皇甫珍慧　胡晓舟　王少亭　张　瑾　卢永申　张　燕　杨　宏　刘伟霞　安旭斌

(郑州大学第五附属医院肾内科，河南　郑州　450052)



老年维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱情况及影响因素

皇甫珍慧胡晓舟王少亭张瑾卢永申张燕杨宏刘伟霞安旭斌

(郑州大学第五附属医院肾内科，河南郑州450052)

摘要〔〕目的通过对维持性血液透析患者钙磷代谢的调查，分析老年血液透析患者钙磷代谢异常的情况及其影响因素。方法选择行维持性血液透析3个月以上，且病情稳定的慢性肾衰竭患者131例，根据年龄分为老年组和非老年组。所有患者于透析前空腹抽血送检尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血红蛋白(Hb)、钙(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)等指标，同时测定透析后血清BUN浓度，记录透析后体质量和超滤量，根据公式计算血清白蛋白校正钙(Ac-Ca)、尿素清除指数(Kt/V)和标准蛋白氮呈现率(nPNA)。结果与非老年组比较，老年组Scr、P、iPTH、Alb浓度更低(P<0.05)，而Hb、Ac-Ca、Kt/V、 nPNA和平均动脉压比较无明显差异(P>0.05)。Logistic多元回归分析表明，校正钙和白蛋白与老年维持性血液透析患者钙磷乘积≤55 mg2/dl2存在较强的相关关系。结论老年维持性血液透析患者多数存在钙磷代谢紊乱，校正钙和白蛋白是影响老年维持性血液透析患者钙磷代谢异常的关键因素。

关键词〔〕血液透析；慢性肾衰竭；钙磷代谢

钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能异常是维持性血液透析患者重要的并发症。高磷血症、高钙磷乘积和严重的继发性甲状旁腺功能异常可导致透析患者心血管系统、血液系统、内分泌系统、骨骼等受损，已日益受到关注。骨和矿物质代谢紊乱有可能发生动脉血管钙化，提高了心血管事件的危险性，从而增加了透析患者的病死率〔1〕。本研究探讨维持性血液透析且病情稳定的慢性肾衰竭患者钙磷代谢和甲状旁腺功能异常的有关指标，分析其可能影响因素。

1资料与方法

1.1研究对象选择2013年7～10月在郑州大学第五附属医院血液净化中心行维持性血液透析3个月以上且病情稳定的慢性肾衰竭患者131例，根据年龄分为老年组(≥60岁)和非老年组(<60岁)，所有患者均采用碳酸氢盐透析，透析液钙浓度1.5 mmol/L，3次/w，4 h/次，血管通路为自体动静脉内瘘或长期导管，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。依据KDOQI指南，根据患者的不同情况，酌情使用红细胞生成素、钙剂等。两组患者性别、透析时间、并发疾病(除糖尿病)均无显著差异，见表1。

1.2研究方法所有患者于透析前空腹抽血送检尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血红蛋白(Hb)、钙(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)等同时测定透析后血清尿素氮浓度，记录透析后体质量和超滤量，根据公式计算血清白蛋白校正钙(Ac-Ca)、尿素清除指数(Kt/V)和标准蛋白氮呈现率(nPNA)。Ac-Ca=血清总钙+0.02×(40-Alb)；Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/BW；nPNA=0.022 9×(Kt/V+3.74 Kt/V)×(C1+C2)+0.17。上述公式中，ln为自然对数，R为C2/C1，t为透析时间，本研究均为4 h，UF为超滤量(L)，BW为透析后体质量(kg)，C1和C2分别为透析前和透析后BUN浓度。

2结果

2.1两组钙磷代谢和甲状旁腺功能等生化指标的比较与非老年组相比较，老年组Scr、P、iPTH、Alb浓度更低，更易发生低磷血症、甲状腺功能减退症及营养不良(P<0.05)，而Hb、Ac-Ca、Kt/V、 nPNA和平均动脉压比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

组别n性别(男/女,n)年龄(岁)透析时间(个月)原发病〔n(%)〕慢性肾炎原发性高血压糖尿病其他老年组5327/2673.54±5.936.54±34.138(14.3)8(14.3)34(65.7)3(5.8)非老年组7854/2450.44±8.8248.00±32.4530(38.5)21(26.9)23(28.8)4(5.7)t或χ2/P值2.80/>0.0513.57/<0.01-1.58/>0.052.50/>0.051.96/>0.056.22/<0.050.00/>0.05

第一作者：皇甫珍慧(1987-)，女，在读硕士，主要从事糖尿病肾病间质纤维化研究。

2.2血液透析患者钙磷代谢分析钙磷代谢及iPTH达标情况：本组131例患者，血P高于目标范围者42例，占32.2%，低于目标范围者21例，占16.1%，达标者68例，占51.7%；血Ca高于目标范围者42例，占32.2%，低于目标范围者33例，占25.3%，达标者56例，占42.5%；钙磷乘积高于目标范围者35例，占26.4%，达标者96例，占73.6%；iPTH高于目标范围者56例，占42.5%，低于目标范围者51例，占39.1%，达标者24例，占18.4%。

2.3老年血液透析患者发生钙磷紊乱的多因素分析将老年患者53例作为研究对象，以性别、年龄、透析时间、Hb、BUN、Scr、Ac-Ca、iPTH、Alb、平均动脉压、Kt/V和nPNA等指标作为自变量X，以钙磷乘积≤55 mg2/dl2作为因变量Y，进行Logistic多元回归分析，结果显示，校正钙和Alb与老年维持性血液透析患者钙磷乘积≤55 mg2/dl2存在较强的相关关系(P<0.05)，见表3。

表2老年组与非老年组生化指标比较

组别老年组(n=53)非老年组(n=78)t值P值Hb(g/L)112.4±30.5113.47±24.91-0.18>0.05Alb(g/L)33.86±7.6536.97±5.03-2.18<0.05BUN(mmol/L)17.91±9.5319.6±5.79-1.02>0.05Scr(μmol/L)633.88±266.85769.67±207.58-2.62<0.05Ac-Ca(mmol/L)2.50±1.152.4±0.220.55>0.05P(mmol/L)1.32±0.511.71±0.38-4.03<0.05iPTH(pg/ml)215.36±256.76507.92±417.16-3.7<0.05平均动脉压(mmHg)90.38±14.0995.29±14.27-1.58>0.05Kt/V1.07±0.791.26±0.97-0.81>0.05nPNA(g·kg-1·d-1)2.89±2.323.65±2.29-1.15>0.05

表3血液透析患者发生钙磷紊乱的多因素分析

统计值性别年龄透析时间HbBUNScrAc-CaiPTHAlb平均动脉压Kt/VnPNAt值0.0151.1142-0.6860.1802.0581.45413.7540.4693.4270.061-0.8960.956P值0.9880.2670.5000.8590.0530.1610.0000.6440.0000.9520.3810.351

3讨论

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病(CKD)，特别是终末期肾脏病患者重要的并发症之一。CKD时长期的钙磷代谢紊乱可引起矿物质和骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进、免疫功能低下、转移性钙化等，这些病理生理改变与慢性肾衰竭的死亡率增加相关联〔2,3〕。我国资料显示，从CKD 3期开始，较高比例的患者出现iPTH、血钙及血磷的异常，并且其异常的比例随肾功能的下降而增高〔4,5〕。

据美国肾脏数据系统(USRDS)的报道，美国>65岁的透析患者已从1990年的38.0%升至2004年的60.3%〔6〕。本文与国内的一项研究资料相似〔7〕，显示老年糖尿病发病率较高，易出现肾单位闭锁，尿Alb排泄率降低，心血管条件差，并发症多以及药物作用的影响有关。根据透析预后与实践模式研究(DOPPS)Ⅰ期(1996～2001)，DOPPSⅡ期(2002～2004)，DOPPSⅢ期(2005～2007)研究结果显示，血液透析患者心血管死亡率和校正的血Ca、血P、钙磷乘积、iPTH呈正相关〔1,8,9〕。国外DOPPSⅡ期研究资料显示〔9〕，血清P、Ca、钙磷乘积、iPTH达标率分别为44.4%、42.5%、61.4%、26.2%。国内资料显示〔10〕，血清P、Ca、钙磷乘积、iPTH达标率分别为50.2%、53.6%、71.3%、28.5%。本次研究资料与上述两项研究资料比较，血清P、Ca、钙磷乘积达标率与之相似，而iPTH达标率偏低，由此可见，与国内外其他大型血透中心相比较，我们对iPTH的控制仍有一定差距，可能与透析人群、经济条件、医保覆盖等有关，本透析中心相当一部分为农村新农合、自费、社区医保病人，经济条件及依从性等较差。

血清P水平的高低与透析患者死亡危险度的增加相关，血清P低于1.13 mmol/L，患者的死亡率会随之增加〔11〕。对于高P患者，血P水平每增加1 mg/dl，其死亡风险就增加18%〔12〕。而我国单中心流行病学调查发现透析患者血Ca、P及iPTH等指标达标率不高〔13，14〕。因此，需要严格监测血清Ca、P的水平。钙磷乘积与透析患者的死亡危险度也有关系。钙磷乘积大于72 mg2/dl2的患者死亡相对危险度比钙磷乘积在42～52 mg2/dl2者高34%，所增加的危险度与钙磷乘积成正比，钙磷乘积每增加10 mg2/dl2，死亡危险度就增加11%〔15〕。本研究结果显示，校正钙和白蛋白与老年维持性血液透析患者钙磷乘积≤55 mg2/dl2存在独立的相关关系。

综上所述，维持性透析患者普遍存在钙磷代谢紊乱的问题，本研究限于时间和样本量，尚无法对钙磷代谢紊乱的相关因素进行更深入的研究，但是预防和治疗维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱，改善患者的生活质量，仍需进一步研究。

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〔2014-09-13修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

通讯作者：王少亭(1963-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事糖尿病肾病间质纤维化研究。

基金项目：郑州市2012年度技术研究与开发经费支持项目(No.121PPTGG507-2)

中图分类号〔〕R6〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7146-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.083