黄玉芹唐刚田郭见光*（ 山东省日照市岚山区岚山头医院，山东 日照 76808； 山东省日照市中医医院，山东 日照 76800）



甲状腺结节伴有甲亢的治疗体会

黄玉芹1唐刚田1郭见光2*
（1 山东省日照市岚山区岚山头医院，山东 日照 276808；2 山东省日照市中医医院，山东 日照 276800）

【摘要】目的 探讨甲状腺结节伴有甲亢的有效治疗方法。方法 回顾性分析我院诊断并治疗的68例甲状腺结节伴有甲亢患者均在控制甲亢的基础上行手术治疗。结果 68例患者中结节性甲状腺肿伴甲亢64例，高功能腺瘤伴甲亢2例，甲状腺乳头状癌伴甲亢2例，所有患者均康复出院，未出现神经损伤及甲亢危象等并发症。随访1～3年，发生永久性甲低6例，其余患者未见甲亢复发。结论 术前诊断明确、充分的术前准备和合理的手术方式，是提高疗效的关键。

【关键词】甲状腺结节；甲亢；治疗体会

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组68例患者中女性62例，男性6例；年龄40～75岁，平均56.5岁；病史3～6个月。初期表现多伴有“颈部增粗、颈前肿物”，后期出现“心慌、多汗、食欲亢进”等甲亢症状。局部表现：甲状腺体积多增大，甲状腺组织内可扪及大小不等结节，部分患者可伴有声嘶、呼吸道受压等症状。超声检查提示甲状腺内一个至多个大小不等结节；血清T3、T4不同程度升高，并发甲亢性心脏病4例。

1.2 治疗方法：本组均在基本控制甲亢的基础上行手术治疗，首先口服抗甲状腺药物（丙基硫氧嘧啶或他巴唑）1～5个月，所有患者因有以下情况之一而接受手术治疗：不愿或不能继续接受药物治疗、出现压迫症状、口服药物出现严重并发症、不排除伴有甲状腺癌、甲亢性心脏病反复出现心律失常及心力衰竭等；术前口服复方碘溶液，心率快者给予心得安，甲亢性心脏病患者术前纠正心力衰竭，待甲状腺功能恢复到正常或接近正常、脉率＜90次/分、基础代谢率＜+20%，便可进行手术。所有患者术中皆送快速病理检查，病理提示：结节性甲状腺肿64例，高功能腺瘤2例，甲状腺乳头状癌2例；分别行下列手术方式：双侧甲状腺次全切除术60例，甲状腺全切4例；一侧腺叶切除2例；甲状腺全切+功能性颈淋巴结清除术2例，术后继续口服复方碘溶液7 d左右。

2 结 果

所有患者术后无甲亢危象发生，1例出现声音嘶哑，术后1个月内恢复；5例术后短时间内出现低钙表现，常规静脉给于葡萄糖酸钙，口服钙尔奇及骨化三醇后很快缓解，后未再出现低钙症状；6例甲状腺功能低下者均给予口服左甲状腺素片治疗，其中2例甲状腺乳头状癌给予TSH抑制治疗；并发甲亢性心脏病者术后心功能明显改善，1例心脏扩大者心影缩小，3例心房纤颤者2个月内消失。术后随访1～3年，无甲亢复发表现，2例甲状腺乳头状癌及2例自主高功能腺瘤无异常。

3 讨 论

甲状腺结节伴有甲亢临床上并不少见，常见的有结节性肿伴甲亢、高功能腺瘤引起的甲亢以及甲状腺癌伴有甲亢。

结节性甲状腺肿继发甲亢约占甲亢发生率的10%～30%，常发生于单纯性甲状腺肿流行地区，关于本病的发病机制目前尚无统一观点［1］。其手术方式有甲状腺全切除及甲状腺双叶次全切除术［2］。甲状腺全切除术避免了病情复发再次手术的风险，但术后需用甲状腺素终身替代，且神经、甲状旁腺损伤机会较多。国内传统术式采用双侧甲状腺次全切除，保留背侧少许甲状腺组织，该术式大大减少了喉返神经和甲状旁腺损伤的机会，其次避免了终生服用甲状腺素，黄武强［3］主张上述手术方式。但笔者认为：具体手术方式需要根据结节的多少、能否留下好的腺体、以及有无甲亢性心脏病等因素决定，本组64例患者，行双侧甲状腺次全切除术60例，有4例腺体完全出现瘤变，故行全甲状腺切除术，术后给于左甲状腺素片治疗，无并发症发生，需要手术操作熟练做保证。

高功能腺瘤是甲亢的一种少见类型，约占甲亢的9%，治疗方法有药物、放射性I131、外科手术治疗等。应用抗甲亢药物或放射性I131治疗效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，应以手术治疗为主。手术方式：主要有单纯腺瘤切除或甲状腺腺叶切除［4］。有学者认为手术以切除腺瘤为主，应尽量保留正常甲状腺，以减轻手术后发生甲低症状。但甲状腺自主高功能腺瘤的“热”结节也有甲状腺癌的可能［4］，故术中行冰冻排除甲状腺癌非常重要。另外，部分患者在主要结节之外还存在手术探查无法发现的小的自主功能性结节或腺瘤，若行单纯结节摘除，遗留小的结节可再产生毒性症状或腺瘤，故本组中有2例这样的患者采取了腺叶切除的方式，而且术中探查对侧叶及峡部无结节，术后随访未发现甲功异常；因此，笔者主张行患侧甲状腺腺叶切除更安全。

甲亢合并甲癌的发病机制目前尚未完全明确［5］。既往认为与TSH有关，但近年的研究表明，甲亢的发生与TSH无明显关系，而与甲状腺受体抗体（TRAb）有密切关系［6］。总体来讲，甲亢合并甲癌其发病率有逐年上升趋势［6］，而且漏诊率通常较高，由于多数甲亢患者长期接受内科治疗，而以往认为甲亢很少合并甲癌且内科治疗甲亢并不将颈部彩超作为常规体检项目，因此，很多甲亢患者在治疗较长一段时间后偶然查颈部彩超才提示甲状腺肿物，本组患者中2 例皆为上述情况，因此，颈部彩超应作为甲亢患者排除甲状腺结节的常规筛查项目，在病程初期开始检查，并定期复查。

原发性甲亢合并甲状腺癌的治疗应以手术治疗为主，兼顾癌肿根治原则和甲亢手术治疗原则。原发性甲亢以双侧甲状腺次全切除术为主要原则，术后定期复查甲功，根据情况行药物治疗；但原发性甲亢合并甲状腺癌的手术治疗应以患侧全切+对侧甲状腺次全切的手术方式，如果淋巴结有肿大，应行颈淋巴结清扫术［7］，亦有学者推荐行甲状腺全切除加中央区淋巴结清扫术［6］；本组患者中有2例甲状腺乳头状癌，1例行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术，术后证实淋巴结转移率为1/9，另1例行甲状腺全切+中央区+颈侧区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）淋巴结清扫术，术后证实中央区淋巴结转移率为2/8，Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率为2/12；因此，笔者认为：手术既要照顾切除足够的甲状腺，又要防治淋巴结转移，按照甲状腺全切+区域性淋巴结术清扫术式更安全、合理，至于清扫中央区淋巴结或追加颈侧区淋巴结则根据患者具体情况决定，应结合临床特点、颈部超声检查及术中病理合理选择手术方式，并遵循常规“甲状腺癌”的治疗原则，术后配合抗癌综合治疗。

甲亢手术的常见并发症有术后呼吸困难或窒息、神经损伤、甲状旁腺损伤和甲状腺危象等，严重者可危及生命，本组68例患者皆取得了良好的治疗效果，笔者认为：正确的诊断及充分的术前准备、熟练的手术操作、术后全面的综合管理是提高疗效的关键。

参考文献

［1］ 田慧.我国甲状腺疾病的流行趋势和影响因素［J］.中华老年多器官疾病杂志，2013，12（2）:81.

［2］ 司军，姜辉.结节性甲状腺肿并甲亢16例手术治疗临床分析［J］.海南医学，2010，21（5）:84-85.

［3］ 黄武强.结节性甲状腺肿继发甲亢治疗体会［J］.河南外科学杂志，2013，19（4）:83.

［4］ 吴文艺，张丽婷，王朝阳，等.甲状腺自主高功能腺瘤的外科治疗［J］.中国医科大学学报，2012，41（2）:180-182.

［5］ 张清华，胡章林，胡景元，等.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌15例临床分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（3）: 267-269.

［6］ 张文鑫，陈光，苏畅，等.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的诊断与治疗:附31例报告［J］.中国普通外科杂志，2014，23（5）: 601-604.

［7］ 邹永波，宋金明，王骏扬，等.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌的外科诊疗［J］.中国地方病防治杂志，2013，28（3）:222-223.

中图分类号：R581

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）15-0123-02

*通讯作者：E-mail：rzgjg@sina.com