俞梦越，武德崴

行经不同路径冠心病介入治疗的安全性和可行性的重新评价

俞梦越，武德崴

经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病的首选治疗，介入治疗路径包括股动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉等，各种介入路径各有优劣。股动脉直径较大，易于操作，穿刺成功率高，但容易发生出血并发症；桡动脉直径较小，易于压迫止血，出血并发症少，但可能因痉挛、迂曲降低介入治疗成功率；肱动脉操作难度较桡动脉小，但发生出血时容易引起严重的并发症；尺动脉直径较小，痉挛发生率较低，导丝更容易通过，但操作难度较大。不同路径在预后、费用等方面也存在差异。因此，本文对不同介入路径的特点进行比较，对其安全性和可行性进行重新评价。

述评；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；方法

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）自20世纪70年代诞生以来，已经成为冠心病的首选治疗方法。近10年，经皮主动脉瓣置换术（TAVI）也在不断进步，在瓣膜病治疗中占据了重要的地位。介入技术能够避免大范围的手术切口，减少全身麻醉、体外循环的使用，缩短手术时间和康复过程。然而，介入治疗也会带来穿刺点出血、造影剂肾病等并发症，因此，如何减少并发症，提高介入治疗的安全性和成功率一直被医学界重视。其中，介入路径的选择是最受关注的议题之一。

1 介入治疗的发展历程

心脏导管技术诞生于20世纪50年代，最初的导管入路包括左心室直接穿刺、经肱动脉穿刺等，操作难度大，并发症风险高。20世纪60年代，Judkins等发明了经股动脉冠状动脉造影术。20世纪70年代，PCI技术诞生，经股动脉介入路径（TFA）取代了经肱动脉介入路径（TBA），使得手术难度和并发症发生率大大降低，但是，仍然有8%的患者会产生出血并发症。20世纪90年代，Campeau和Kiemeneij发明了经桡动脉介入治疗技术（TRA），大大降低了出血并发症的发生率[1]。随后，经尺动脉介入路径（TUA）的诞生为介入治疗患者提供了更多的选择方案，在桡动脉搏动不佳或患有外周血管疾病的患者中，可以选择这种术式[2]。近年来，大量研究就各种介入路径的适用范围和临床疗效进行了比较。

2 经桡动脉和经股动脉介入路径技术比较

2.1 操作难度和成功率

冠状动脉介入导管的进入通常需要三步：动脉穿刺、通过血管、进入冠状动脉开口。股动脉直径远大于肱动脉、桡动脉、尺动脉，因此，股动脉穿刺比上肢动脉穿刺难度小。同时，与股动脉相比，上肢动脉更易出现痉挛、迂曲甚至动脉环，因此经股动脉穿刺的血管通过性也优于上肢动脉。此外，由于导管直径限制，经上肢动脉有时也会出现操作难度大、导管支撑性欠佳等问题。因此，TFA的成功率高于上肢动脉。RIVAL试验是一项入选了7 000余例冠心病患者的随机对照试验，对TFA和TRA进行了比较，其结果显示，TRA的病例中，7%的患者因介入失败改行TFA（5%因桡动脉痉挛，1.3%因桡动脉环，1.9%因锁骨下动脉迂曲），而TFA的患者仅0.9%改行TRA[3]。不过，有研究显示，每进行50例TRA，操作者的失败率能下降32%，经过一定时间的学习曲线，TRA的成功率也能出现较大的提高。Baumann等[4]的研究也显示，患者在介入治疗前舌下含服硝酸甘油能够有效降低桡/尺动脉痉挛发生率，在超声的引导下，经上肢动脉介入治疗的患者（1 000余例）仅有0.3%需要经其他路径治疗。所以，随着技术不断进步，TRA的成功率正在迅速提高。

2.2 穿刺点并发症

出血是介入治疗中最常见的并发症，其中，30%～70%的出血事件与穿刺点出血相关。穿刺点出血是心血管不良事件的重要诱因：急性失血导致的贫血会增加心脏负荷；同时，出血事件会破坏凝血平衡，引起支架内血栓；此外，出血会影响介入术后抗栓药物的正常服用，同样会导致心血管不良事件的发生。因此，预防出血并发症是介入术后的关键。在TFA中，穿刺点出血的发生率约为8%。尽管采用穿刺部位按压和血管封堵装置能够加快穿刺点愈合，但令人困惑的是，穿刺点出血及其引发的不良事件发生率并未明显降低[5]。与股动脉穿刺相比，桡动脉穿刺时血管表浅，导管直径小，易于按压。一些观察性研究和小型随机对照试验显示，TRA时穿刺点出血的发生率低于TFA。MORTAL研究是一项大型回顾性研究，入选了32 000余例患者，其结果显示，与TFA相比，TRA能够减少50%的穿刺点出血事件[6]。尽管在大型随机对照试验（RIVAL试验）中，非冠状动脉旁路移植术相关出血事件在股动脉和桡动脉之间没有差别，在其他穿刺点并发症的发生率方面，TRA也要优于TFA（1.4% vs 3.7%，P＜0.0001）[7]。一项囊括了24个随机对照试验，共22 843位患者的荟萃分析显示，TRA的主要血管并发症风险显著低于TFA（OR：0.23，P＜0.001）[8]。所以，与传统的TFA相比，TRA是减少出血并发症的有效手段。

2.3 射线辐照和造影剂用量

近年来一些研究显示，TRA的射线辐照时间长于TFA。韩国的一项注册研究显示，TRA的辐照时间和造影剂用量均高于TFA。2015年的一项荟萃分析也显示，TRA的辐照时间与TFA相比较长（平均差值0.14分钟，P=0.001），但造影剂用量无明显差别。然而，这些试验仅通过辐照时间评价辐射剂量，结果存在一定的偏倚[9]。RIVAL试验对射线辐照时间、辐射剂量和单位面积辐射剂量进行了分析，其结果显示，TRA的辐照时间（9.3 min vs 8.0 min）和放射剂量（1046 mGy vs 930 mGy）高于TFA，然而，单位面积辐射剂量却无显著差异，辐射剂量的增加主要是由于导丝进入时对肱动脉和锁骨下动脉的透视引起。同时，该研究对不同中心的辐射剂量进行比较，根据该中心每位术者的年手术量进行分层(少量组：＜60例，中量组：60～146例，大量组＞146例)，分层分析显示，TRA辐射剂量仅在少量组中高于TFA（1 425 mGy vs 1 045 mGy），在中量组和大量组中，两种途径的辐射剂量均无明显差异。多元回归分析也显示，中心手术量低是增加辐射剂量的危险因素，而介入治疗途径与辐射剂量并无显著相关性。该项研究表明，TRA的学习曲线导致其辐照剂量增加，如果能够熟练掌握，TRA的辐照剂量并不劣于TFA[10]。

2.4 术后心血管事件

并发症发生率是影响冠心病患者预后的重要危险因素，研究显示，出血严重程度与冠心病患者的死亡率密切相关。中风、支架内血栓的发生率也与严重出血有密切的关系。近年来，有20多项随机对照试验对TRA和TFA患者预后的影响进行研究，荟萃分析显示，TRA能够降低全因死亡（OR:0.71，P=0.001）、主要心血管不良事件（OR：0.84，P=0.002）、大量出血事件（OR：0.53，P＜0.001）、血管并发症（OR：0.23, P＜0.001）的发生率[8]。另一项荟萃分析就ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者两种介入途径的预后进行对比，结果同样显示，TRA能够显著降低死亡率（OR:0.55，P＜0.001）和大量出血事件（OR：0.51，P=0.01）[11]。大型随机对照试验RIVAL研究公布之初，TRA和TFA在急性冠状动脉综合症（ACS）患者术后30天死亡率差异无统计学意义[7]，引起短暂争议，但随后的亚组分析显示，TRA显著降低了急性心肌梗死患者的30天死亡率[12]。所以，尽管手术成功率略低于TFA，TRA能够带来更好的预后，STEMI患者的获益尤为明显。

2.5 在复杂病变中的应用

既往观点认为，TRA导管直径较小，在复杂病变中的操作有一定难度。阜外医院杨跃进教授对TRA和TFA在钙化病变、分叉病变、无保护左主干病变及搭桥术后的应用进行了一系列研究。在无保护左主干病变[13]和搭桥术后患者[14]中，TRA在手术时间、手术成功率及术后1年心血管病事件中与TFA无明显差异，但减少了术后出血事件和住院时间；在分叉病变中，TRA与TFA在术后心血管事件方面同样没有显著差异[15]。在75岁以上的老年患者中，TRA显著改善了血管并发症和住院时间，术后1年的心血管事件也显著低于TFA[16]。这些研究表明，TRA在复杂病变中可以获得与TFA相当的效果，在高危患者中，TRA的预后优于TFA。

2.6 费用比较

美国的一项大型研究对335万例PCI患者的就诊费用进行了评估，结果显示，出现血管并发症的患者比无并发症患者平均多花费4 278美元[17]。另一项研究比较了TRA和TFA的平均费用，结果显示，手术过程中TRA比TFA多花费17美元，但术后TRA可少花费478到917美元[17]。阜外医院杨跃进教授对5 000余例中国PCI患者的花费进行了分析，结果显示TRA的平均住院费用为57 900元，而TFA的平均费用为67 418元，存在显著性差异[18]。进一步分析显示，由于TRA患者无需制动，故住院时间和费用低于TFA患者，同时，TFA患者使用的血管封堵装置也增加了住院费用。

3 肱动脉路径的应用

TBA在20世纪70年代冠状动脉造影诞生初期便有应用，由于肱动脉直径较桡动脉更粗，可以进入更大的导管，易于操作。同时，其出血并发症发生率略低于TFA。但是，肱动脉一旦发生出血事件，容易出现骨筋膜室综合征，压迫正中神经，引起上肢缺血。所以，在TFA和TRA技术逐渐成熟后，TBA的应用逐渐减少[19]。不过对于外周血管条件较差的患者，TFA和TRA均不适用时，也可以采用TBA。多项随机对照试验对TFA、TRA和TBA的成功率和预后进行比较，三种术式在手术成功率方面无明显差异，而TBA的手术时间更短[20]。所以，TBA能够作为一种可靠的介入治疗备选方案。

4 尺动脉路径的应用

近年来研究显示尺动脉走行较桡动脉更有利于导管进入，并且，尺动脉α受体含量较桡动脉低，血管痉挛的发生率更低，所以，TUA技术也在逐渐发展[21]。Gokhroo等[22]进行了一项大型随机对照试验，入选2 532例患者，随机分为TRA组和TUA组，终点事件为更换手术路径、住院期间严重血管并发症及住院期间的心血管不良事件的复合终点。结果表明，TUA在终点事件中不劣于TRA。为TUA的应用提供了循证医学证据。河北医科大学傅向华教授等对TRA和TUA的可行性和有效性进行了对比，研究发现，TRA与TUA穿刺成功率、手术时间及术后出血并发症等方面无显著差异，操作过程中TUA血管痉挛发生率低于TRA[23]，但血管穿刺时要更小心，以防局部出血，压迫神经影响手的功能。综上所述，TUA也可以作为TRA的备选方案。

5 介入路径的选择

以上证据表明，经上肢动脉介入路径在血管并发症方面显著优于股动脉路径，在高危患者中也能得到更好的疗效。所以，上肢动脉应作为PCI的首选路径。介入治疗前，应根据病情决定导管直径，如果小于7F，则应首选上肢动脉路径，如果≥8F，则应考虑TFA。

[1] Rao SV, Tremmel JA, Gilchrist IC, et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and intervention's transradial working group. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83: 228-236.

[2] Abdul Jabbar A, Mufti O, Sabol A, et al. Arterial access in patients with De Novo acute coronary syndrome undergoing coronary angiography. Angiology, 2016 Jun 1. pii: 0003319716652277. [Epub ahead of print]

[3] Pandie S, Mehta SR, Cantor WJ, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography/intervention in women with acute coronary syndromes: insights from the rival trial (radial vs femoral access for coronary intervention). JACC Cardiovascular Interventions, 2015, 8: 505-512.

[4] Baumann F, Roberts JS. Evolving techniques to improve radial/ulnar artery access: crossover rate of 0. 3% in 1, 000 consecutive patients undergoing cardiac catheterization and/or percutaneous coronary intervention via the wrist. J Interv Cardiol, 2015, 28: 396-404.

[5] Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 1200-1209.

[6] Applegate RJ. Radial access for primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: time for a paradigm shift? J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 973-975.

[7] Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet, 2011, 377: 1409-1420.

[8] Ferrante G, Rao SV, Juni P, et al. Radial versus femoral access for coronary interventions across the entire spectrum of patients with coronary artery disease: A Meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovascula Interventions, 2016, 9: 1419-1434.

[9] Plourde G, Pancholy SB, Nolan J, et al. Radiation exposure in relation to the arterial access site used for diagnostic coronary angiography and percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2015, 386: 2192-2203.

[10] Jolly SS, Cairns J, Niemela K, et al. Effect of radial versus femoral access on radiation dose and the importance of procedural volume: a substudy of the multicenter randomized RIVAL trial. JACC Cardiovascular Interventions, 2013, 6: 258-266.

[11] Karrowni W, Vyas A, Giacomino B, et al. Radial versus femoral access for primary percutaneous interventions in ST-segment elevation myocardial infarction patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovascular Interventions, 2013, 6: 814-823.

[12] Mehta SR, Jolly SS, Cairns J, et al. Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2490-2499.

[13] Yang YJ, Kandzari DE, Gao Z, et al. Transradial versus transfemoral method of percutaneous coronary revascularization for unprotected left main coronary artery disease: comparison of procedural and late-term outcomes. JACC Cardiovascular Interventions, 2010, 3: 1035-1042.

[14] He PY, Yang YJ, Qiao SB, et al. A comparison of the transradial and transfemoral approaches for the angiography and intervention in patients with a historyof coronary artery bypass surgery: in-hospital and 1-year follow-up results. Chinese Medical Journal, 2015, 128: 762-767.

[15] Yang YJ, Xu B, Chen JL, et al. Comparison of immediate and followup results between transradial and transfemoral approach for percutaneous coronary intervention in true bifurcational lesions. Chinese Medical Journal, 2007, 120: 539-544.

[16] He PY, Yang YJ, Qiao SB, et al. A comparison of transradial and transfemoral approaches for percutaneous coronary intervention in elderly patients based on a propensity score analysis. Angiology, 2015, 66: 448-455.

[17] Amin AP, House JA, Safley DM, et al. Costs of transradial percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovascular Interventions, 2013, 6: 827-834.

[18] Jin C, Li W, Qiao SB, et al. Costs and benefits associated with transradial versus transfemoral percutaneous coronary intervention in China. J Am Heart Assoc, 2016, 5.

[19] Stajic Z, Romanovic R, Tavciovski D. Forearm approach for percutaneous coronary procedures. Acta Inform Med, 2013, 21: 283-287.

[20] Parviz Y, Rowe R, Vijayan S, et al. Percutaneous brachial artery access for coronary artery procedures: Feasible and safe in the current era. Cardiovasc Revasc Med, 2015, 16: 447-449.

[21] Kedev S, Zafirovska B, Dharma S, et al. Safety and feasibility of transulnar catheterization when ipsilateral radial access is not available. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83: E51-60.

[22] Gokhroo R, Kishor K, Ranwa B, et al. Ulnar artery interventions non-inferior to radial approach: AJmer Ulnar ARtery (AJULAR) intervention working group study results. J Invasive Cardiol, 2016, 28: 1-8.

[23] Liu J, Fu XH, Xue L, et al. A comparative study of transulnar and transradial artery access for percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. J Interv Cardiol, 2014, 27: 525-530.

(编辑：汪碧蓉)

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

俞梦越 教授 博士 主要从事冠心病介入治疗研究 Email:yumy73@163.com 通讯作者：俞梦越

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1000-3614（2016）11-1041-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.001

2016-08-22)