李　晶　张　东　陈延平　包雅琴　卫　毅　孟永洁

(甘肃省人民医院，甘肃　兰州　730000)



2012～2014年高血压1 877例的团队式疾病管理模式的效果评价

李晶张东陈延平包雅琴卫毅孟永洁

(甘肃省人民医院，甘肃兰州730000)

摘要〔〕目的探讨团队式疾病管理对高血压病人的干预效果。方法2012～2014年该院心内科就诊患者为研究对象，将其进一步分为一般人群、高危患者及高血压患者，并进行综合干预。对一般人群及高危患者以健康教育及改变不良生活方式为主。对高血压患者定期随访，采取药物及非药物治疗相结合的方法，干预随访3年。结果高血压患病率由19.98%下降至18.74%，治疗率由31.35%上升至45.87%，控制率由21.22%上升至49.65%，知晓率由32.45%上升至78.62%，随访率由34.78%上升至77.21%，不良生活方式改变率由31.33%上升至46.23%，体重指数达标率由38.76%上升至41.23%。结论对高血压病人进行团队式疾病管理效果明显，是一种有效的慢性病干预及管理模式。

关键词〔〕高血压；团队式管理

第一作者：李晶(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管内科常见病的诊断及治疗。

高血压是目前临床上最常见的心血管疾病之一，易合并高血压性心脏病、高血压性脑病、高血压性肾病等多种并发症,控制高血压是防治心脑血管病的关键〔1〕。目前，高血压在我国尤其是城市的流行特点是发病率高、并发症发生率高、病死率高、检出率低、服药率低、控制率低。本文在人群中采取团队式疾病管理，努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，为本地区的高血压防控提供经验。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年3月至2014年3月来我院心内科就诊的患者及亲属、陪员共9 953例，其中共检出1 989例高血压患者，入选患者均符合高血压的诊断标准〔2〕，并除外有高血压性脑病、脑卒中、糖尿病等疾病。其中，观察组中男1 124例，女865例，年龄39 ～88岁，病程3个月～41年，高血压患者及具有相关危险因素的重点人群为干预、随访对象。高血压人群分类：(1)一般人群：血压<140/90 mmHg，不伴有任何危险因素。(2)高危人群：血压正常高值，伴有心血管危险因素。(3)高血压人群：血压>140/90 mmHg，或既往高血压病史，现正在规范服药，血压控制在正常范围内。

1.2方法采取综合干预措施，包括膳食指导、健康教育、心理辅导、用药干预等措施，包括：(1)膳食指导干预:合理膳食重点是限制钠盐摄入〔3〕、限制总热量和营养均衡〔4〕；(2)规律运动〔5〕，控制体重〔6〕；(3)禁烟〔7〕限酒〔8〕；(4)心理辅导:心理平衡及注重睡眠；(5)用药干预〔9〕:通过随访的方式监督患者的依从性，督促患者根据自身的具体情况按时、按量进行服药，干预时间定为3年，对高血压患者血压的控制情况进行随访及统计，同时对一般人群、高危患者知晓率、随访率、不良生活方式改变率、体重指数达标率等进行统计。

1.3统计学方法应用SPSS11.5软件行χ2检验。

2结果

因未按时服药、复诊及其他原因，退出试验112例。932例患者的血压得到了良好控制，总有效率为49.65%(P=0.026)实施综合干预后，高血压患病率由19.98%下降至18.74%(P=0.127)，体重指数达标率由38.76%上升至41.23%(P=0.092)，但无在统计学差异，说明综合干预及团队化管理并不能明显降低高血压患病率，亦不能在短期内明显提高体重指数达标率。但患者知晓率、治疗率、随访率、不良行为改变率等均明显提高，而血压控制率亦明显改善(P=0.026)，见表1。

表1干预前后相关指标变化情况(%)

年份n知晓率治疗率随访率不良行为改变率控制率2012198932.4531.3534.7831.3321.222014187778.6245.8777.2146.2349.65χ2值27.0618.7425.3319.5722.06P值0.0240.0360.0290.0410.026

3讨论

高血压是一种慢性疾病，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。高血压的危险因素除遗传因素外，还受饮食、体重、吸烟、饮酒、心理社会因素及社会经济等因素的影响〔10〕。对高血压病人进行系统的疾病管理非常重要。高血压流行是一个群体现象，人群高血压危险因素与知晓率、治疗率和控制率是高血压干预研究的重要参数〔11〕，对人群采取适当干预可降低高血压的发病率、致残率和病死率〔12〕。

本研究发现，通过2年综合干预，随访人群高血压病知晓率、治疗率、随访率、体检率、不良行为改变率均明显提高，基本达到了提高高血压知晓率、降低血压水平、减少危险因素等目标。

综上所述，高血压防治是一个长期艰巨的任务，目前高血压管理还没有现成的模式和方法可以借鉴，也没有统一的规范。本研究为高血压及其他慢性病的防治提供了一个新思路。

参考文献4

1He J,Gn D,Wu X,etal.Major causes of death among men and women in China〔J〕.N Engl J Med,2005;353(11):1124-34.

2卫生部疾病预防控制局.中国高血压防治指南〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2010：17-24.

3中华医学会心血管病学分会.多重心血管病危险综合防治建议〔J〕.中华心血管病杂志，2006;34(12)：1061-71.

4中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(5)：390-419.

5Tudor-Locke C,Craig CL,Brown WJ,etal.How many steps/ day are enough? For adults〔J〕.Int J Behav Nutr Phys Act,2011;8(1):79.

6武阳丰，马冠生，胡永华，等.中国居民的超重和肥胖流行现状〔J〕.中华预防医学杂志，2005;39(5)：316-20.

7Wilson K,Gibson N,Willan A,etal.Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction:meta-analysis of cohort studie〔J〕.Arch Intern Med,2000;160(7):939-44.

8Cushman WC,Cutler JA,Hanna E,etal.Prevention and treatment of hypertension study(PATHS):effects of an alcohol treatment program on blood pressure〔J〕.Arch Intern Med,1998;158(11):1197-207.

9中华神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010〔J〕.中华神经科杂志，2010;43(2)：154-60.

10陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:251-2.

11陆再英.高血压治疗的规范化和个体化〔J〕.中华心血管病杂志,2006;34(1):92-4.

12王顺铨.对社区高血压患者进行综合干预的前瞻性对照研究〔J〕.中华内科杂志，2002;41(3):168-71.

〔2015-01-09修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：孟永洁(1961-)，女，硕士，主任医师，主要从事消化内科、肝病、慢性病管理、医疗信息化管理、智能化医疗程控及审计。

基金项目：甘肃省卫生行业科研计划(No.GWGL2011-02)

中图分类号〔〕R544.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7173-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.096