王文

学术动态

对近期发表的高血压研究的认识

王文

近2年来，国内外杂志发表了一系列有关高血压流行与防治情况的调查数据及临床试验的结果，引起了大家的关注，某些方面出现争论。如何客观评估我国高血压的流行情况、防治效果及国内外临床试验的结果，本文仅谈一些个人粗浅认识，供同道参考。

1 关于我国人群高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率

Wang等[1]2015-10发表的中国过去10年高血压负担，该文系统分析了3 750个研究中178个，包括2 901 464例参与者。发现人群高血压患病率为28.9%[95% 可信区间（CI）： 27.5～30.4]，最低陕西省（15.0%），最高辽宁省（42.0%）；高血压治疗率为35.3%，控制率为13.4%。

Lewington等[2]2016-03发表的中国高血压负担（CKB）和心血管死亡的伴随危险。这是一项慢性病前瞻性队列研究，在海南等10个省市筛查500 223例35～74岁的成年人，2004-08至2009-08入选，至2014年平均随访7.2年，累积心血管管死亡7 028例。结果显示，18岁及以上成人高血压患病水平为32.5%。CKB研究人群高血压治疗率30.5%，血压控制率4.2%，治疗人群血压控制率30.9%。血压控制率低于西方国家，伴随心血管死亡率的增加。

国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局2015-06发布的中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）表明：2012年中国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，其中城市为26.8%，农村为23.5%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。高血压人群知晓率为46.5%，治疗率为41.1%，控制率13.8%，与2002年相比，分别上升16.3%、16.4%和8.6%[3]。

国家心血管病中心牵头的十二五心血管病抽样调查，部分省市完成的高血压知晓率、治疗率和控制率均高于2012年水平。

Wang等[1]发表的高血压患病率的研究是汇总分析，是将各地区分散高血压调查数据的汇总而成的，不是前瞻性抽样调查。CKB是我国10个城市或地区的慢性病前瞻性研究，并非人群高血压的抽样调查，高血压控制率比2002年还要低，与国家发布的2012年数据差别甚大，难以解释，是否与样本偏移有关值得探讨。国家卫生和计划生育委员会2015年发布的2012年我国人群高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率数据，是代表国家发布官方数据，可供大家参考应用。

2 关于心脑血管死亡人数与标化死亡率

中国疾病预防控制中心Zhou等[4]2016-10在Lancet发表中国1990-2013年疾病负担文章。分析了我国1990-2013年疾病死亡的状况，提出年龄标化死亡率的变化。2013年与1990年比较，心血管病、缺血性心脏病、脑血管病死亡人数分别增加46%、91%和47.7%，而年龄标化死亡率则分别为下降21.0%，增加2.6%和下降20.9%。脑血管病死亡中，缺血性卒中、出血性卒中死亡人数分别增加148.1%、17.9%，而年龄标化死亡率则前者增加28.8%，后者下降37.7%。高血压心脏病死亡人数增加12.4%，标化死亡率下降41.3%。

Zheng等[5]回顾分析辽宁农村60岁以上老年高血压患者5 006例，随访4.8年，观察血压水平与心血管事件的关系，结果收缩压140～150 mmHg（1 mmHg=0.33 kPa）者与小于140 mmHg者相比，明显增加了心血管事件、心血管死亡及总死亡的风险。认为美国成人高血压指南（JNC8）的老年人血压目标不适合中国老年高血压患者。

我国进入老龄化社会，近一段时间内心脑血管病发病人数及死亡人数仍将增加，但经过人群防治和医疗机构急救效果的改善，年龄标化死亡率呈下降趋势。脑血管病、出血性卒中、高血压心脏病等标化死亡率下降提示我国高血压防控取得一定效果和进步。60岁以上老年高血压患者的血压目标小于150/90 mmHg不适合中国，若患者能耐受，降至140/90 mmHg以下可能获益更多。我们不能照搬国外的指南。

3 高血压随机对照临床试验与系统汇总分析

美国心肺血研究所资助的强化与常规血压控制的随机临床试验（SPRINT）[6]于2015年发表。SPRINT入选9 361例高血压患者，随机分为强化降压治疗组或常规组，结果强化组收缩压降至121.4 mmHg，比常规组（收缩压136.2 mmHg）明显降低；强化治疗组心脑血管事件风险下降25%，心血管死亡风险下降43%，总死亡风险降低27%。结论是将收缩压降至120 mmHg与＜140 mmHg相比，可降低重要心血管事件，但低血压及肾功能损害发生率较高。

Ettehad等[7]对高血压临床试验作了系统回顾和汇总分析，纳入123个研究613 815例患者。结果提示，收缩压每降10 mmHg，可明显降低重要心血管事件发生风险20%，冠心病17%，脑卒中27%，心力衰竭28%；结果认为收缩压降至130 mmHg以下，可降低高血压伴高危患者的心血管发生风险。

Thomopoulos等[8]于2016-01发表了更强化与弱强化降压治疗试验汇总分析文章。更强化降压组与弱强化降压组比较，血压 132.3/77.1 mmHg比140.4/80.8 mmHg，净下降8/3 mmHg，更强化降压组脑卒中发生风险下降29%，冠心病风险下降10%，心力衰竭下降10%，心血管死亡减少21%，总死亡减少12%。随访中血压目标SBP＜130 mmHg与≥130 mmHg者比较，脑卒中风险减少29%，冠心病减少14%，心力衰竭减少19%，心血管死亡减少20%，总死亡减少16%。结论是更强化降压组比弱强化降压组可减少脑卒中、冠心病、心血管死亡及总死亡，收缩压降至130 mmHg以下更有益。

2016-04美国心脏病学会（ACC）会议发布心脏结局预防评估研究-3 （HOPE-3）[9]结果。 该研究旨在探索无心血管病史的中等程度心血管病风险的患者，单独或联合进行调脂治疗或降压治疗能否降低患者主要心血管事件风险。共纳入12 705例心血管中危受试者，入选标准为：女性＞60岁或男性＞55岁，并伴至少一项下述危险因素：腰臀比男≥0.90，女≥0.85，吸烟，高密度脂蛋白胆固醇＜1.0 mmol/L（男）或＜1.3 mmol/L（女），空腹血糖受损或糖耐量受损或仅需饮食控制的糖尿病，早期肾功能异常，早发冠心病家族史。排除确诊动脉粥样硬化性心血管病的患者或对试验用药有禁忌证者。采用2x2析因设计，分别比较瑞舒伐他汀（10 mg）与安慰剂，或坎地沙坦（16 mg）/氢氯噻嗪（12.5 mg）与安慰剂对受试者终点事件发生风险的影响。第一主要复合终点事件为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，第二复合终点事件还包括心脏骤停复苏、心力衰竭和动脉血运重建。中位数随访时间5.6年。研究结果发现，单独的降压治疗未能使受试者获益，但降胆固醇治疗或降胆固醇联合降压治疗可降低受试者复合终点事件发生率。

在降压治疗试验部分，受试者基线血压为138.1/81.9 mmHg，随访期间或坎地沙坦（16 mg）/氢氯噻嗪（12.5 mg）治疗组血压较安慰剂组降低6.0/3.0 mmHg。两组第一主要复合终点事件发生率分别为4.1%和4.4%（P=0.40）。但基线血压＞143.5 mmHg亚组患者中，接受降压药物治疗的患者发生第一主要复合终点事件显著低于安慰剂组（P＜0.02）。这提示降压治疗对高血压患者是有益的，对正常高值血压的患者降压治疗对心血管事件的影响不显著。

HOPE-3研究的降脂治疗部分结果很值得思考。本研究受试者基线低密度脂蛋白胆固醇水平为3.31 mmol/L，在随访结束时瑞舒伐他汀治疗组受试者的低密度脂蛋白胆固醇水平较安慰剂组降低26.5%。两组患者第一主要复合终点事件发生率分别为3.7%与4.8%（P=0.002, NNT=91）。该研究结论表明，对于中等程度心血管风险的人群，应用瑞舒伐他汀（10 mg，QD） 治疗可以显著降低主要复合终点事件发生率。

单个临床试验的背景，入选与排除标准，治疗药物，对照组使用对照物，随访间期，终点指标等不同，故临床试验的结果有差别。SPRINT[6]是美国官方机构心肺血研究所主持的多中心随机对照高血压临床试验，结果可信度高。该研究是对美国以往降压临床试验（如ACCORD）结果的挑战，也是对JNC8老年人血压目标的挑战。结果表明一般高血压患者血压降得低一点，对预防心血管事件有益，其不良反应是可预见的和可控制的。临床上不可能均把收缩压降至120 mmHg以下，但降至140或130 mmHg以下是安全有效。

高血压临床中的汇总分析，不同的目的、不同的方法可能对同一类临床试验的汇总分析结果有差异。近几年欧洲高血压知名专家做的系统分析和汇总分析，可以作为参考。其结果第一，钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂与安慰剂比较，均可明显降低高血压患者血压水平，降低脑卒中、心血管病等事件。第二、在规范化治疗和随访下，将高血压患者收缩压降至＜130 mmHg，对高危患者是有益的，可进一步降低心血管事件。

HOPE-3[9]是一级预防试验，入选对象不是患者，而是中老年伴有心血管危险因素中等程度的受试者，样本量大，随访时间长，降压治疗对基线血压水平较高者有益，对正常-高值血压水平者未能降低心血管事件；他汀治疗可使心血管中危受试者明显降低心血管事件风险。

4 总结

我国成人高血压患病率为25.2%；人群知晓率、治疗率和控制率分别达46.5%，41.1%和13.8%，与2002年相比，有明显的进步。

我国进入老龄化社会，加之人们不良生活方式盛行，故心脑血管病死亡人数不断增加，疾病负担加重；但心脑血管病年龄标化死亡率呈下降趋势，2013年与1990年比较，脑血管病标化死亡率和出血性卒中标化死亡率分别下降21%和38%。

对临床试验及汇总分析，要具体评估，要结合其他同类研究的结果，综合分析，不要盲目照搬某一项临床试验结果。目前研究仍然认为，降低高血压患者的血压水平，是减少脑卒中等事件的关键。降压治疗血压目标有争议，但对大多数高血压患者而言，至少降至140/90 mmHg以下,对某些高危患者，能耐受情况下，降至130/80 mmHg,可能更有益。我国高血压的主要并发症是脑卒中，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键，因而适当降低血压水平是合适的。

[1] Wang Y, Peng X, Nie X, et al. Burden of hypertension in China over the past decades: Systematic analysis of prevalence, treatment and control of hypertension. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23: 792-800.

[2 ] Lewington S, Lacey B, Clarke R, et al. The Burden of Hypertension and Associated Risk for Cardiovascular Mortality in China, JAMA Intern Med, 2016, 176: 524-532.

[3] 国家卫生计生委疾病预防控制局. 中国居民营养与慢性病状况报告（2015）. 北京: 人民卫生出版社. 2015.

[4] Zhou M, Wang H, Zhu J, et al. Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013: a systematic subnational analysis for the global burden of disease study 2013. Lancet, 2016, 387: 251-272.

[5] Zheng L, Li J, Sun Z, et al. Relationship of blood pressure with mortality and cardiovascular events among hypertensive patients aged≥ 60 years in rural areas of china: a strobe-compliant study. Medicine (Baltimore), 2015, 94: e1551.

[6] SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med, 2015, 373: 2103-2116.

[7] Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2016, 387: 957-967.

[8] Thomopoulos C1, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels - updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens, 2016, 34: 613-622.

[9] Yusuf S, Lonn E, Pais P, et al. Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 2016, 374: 2032-2043.

（编辑：宁田海）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院

王文 研究员 主要从事高血压的研究 Email:wangwen5588@vip.sina.com

R54

C

1000-3614（2016）11-1130-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.019

2016-08-01)