奥卡西平治疗原发性三叉神经痛的Meta分析

2016-01-28黄玉珊袁志强

中国老年学杂志 2015年24期

关键词：系统评价

李　升　向　红　黄玉珊　袁志强

(井冈山大学医学院，江西　吉安　343000)

奥卡西平治疗原发性三叉神经痛的Meta分析

李升向红黄玉珊袁志强1

(井冈山大学医学院，江西吉安343000)

摘要〔〕目的系统评价奥卡西平治疗原发性三叉神经痛的疗效和安全性。方法计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、CNKI、维普和万方数据库，收集奥卡西平治疗原发性三叉神经痛疗效及安全性的随机对照研究，按照纳入和排除标准筛选文献、提取资料，检索时限均从建库至2013年6月。按Cochrane系统评价方法，评价纳入研究的方法学质量并提取有效数据，采用RevMan5.1软件进行Meta 分析。结果共纳入9个随机对照研究，合计612例患者。Meta分析结果显示：在疗效方面，奥卡西平总有效率相比卡马西平疗效无显著差异〔OR=1.43，95%CI(0.92，2.23)，P=0.11〕；4 w 疗效也无显著异性〔OR=1.43，95%CI(0.74，2.75)，P=0.28〕；在安全性方面，奥卡西平的不良反应明显低于卡马西平〔OR=0.40，95%CI(0.26，0.62)，P<0.000 1〕。结论奥卡西平用于原发性三叉神经痛相比卡马西平的疗效无差异，但奥卡西平副作用相对更少。

关键词〔〕奥卡西平；原发性三叉神经痛；系统评价

1吉水县人民医院

第一作者：李升(1983-)，男，硕士，讲师，主要从事循证临床实践研究。

三叉神经痛是神经科和口腔科常见的颌面部疼痛性疾病，以三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛为主要临床特征，好发于老年人，其病因和发病机制目前尚不明确，存在中枢病因学与周围神经病因学说等多种假说。药物治疗仍是三叉神经痛的首选方法，目前应用最广泛、最有效的药物是卡马西平，但长期服用可使多数患者出现药物耐受现象或产生难以忍受的副作用。有报道认为奥卡西平治疗原发性三叉神经痛比卡马西平的效果更好、副反应少〔1〕。近年关于此药报道增多，多数认为其耐受性好，对血液和肝脏影响较小，当卡马西平出现明显不良反应时常考虑奥卡西平作为替代药物〔2〕。目前，应用奥卡西平治疗三叉神经痛已经开展了大量的临床研究，但各研究的样本含量有限、质量良莠不齐，影响临床医生决策。本文检索相关随机对照试验(RCT)，采用Cochrane系统评价方法，评价奥卡西平治疗三叉神经痛的临床疗效和安全性。

1资料与方法

1.1纳入标准①研究类型：RCT，无论是否采用盲法，语种为中文或英文。②研究对象：诊断为原发性三叉神经痛的患者。③干预措施：实验组使用奥卡西平，而对照组使用卡马西平，两组患者疗程均不少于4 w。④结局指标：治疗后的总体有效率、不良反应率。

1.2排除标准① 终点指标不用有效人数为指标或不符合上述疗效标准的文献；②无法获得全文或全文缺少详细数据，经与作者联系仍无法获取数据的文献；③特殊人群治疗(幼年患者、老年患者或伴有心肝肾等重要器官疾病)。

1.3文献检索策略计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane 图书馆临床对照试验资料库、CNKI、万方数据库和维普中文科技期刊数据库(VIP)。检索时限为：截止到2013年6月。中文数据库检索策略：#1 “奥卡西平”和“卡马西平”；#2 “三叉神经痛”或“面痛”；#3“随机对照试验”或“随机”或“对照”或“试验”；#4#1 和 #2 和 #3 。英文数据库检索策略：#1 “face pain”AND“Trigeminal neuralgia”；#2 “Oxcarbazepine”OR “Carbamazepine”；#3 “random control trials” OR “random” OR “control” OR “trials”；#4#1 AND #2 AND #3 。

1.4纳入研究筛选由两名作者分别按照纳入排除标准对检索得到的所有记录逐一筛选，交叉核对。若有分歧，通过讨论或由第三位研究者协助解决。

1.5资料提取两位研究者按照本研究专门的资料提取表，一位进行提取和录入资料，另一位进行核对。采用讨论解决分歧，缺乏详细数据的资料通过与临床试验负责人联系予以补充。提取的主要资料包括：①研究基本情况，两组患者的基线情况等；②干预措施，结局指标，失访及处理方式；③研究设计：随机方法，是否采用盲法、分配隐藏等。

1.6质量评价由两名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，用事先制定好的资料提取表提取信息，内容主要包括文题、出处、作者情况、试验设计、研究对象、研究方法、干预措施、结局测量与评价、统计分析、复发情况、不良反应情况报告、结论推导等。两名研究者交叉核对纳入文献的提取结果，如遇分歧讨论解决。

1.7数据分析采用RevMan 5.1版进行分析。计数资料采用相对危险度(OR)为分析统计量，各效应量均以95%可信区间(95%CI)表示。当研究间无异质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。同时，分析异质性来源，当异质性源于低质量研究时，进行敏感性分析。

2结果

2.1计算机检索结果初检出文献213篇，排除重复文献36篇，进一步筛选排除综述、会议论文、动物实验及非原发性三叉神经痛、未使用奥卡西平与卡马西平对照治疗、使用不符合纳入标准的文献168篇，最终纳入9个RCT，共612例患者。

2.2纳入研究的基本特征纳入的9个RCT〔3～11〕共包括612〔试验组(T)/对照组(C)=307/305〕例患者，疗程一般为4～10 w，有两个研究〔8,9〕未提及。纳入的9个研究〔3～11〕均提及“随机”，其中1个研究〔3〕描述为随机表法，其余均未具体描述随机方法。3个研究〔3,6,7〕描述了失访与退出情况，所有研究均未提及分配隐藏，均基线相似，选择性报告结果均不清楚，存在较大的实施偏倚和测量偏倚，选择性报告研究结果和其他偏倚来源均不清楚(表1)。

表1纳入文献的方法学质量评价

纳入研究随机方法盲法失访与退出何俐钧等2012〔3〕随机数字未使用T/C=2/4吴春玉等2012〔4〕未具体描述未提及无周景芬2010〔5〕未具体描述未提及无李纲等2011〔6〕未具体描述未提及T/C=0/2杨春伍等2012〔7〕未具体描述未提及T/C=0/1杨秀峰2012〔8〕未具体描述未提及无汤景富2012〔9〕未具体描述未使用无郭文龙等2011〔10〕未具体描述未提及无龚家俊2010〔11〕未具体描述未提及无

2.3疗效及安全性评估

2.3.1总体疗效612例患者，各研究之间不存在异质性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，奥卡西平治疗原发性三叉神经痛疗效和卡马西平相比无显著性差异〔OR=1.43，95%CI(0.92，2.23)，P=0.11〕。见图1。

2.3.24 w疗效对于5个RCT〔3,5,7,10,11〕共332例患者进行4 w疗程的疗效分析，各研究之间不存在异质性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，奥卡西平治疗原发性三叉神经痛疗效和卡马西平相比无显著性差异〔OR=1.43，95%CI(0.74，2.75)，P=0.28〕(图2)。

图1　奥卡西平与卡马西平治疗原发性三叉神经痛总体疗效的Meta分析

图2　奥卡西平与卡马西平治疗原发性三叉神经痛4 w疗效的Meta分析

2.4不良反应分析不良反应分析共纳入8个RCT，共515例患者，各研究之间异质性较小(P=0.12，I2=41%)，采用固定效应模型。Meta分析显示：奥卡西平在治疗原发性三叉神经痛的不良反应和卡马西平有显著差异性〔OR=0.40，95%CI(0.26，0.62)，P<0.000 1〕(图3)。结果表明奥卡西平治疗原发性三叉神经痛的不良反应更少。

图3　奥卡西平和卡马西平治疗原发性三叉神经痛的不良反应的Meta分析

2.5敏感性分析以“总体疗效”指标为基准绘制漏斗图，漏斗图较为对称(图4)，表明存在发表偏倚的可能性相对较小。

图4　漏斗图分析

3讨论

原发性三叉神经痛是发生于三叉神经某一分支或某几分支分布区内的突然发作的剧烈疼痛，由于疼痛迁延不愈，且程度令人难以忍受，对患者的心理健康和生活质量造成严重的影响，部分患者甚至有自杀倾向〔12〕。临床上常用卡马西平作为一线药物，但长期使用卡马西平疗效会有所下降且副作用较大，寻找更高效、更安全的药物来代替卡马西平尤为重要。

有报道认为奥卡西平治疗原发性三叉神经痛有效，且安全性较高、不良反应少，值得临床推广〔13〕。研究〔1,14〕发现经卡马西平治疗疗效差或不能耐受的原发性三叉神经痛患者改用奥卡西平能明显减轻疼痛。奥卡西平是一种无活性的前体物，在肝脏内很快被胞质酶还原成有药理活性的单羟基衍化物(MHD)。自1999年问世以来，奥卡西平主要用于癫痫的治疗。该药能够治疗疼痛，主要因为疼痛的神经生物学基础与癫痫有相同之处〔15〕。奥卡西平是卡马西平的10-酮基衍生物，其活性代谢产物是10,11-二氢-10-羟基卡马西平，可以阻断电压依赖性钠通道，稳定过度兴奋的神经细胞膜、抑制神经反复放电，同时抑制高电压激活的N型和P型号钙通道，从而抑制剂量依赖性突触后兴奋性谷氨酸能电位纹状体神经元。这两种机制可能均参与了奥卡西平对三叉神经痛的治疗〔16〕。还有研究认为奥卡西平可能通过抑制P物质介导的疼痛传递而发挥作用〔17〕。奥卡西平不经过肝脏代谢，对肝功能影响小，其血药浓度平稳，对自身和其他药物代谢影响小，也是它较卡马西平优越之处。但由于其价格昂贵，限制其在临床中的应用〔7〕。

从本系统评价的结果来看，奥卡西平和卡马西平总体疗效和4 w疗效的比较均无显著差异，因此暂无证据证实奥卡西平的疗效优于卡马西平。但Meta分析结果显示，奥卡西平的不良反应发生率显著低于卡马西平。但本研究也存在以下局限性：①本研究纳入9个RCT共612例患者，但受评价标准不同、服用药物剂量、厂家不一样，随访时间不一致等影响，导致部分效应量的样本量较小，可能影响结果的准确性；②所有纳入研究均提及“随机”，但仅有一个研究提及随机顺序的产生方法，大多数研究未提及该项内容，也未描述如何进行分配隐藏，存在高度选择性偏倚和测量性偏倚的可能。

综上，奥卡西平和卡马西平治疗原发性三叉神经痛机制相似，疗效无明显差异，但从临床经济学角度考虑，仍然推荐卡马西平作为治疗原发性三叉神经痛的首选药物。若患者服用卡马西平出现较多不良反应且难以耐受时，可用奥卡西平作为替代药物。

参考文献4

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3何俐钧,余建萍.奥卡西平与卡马西平治疗原发性三叉神经痛的疗效及副作用比较〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(21):4786-7.

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13谢慧蓉.奥卡西平治疗原发性三叉神经痛的疗效及护理〔J〕.海峡药学,2012;24(9):112-3.