程　坚

厦门市儿童医院超声科，福建厦门361000

超声下水压灌肠复位术治疗小儿肠套叠96例临床研究

程坚

厦门市儿童医院超声科，福建厦门361000

目的评价超声下水压灌肠复位术治疗小儿肠套叠的临床效果。方法回顾性分析超声监测下行水压灌肠复位术治疗的96例肠套叠患儿的临床资料。结果96例患儿接受超声下水压灌肠复位术治疗成功95例，成功率为98.96%；失败1例，失败率为1.04%。患儿平均住院时间为（3.14±0.24）d，且无复发现象。结论在小儿肠套叠治疗中，超声下行水压灌肠复位术的复位成功率高，具有方便、安全、准确、直观的特点，值得推广。

肠套叠；小儿；超声；水压灌肠；复位

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effect of ultrasound-guided hydrostatic enema reduction in treatment of pediatric intussusception.Methods Clinical materials of 96 cases of pediatric intussusceptions treated by ultrasoundguided hydrostatic enema reduction were reviewed.Results The ultrasound-guided hydrostatic enema reduction was successful in 95 cases（98.96%）and failed in 1 case（1.04%）among the 95 patients.The average hospital stay was（3.14±0.24）d.No recurrence was observed.Conclusion Ultrasound-guided hydrostatic enema reduction has a high success rate in treatment of pediatric intussusception，which is also convenient，safe，accurate，and visual，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Intussusception；Pediatric；Ultrasound；Hydrostatic enema；Reduction

肠套叠是小儿外科常见的急腹症之一，成人较少见［1］。肠套叠为部分肠管及其肠系膜进入邻近肠腔的一种机械性肠梗阻，如未及时治疗处理容易导致肠穿孔、肠管破裂及腹膜炎等并发症，进而危及患儿生命。临床上一般将肠套叠分为7型：回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型肠套叠及胃十二肠套叠，其中最常见的是回结型［2］，约90%的肠套叠开始于回盲部［3］。目前治疗小儿肠套叠的方法有非手术的灌肠复位和手术外科复位两种。灌肠复位的方法目前常用有X线透视下空气灌肠复位和超声监视下生理盐水灌肠复位两种。我院自2014年6月～2016年3月采用超声引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠共96例，对肠套叠患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年6月～2016年3月收治的被确诊为肠套叠的婴幼儿96例，其中男66例，女30例；年龄3个月～7岁；病程2～48 h，其中病程2～24 h的有82例，24～48 h的有14例；临床表现以腹痛、腹部扪及包块为主要表现的55例，以腹痛、腹部扪及包块、解果酱样便为主要表现的41例；临床诊断为回结型肠套叠的81例，结结型肠套叠的14例，回回结型肠套叠的1例。纳入标准：本次所选的96例肠套叠的婴幼儿均符合《实用儿科学》中急性肠套叠相关诊断标准，患者均以阵发性哭闹、呕吐或果酱样便来院就诊，患儿接受立体平面检查，结果显示存在多个液平面，提示有肠梗阻发生，后经彩色超声检查证实；患儿家属均在知情状态下签署同意书，且本研究已通过医院伦理委员会审批。排除标准：排除有腹膜炎及肠穿孔等并发症者，排除符合肠套叠手术治疗标准者。

1.2器材

（1）进口彩色多普勒超声诊断仪一台（荷兰产，飞利浦IU-22）；（2）5.0～12.0 MHZ线阵式探头一把；（3）普通灌肠筒一只，球气囊肛管一根（直径约为6～8 mm）；（4）止血钳2把；（5）50 mL注射器一只；（6）三通管一根；（7）拆去球囊的血压计一架；（8）37～40℃生理盐水500～1500 mL；（9）输液架一件。

1.3术前准备与方法

检查前半小时，患儿先肌注阿托品和苯巴比妥钠，操作人员与患儿家属谈话及签署介入治疗同意书，告知患者可能的并发症；检查各种管道的密闭性，连接好各种管道。随后对患儿进行常规超声检查，认真观察和记录肠套叠形成团块所在的位置及长度、直径、形成套叠的肠壁回声和血供情况；检查肠套叠所形成的团块及腹腔有无淋巴结、腹腔积液。从肛门插入球气囊肛管，深度约为4～10 cm，气囊充气约20～30 mL，其目的是堵塞肛门口以防止充气球气囊肛管滑脱。随后将三通管一端接球气囊肛管，侧管接血压计监视注水压力，另一端为注水口，输液架高度约190 cm，输液架高度与治疗床高度差约125～155 cm（约相当于压力80～100 mmHg）。当腹部超声探查到“同心圆”征或“偏心圆”征后开始通过液体的重力的作用原理将37～40℃的等渗生理盐水应用输液架连续输注灌肠，观察血压计压力显示，保持水压维持在80～100 mmHg之间，此时见注入的生理盐水依次经直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲及肿块处，此时超声可显示水流受阻，呈“半岛征”及“杯口征”声像，随着水压的不断变化，可见肿块逐渐向右下腹移动，变小，直至消失，小肠进水。当小肠内液体出现与小肠在同一横断面的集合影（类似一串葡萄或蜂窝状）时，超声图像上显示呈“类葡萄征”，患儿哭闹停止，安静入睡。

1.4肠套叠复位成功评价标准

患儿回盲部套叠包块通过回盲瓣消失，升结肠内液体经回盲瓣快速流入回肠，水肿回盲瓣呈“蟹足样”，末端回肠水肿的回盲瓣纵断面呈“沟壑样变”；但回回结型肠套叠包块经回盲瓣后逐渐变小，但不会消失，需于回肠内继续移动后消失，液体快速流入远端小肠后，远端小肠不断扩张、充盈。所以回盲瓣显示并开放、套叠包块消失和远端小肠生理盐水充盈等影像学特征均为判定其复位成功的重要标志。

2　结果

复位成功95例，成功率98.96%，失败1例，失败率1.04%；注入水量600～1500 mL，平均注入水量（941.45±58.54）mL；复位成功时间3～35 min，平均复位时间（18.94±2.27）min；复位后患儿口服炭片；患儿住院时间为1～5 d，平均住院（3.14±0.24）d；出院后短期随访，患儿健康，无复发，未发现其他原发性疾病；灌肠过程中未发现肠穿孔及腹膜炎；复位成功后出现发热（＞38℃）的有3例，出现腹泻2例，予抗炎对症治疗后全部治愈出院。

3　讨论

肠套叠是婴幼儿最常见的腹部急腹症之一，分为原发性和继发性两种。婴幼儿的肠套叠肠管常无器质性改变，多为原发性；90～95%由肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动度大或感染引起［4］。有研究报道，病毒性肠炎可引起高胃泌素血症，高胃泌素血症可引起小儿急性肠套叠［5］。张金哲［6］院士认为肠痉挛学说可以解释肠套叠的发病机理。婴幼儿肠套叠约有5%继发于肠壁明显的机械原因：如梅克尔憩室、肠息肉、肠道肿瘤、腹型过敏性紫癜、肠壁血肿等［7］。淋巴瘤是6岁以上的儿童肠套叠的最常见原因［8］。原发性肠套叠多见于肥胖健壮的2岁以内的婴幼儿，以6～12月龄最常见［9］。肠套叠的结构分为鞘部和套入部两部分，肠套叠的外管称之为鞘部，进到肠管内的部分称之为套入部。鞘部套入的部分在鞘部内沿肠管前行，有时整个肠套叠再套入远端肠管，或肠系膜也可牵入形成复套或肠梗阻。因套入部的肠壁或肠系膜的血管受压导致套入部肠管因缺血、缺氧，出现血运障碍，表现为淤血性坏死［10］。

肠套叠以春、夏两季多见。超声检查声像主要表现：对腹腔内肠套入部位形成的包块进行扫查，可于包块短轴切面见低回声的“同心圆”征或“靶环征”，当套入的肠管周围有肿大的淋巴结，息肉或阑尾时，“同心圆”征将出现偏心改变，中心内可见低回声团；在其长轴的切面呈多层葱皮样改变的“套筒征”。彩色多普勒表现：长轴切面可见肠管系膜彩色血流从套口处进入肠管内，形成多条近似平行状的条状彩色血流信号。另外由于肠壁充血水肿的缘故，局部肠壁彩色血流可较正常增多。肠套叠所致团块最常位于右下腹部，其次为左上腹部；结肠型肠套叠形成的团块直径常可达到3 cm，而小肠型肠套叠的团块的特点是长度短，直径常＜2 cm。小肠型肠套叠在临床上比较少见，主要见于儿童，婴幼儿亦可发生。极少数由于腹部手术后恢复期肠功能紊乱而发生。小肠型肠套叠常因受腹腔内气体干扰而漏诊，行超声检查时应采取转换体位和挤压的方法认真仔细查找。有一部分的小肠型肠套叠复查时可显示自行缓解。

肠套叠主要与以下几种疾病相鉴别：（1）蛔虫性肠梗阻。该病的超声表现虽亦可见团块，团块的短轴切面虽呈园形的似靶环样回声团，但团块的长轴切面时则无明显的管壁折叠形成的“套筒征”；（2）小儿阑尾炎。此病横切面虽可见到“同心圆”征，但于其纵切面则可见到增粗的阑尾结构，并且长轴纵切面时无明显的“套筒征”；（3）婴儿及儿童的肠旋转不良。该病超声下显示为腹腔横断面扫查于脾静脉下方可见靶环状或螺旋状的中等低回声团，但在团块纵切面扫查时未见到分层样结构的“套筒征”；另该病超声检查腹腔时不能显示正常位置的肠系膜上动脉，行彩色多普勒血流显示团块表现为环状或螺旋状的红蓝相间的彩色血流信号；（4）肠重复畸形及胃肠道肿瘤。此类疾病超声检查时可显示腹腔内团块，但该团块无肠套叠所表现的“靶环征”或“套筒征”。

肠套叠的非手术治疗以往多选择X线下钡剂灌肠和空气灌肠复位，但由于肠套叠钡剂灌肠和空气灌肠所需时间较长，常要数分钟至数十分钟的时间，患儿及医生均需暴露于大量X线下，对人体造成极大的伤害，尤其是X线辐射对小儿的骨骼和性腺的发育可造成影响［11］。另外在气压灌肠时由于气体比液体更容易被压缩，一旦气体压力超过病变肠管壁的可耐受扩张度，就极易引起肠壁破裂穿孔，迅速形成高压性气腹，导致患儿病情危重，危及患儿生命。钡剂灌肠如在灌肠过程中发生肠穿孔则易导致化学性腹膜炎，加重患儿病情。而超声下水压灌肠治疗肠套叠具有灌肠时整复压力较平稳、安全、取材方便、操作简单的特点，此外在灌肠复位过程中还有可以进行动态观察的优点。我院在进行超声下水压灌肠复位96例中，无一例发生肠穿孔。

超声下水压灌肠复位术除了能够解除肠套叠外，还能对患儿是否存在肠腔内占位性病变所致的继发性肠套叠进行鉴别及辅助诊断，并且评估肠腔内占位性病变的解剖位置、分段以及鉴别腹腔占位性病变的来源与肠道系统的关系。此外肠套叠的患儿因在术前呕吐频繁、拒食或排便次数增加而致不同程度的脱水，而肠壁对肠腔注入生理盐水的部分吸收有助于缓解患儿的脱水症状。

在操作时还要注意以下几点：（1）进行水压灌肠时让患儿偏向一侧，以防止发生误吸；（2）灌注生理盐水的量和温度：生理盐水的量通常＜100 mL/kg，最大注水量为800～1200 mL，年长儿童腹腔及肠腔的容量较大，灌注液体量可适当增大。灌注的生理盐水的温度以37℃～40℃为宜，适宜的水温可避免生理盐水对肠壁的刺激，减轻肠痉挛；（3）灌注压力：常用压力为80～100 mmHg，最高压力可至120 mmHg（压力平均液面高度范围166～180 cm）；（4）在灌注过程中观察灌注压力，当灌注压力升高与液体灌注量不一致时应注意是否存在肛门漏液；（4）在灌注过程中不要急于求成，对于包块通过回盲瓣回退困难时不轻易放弃，将压力维持在80 mmHg，同时辅以手法按摩腹部，间歇整复，间歇期间加局部热敷，进而达到复位效果；（5）水压灌肠的禁忌症：病程超过48 h，患儿全身情况显著不良，出现高热、精神萎靡、脱水等中毒症状或出现腹膜刺激征表现；术前超声检查发现腹腔内积液，彩色多普勒超声显示肠壁血流灌注稀疏或无血流信号，提示肠壁缺血性损伤较重，有肠坏死的可能，应慎用水压灌肠。

本组1例失败的病例后经手术证实为回回结型肠套叠。回回结型肠套叠是指回肠先套入远端回肠内，然后再套入整个结肠内。超声检查的特点为在短轴切面时可于“同心圆”征内又可见一个鲜明的更高的回声的致密影，从而形成一个巨大典型的复合块影［12］。由于该类型肠套叠团块大，套叠紧，发生梗阻的部位远且因回盲瓣对水流的阻碍，水流难以到达肿块处，导致团块处的灌注压力不够大而难以复位。

有资料显示：超声检查对小儿肠套叠的诊断敏感性和特异性均为100%［13］，X线平片确诊率仅为60.3%，虽然X线下空气灌肠确诊率为100%，但X线下空气灌肠远较单纯超声诊断和超声下水压灌肠繁琐［14］。

超声下水压灌肠治疗小儿肠套叠具有避免小儿及医护人员免受X线辐射，鉴别及辐助诊断是否存在继发性肠套叠的优点，且在操作过程中能清晰显示病变部位，并能适时跟踪复位的全过程，图像直观清晰，有利于临床医生随时准确地观察患儿的呼吸、腹胀及全身情况，精准掌握继续灌肠或是改行手术的指征，从而保证患儿的生命安全及治疗的成功。患儿的水压灌肠的复位方法简单，复位成功率高，安全可靠，术后恢复快，患儿痛苦低，家长乐于接受，治疗费用低廉，亦不需要特殊设备。超声监视下水压灌肠是治疗小儿肠套叠的最佳方法［15］，适合各级医院的应用推广。

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96 cases of ultrasound-guided hydrostatic enema reduction in treatment of pediatric intussusception

CHENG Jian
Department of Ultrasonography，Xiamen Children's Hospital in Fujian Province，Xiamen361000，China

R726.5

B

1673-9701（2016）22-0081-03

2016-05-01）