指南的实用性。其次，虽然全美PCI不适宜程度总体上得到显著改善，但医院间的差距仍十分明显。截至2015年，全美各家大型医院不适宜PCI比率的四分位间距为5.9%～22.9%，在不适宜率最高的190家医院中，35.8%改善缓慢，9.5%甚至在指南颁布的前两年还出现了不适宜率的上升[13]。研究仍应继续，并在今后着重寻找医院间差异的原因。另外，“治疗不足”的问题尚不明确。Dennis等的研究表明，在指南认为适宜行血运重建的患者中，约1/3患者进行了药物治疗，且与行冠脉血运重建的患者相比预后不佳。在“治疗过度”得到改善的同时，“治疗不足”同样应得到改善，需要进一步研究给出答案[10]。

启示与展望:我国冠脉血运重建治疗近十年快速发展，2014年，我国CABG达31 530例，PCI约45万例，出现使用不足和使用过度并存的现象。我国每百万人手术量＜400例/年，远低于发达国家（＞1 000例/年），PCI与CABG手术总量比约15:1，远远高于发达国家平均值3.3:1[16]，同时，综合我国缺少广为使用的临床指南，针对专科医生的培训、反馈和质量监管力度较弱等原因，预计我国血运重建技术的不合理使用情况可能更为严重。北美血运重建适宜性改善研究在医疗电子化和大数据兴起的时代，为改善我国冠脉血运重建质量提供了重要的方法学基础。但我国国情与北美有较大差距，结合国外经验，以下问题值得探讨。

我国应建立大型心脏疾病注册登记数据库。在北美血运重建适宜性改善研究中，NCDR、CCN等大型注册登记数据库再次体现了它们的价值，成为整个“实践-评价-反馈”体系的核心，为一系列质量改善研究提供了实时的数据支持及强有力的监督反馈[9,13，17，18]。我国注册登记研究起步较晚，随着我国医疗事业的发展和心血管疾病负担的加重，建立冠脉血运重建注册登记数据库，完善相关医疗评价体系将为质量改善研究奠定基础。

我国应遵循本土化的适宜标准。北美指南发布后，我国也有专家进行了解读，但尚未有研究采用美国适宜指南评价中国的情况。对此，日本学者曾尝试应用北美适宜指南评价本国PCI适宜程度，并认为评价的结果并不能准确反映日本情况，特别是最新的12版适宜指南将负荷试验作为评价PCI适宜程度的重要标准，认为负荷试验高危的无症状患者是PCI的适应证，未行负荷试验者不应行PCI术，而日本因为医疗体制及传统等原因，接受负荷试验的患者不足5%，这使得部分合理的PCI被错误的评价为不合理。我国国情与日本在各方面极其相似，根据国外经验，建立符合本国国情的适宜指南可能更有利于准确评价本国医疗实践适宜情况，改善医疗质量。

目前，具有我国特色的冠脉血运重建适宜性指南已经发表[19]。该指南由国家卫生计生委发起，国家心血管病中心组织开展，由高润霖院士牵头发起，邀请国内24位心外科、介入、流行病学专家组建委员会，依据RAND方法集体讨论投票完成。指南以北美适宜性指南为蓝本进行了本土化的场景设计，确保了指南的权威性和实用性。目前，由国家心血管病中心牵头，以该指南作为标准的质量评价研究已在北京市多家单位开展。以非干预的手段，对医疗实践结果进行评价，为医疗工作者、政府及患者等提供医疗决策依据，并通过“实践-评价-反馈”方式改善医疗质量，将使每一位冠心病患者获益并极大减轻疾病的社会负担。

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(编辑: 汪碧蓉)

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心外科

林深 硕士研究生 主要从事冠心病研究 Email：linshen_mail@sina.com 通讯作者：郑哲 Email：zhengzhe@fuwai.com

R541

A

1000-3614（2016）11-1133-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.020

（ 2016-06-08）