孙雨莘　易　巍　吴丹明　李占军

(辽宁省人民医院血管外科，辽宁　沈阳　110016)



高位结扎内翻剥脱结合属支经皮缝扎术治疗下肢静脉曲张的疗效分析

孙雨莘易巍吴丹明李占军

(辽宁省人民医院血管外科，辽宁沈阳110016)

摘要〔〕目的比较大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合属支经皮缝扎术与传统大隐静脉高位结扎内翻剥脱术治疗患者的近期疗效、随访疗效与并发症。方法回顾性分析2012年1月至2013年12月辽宁省人民医院收治的单纯性单侧下肢静脉曲张病例患178例的临床资料，分为大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合属支经皮缝扎组(A组，90例)和传统大隐静脉高位结扎内翻剥脱术组(B组，88例)，对两组治疗过程中术中出血量、术后恢复时间、住院时间、并发症及3、6、12个月随访的并发症、静脉临床严重程度(VCSS)评分、总治愈率进行比较。结果A组术前、术后6 d患肢大腿、小腿周径差明显大于B组(P<0.05)；A组术中出血量、术后恢复时间、住院时间，术后并发症发生率、3、6个月随访并发症发生率及VCSS评分均低于B组(均P<0.05)；两组并发症发生率及VCSS评分、12个月随访差异无统计学意义(P>0.05)；两组12个月随访总治愈率无统计学意义(P<0.05)。结论大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合属支经皮缝扎、电凝闭合术，临床效果安全有效，达到改善外观的美容效果，术后近、远期疗效较为满意，值得临床推广使用。

关键词〔〕静脉曲张；大隐静脉高位结扎；内翻剥脱；属支静脉缝扎

第一作者：孙雨莘(1978-)，男，主治医师，主要从事血管外科疾病研究。

下肢静脉曲张发病率欧美国家高达20%～40%，我国达10%左右〔1〕。下肢静脉曲张的临床治疗方法较多，其中大隐静脉高位结扎、分段剥脱术疗效最为确切，但术后常致下肢肿胀、疼痛等不良反应，病人难以接受。近年来临床应用多种微创方法，在处理小腿曲张静脉团、减少切口、保证美观等方面取得较满意效果，但若不剥脱大隐静脉主干，多影响疗效并增加复发率，众多学者认为主干剥脱仍是保证有效率及降低复发率的主要手段。本文介绍辽宁省人民医院采用大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合属支经皮缝扎术治疗下肢静脉曲张，并与传统大隐静脉高位结扎内翻剥脱术进行比较。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2013年12月辽宁省人民医院收治的单纯性单侧下肢静脉曲张病例患178例。根据美国静脉联盟分类〔2〕，临床-病因-解剖-病理学(CEAP)分级为C2～C6级。均经下肢静脉彩色多普勒或顺行性下肢静脉造影证实下肢深静脉通畅瓣膜功能正常。根据患者治疗方案分为大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合经皮缝扎组(A组)90例，其中男35例，女55例；年龄28～73岁，平均(55±8)岁；左下肢64例，右下肢26例；C2级49例，C3级～C4级27例，C5级～C6级14例。传统大隐静脉高位结扎内翻剥脱术组(B组)88例，其中男38例，女50例；年龄26～70岁，平均(53±8)岁；左下肢51例，右下肢37例；C2级46例，C3级～C4级29例，C5级～C6级13例。两组患者性别、年龄、患肢、CEAP分级方面比较无显著差异(P<0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法本组178例患者明确诊断后，术前常规物理检查、实验室检查，结合既往史，无手术禁忌证，备皮，用龙胆紫标记曲张静脉。

1.2.1A组脊髓麻醉或硬脊髓膜麻醉为宜。常规进行大隐静脉高位结扎，于腹股沟皮纹下方约1.0 cm处作平行切口，长3.0～4.0 cm，外侧缘位于股动脉搏动处。显露大隐静脉至隐一股静脉交接点，切断结扎大隐静脉的所有属支将其切断并结扎。距隐一股静脉交接点约0.5 cm处切断大隐静脉，近端双道结扎，远端插入剥脱器至踝，内踝上方取0.5～1.0 cm切口，切断、缝扎大隐静脉远端。由近向远内翻剥脱大隐静脉主干，剥脱过程要求轻柔缓慢、避免暴力，剥脱时注意观察皮肤变化；如遇阻力并出现与主干走行交叉的皮肤皱褶，即考虑为大隐静脉的属支被牵拉时产生。如暴力撕断，是引起大腿皮下淤血的主要因素，一般在大腿中段有1～2支，膝上有4～5支，膝内后侧有1～2支，以角针、7号线于皱褶一侧缝入，于对侧缝出，以小纱布块(一般为手术用纱布的1/3～1/4)折叠后压迫于皱褶处，绕纱布块打结，线结在纱布块上。同法处理膝下。其他曲张静脉以电凝针电凝。电凝针在术中自制，用细钢丝插入套管针针心作为导电线，沿术前龙胆紫标记曲张静脉穿刺，压迫曲张静脉，用电刀(电凝指数25)紧贴钢丝连续电凝，边电凝边后撤电凝针。一段曲张的血管可以多次电凝，注意勿灼伤皮肤。较粗大的曲张静脉或静脉团，先如前法在静脉团处缝结扎线，电凝后以纱布块压迫再结扎。缝合切口，加压包扎。

1.2.2B组脊髓麻醉或硬脊髓膜麻醉为宜。常规进行大隐静脉高位结扎，于腹股沟皮纹下方约1.0 cm处作平行切口，长3.0～ 4.0 cm，外侧缘位于股动脉搏动处。显露大隐静脉至隐一股静脉交接点，切断结扎大隐静脉的所有属支将其切断并结扎。距隐一股静脉交接点约0.5 cm处切断大隐静脉，近端双道结扎，远端插入剥脱器至踝，内踝上方取0.5～1.0 cm切口，切断、缝扎大隐静脉远端。由近向远内翻剥脱大隐静脉主干。其他曲张静脉以电凝针电凝，同前。

1.2.3辅助治疗两组患者均给予:①术后抬高患肢，按摩泵按摩患肢，6 h后离床活动，以降低术后深静脉血栓形成的发生率；②常规应用低分子肝素钙5 000 U 1次/12 h皮下注射；③一般术后第2天腹股沟切口换药，术后第4天更换弹力绷带，切口换药；A组拆除缝扎纱布块，术后第6天拆除弹力绷带，穿医用弹力袜3～6个月。

1.3观察指标①治疗相关指标：统计两组治疗过程中术中出血量、术后恢复时间、住院时间，术后恢复时间为术后患者恢复至可以进行日常工作的时间〔3〕；②术后并发症：统计两组术后应用止痛剂、皮下血肿、局部炎性肿块、皮肤感觉异常、感染、下肢深静脉血栓形成并发症发病率，术前、术后6 d患肢大腿、小腿周径差；③两组出院后3、6、12个月门诊复查随访，统计两组并发症(皮下硬结、色素沉着、皮肤感觉)、静脉临床严重程度评分(VCSS)、总治愈率、复发率，VCSS评分包括10个评估项目(疼痛、静脉曲张、静脉水肿、色素沉着、炎症、硬结、活动溃疡数、溃疡大小、溃疡持续时间、压迫治疗)，每个项目记为0～3分，总分0～30分〔4〕。

1.4统计方法采用SPSS14.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2.1两组治疗相关指标两组患者均顺利完成手术，A组术中出血量、后恢复时间、住院时间、术后并发症均少于B组(均P<0.05)。两组治疗期间均无死亡病例，未出现皮肤坏死、感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症。A组两组患者术前、术后6d患肢大腿〔(2.0±0.3)cm〕、小腿周径差〔(1.3±0.1)cm〕明显大于B组〔(1.0±0.1)cm,(0.8±0.1)cm〕(P<0.05)。见表1，表2。

2.2随访两组均口服马栗种子提取物 400mg2次/d，持续1个月。两组均完成3个月随访。161例完成6个月随访(A组86例，B组75例)，17例失访。153例完成12个月随访(A组81例，B组72例)，25例失访。A组3、6个月随访并发症(皮下硬结、色素沉着、皮肤感觉)发生率、低于B组(P<0.05)，两组12个月随访无统计学意义(P>0.05)(见表3)。VCSS评分，3、6个月随访A组低于B组(P<0.05)，12个月随访两组无统计学意义(P>0.05)(见表4)。3、6个月随访，两组均无复发病例，总治愈率均为100.00%；12个月随访，A组2例复发(总治愈率97.53%)，B组5例复发(总治愈率93.05%)，无统计学意义(P>0.05)。两组复发病例均因静脉曲张复发较轻，不影响生活和工作而未再手术。两组均未出现下肢深静脉血栓形成。

组别n术中出血量(ml)术后恢复时间(d)住院时间(d)A组9029.75±5.693.25±0.544.60±0.6B组8873.02±4.874.51±0.696.85±1.4t值13.013.3643.542P值<0.00010.01520.012

表2两组术后并发症比较〔n(%)〕

并发症A组(n=90)B组(n=88)χ2值P值术后应用止痛剂2(2.22)9(10.23)4.3480.037大腿皮下血肿3(3.33)25(28.41)15.510<0.0001局部炎性肿块0(0.00)6(6.82)5.9380.015皮肤感觉异常5(5.56)16(18.18)5.3880.020

表3两组并发症比较〔n(%)〕

随访时间组别皮下硬结色素沉着皮肤感觉异常3个月A(n=90)1(1.11)2(2.22)2(2.22)B(n=88)11(12.50)17(19.32)10(11.36)χ2值8.03311.055.171P值0.0040.0010.0236个月A(n=86)0(0.00)1(1.20)1(1.20)B(n=75)5(6.41)9(11.54)7(8.97)χ2值5.1556.5054.650P值0.0230.0110.03112个月A(n=81)0(0.00)1(1.25)0(0.00)B(n=72)1(1.37)2(2.74)1(1.37)χ2值1.0880.4241.088P值0.2970.5150.297

组别术前术后3个月术后6个月术后12个月A组9.33±2.52.32±1.371.66±1.191.3±0.79B组9.47±2.44.23±1.512.54±1.471.38±0.82t值0.4143.2192.4931.050P值0.6930.0180.0470.334

3讨论

下肢静脉曲张症状为下肢不同程度的酸胀感及肿胀、疼痛、皮肤瘙痒、色素操作等症候群，严重者出现静脉性溃疡，甚至反复发作，经久不愈，俗称“老烂腿”〔5〕，给患者日常生活带来不便和痛苦。其发病机制复杂，与遗传、重力作用、隐股静脉瓣膜病变等有关，一般分为单纯性和继发性两类。单纯性下肢静脉曲张指病变仅限于下肢浅静脉者，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数患者都发生在大隐静脉。本研究均为单纯性大隐静脉曲张。大隐静脉瓣膜功能不全所致的血液倒流是大隐静脉曲张的最主要病因。治疗下肢静脉曲张的目的是改善外观，缓解不适的临床症状，改善下肢功能和预防远期并发症。目前循证医学资料认为，外科方法是治疗大隐静脉曲张的首选〔6〕。而没有处理大隐静脉主干及不能完全解决大隐静脉瓣膜反流问题，下肢静脉曲张复发是不可避免的〔7〕。单纯大隐静脉高位结扎术由于大隐静脉主干残留，其复发率高于大隐静脉高位结扎联合主干剥脱术。因此，消除隐股静脉汇合部的静脉倒流及处理大隐静脉主干是下肢静脉曲张手术成功的关键。多项研究证明，主干剥脱制膝下水平复发率低于主干剥脱制膝上水平者〔8〕。目前处理大隐静脉主干的手术方式较多，但在选择上未有统一结论，常见的治疗方法为大隐静脉主干剥脱和微创腔内闭合术(激光腔内闭合术、射频消融术、透光直视旋切术Trivex、新型泡沫硬化剂疗法等)。每种治疗方法在临床上均有一定的局限性。微创腔内闭合术术后主干再通也是下肢静脉曲张术后复发的常见原因，有学者认为激光腔内闭合术中使用激光能量的不同和射频腔内闭合术中不恰当的导管回撤速度等操作方法的差异是导致主干术后再通率增高的主要因素。新型泡沫硬化剂疗法的不足之处是剂量大时有空气栓塞和深静脉血栓形成的危险，对小静脉效果好，而对>10 cm的粗大的大隐静脉主干有一定的复发率。Trivex最常见的并发症为皮下血肿〔9，10〕。大隐静脉主干高位结扎剥脱，再根据膝下静脉团的曲张程度采取不同处理方式，是治疗下肢静脉曲张的经典手术方式。但因传统大隐静脉主干剥脱术中血管床创伤大，易致术中出血量大、术后患者疼痛明显、恢复时间长等并发症发生率增高，大部分患者尤其是女性患者不易接受。传统大隐静脉主干剥脱术主干剥脱后压迫皮下隧道既耗时又不确切，皮下积血机化会留下条索结节状改变，血细胞破坏，术后铁黄素沉积于皮下组织致皮肤色素沉着。大隐静脉主干剥脱后皮下隧道积血与术后并发症呈线性相关。本研究表明两种手术方式均有良好的远期疗效，但大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合属支经皮缝扎和传统术式比较，在术后及近期随访的观察指标统计上具有明显的优势。

大隐静脉属支经皮缝扎的技术要点：(1)大隐静脉属支的解剖：大隐静脉属支的数目及汇入大隐静脉的形式复杂多样。在大隐静脉常见的属支中，以股内侧浅静脉汇人大隐静脉的位置距离隐股点最远，为(4.53±1.33)cm〔11〕。(2)缝扎技术：以型号11×24的角针、7号线于皱褶一侧缝入，穿过静脉深面，但避免进入筋膜下，于对侧缝出，以小纱布块(一般为手术用纱布的1/3～1/4)折叠后压迫于皱褶处，绕纱布块打结，线结在纱布块上，使静脉压闭，促其闭塞。(3)术后不宜过早拆除缝扎纱布块，以避免属支未闭塞继发出血，术后第4天拆除缝扎纱布块。皮肤缝扎线处拆除后早期有“蚂蝗症”现象，本研究随访观察发现1～3个月后全部消失，不留痕迹，无皮肤索条状物。

下肢静脉曲张小腿部存在广泛迂曲成蔓状或团状曲张静脉时，传统需多切口分段抽剥或长切口剥离皮瓣切除曲张静脉，手术瘢痕严重，影响美观。近年来临床应用多种微创方法，在处理小腿曲张静脉团、减少切口、保证美观等方面取得较满意效果。电凝闭合技术是利用高温烧灼血管内膜，使血管内皮细胞和中层平滑肌细胞变性坏死，从而闭合管腔达到阻断血流的目的〔12〕。电凝曲张静脉时控制电凝指数于20～25，根据曲张静脉团管径及面积大小，控制退针速度，出针前停止电凝避免灼伤皮肤。与激光、Trivex、新型泡沫硬化剂疗法比较，电凝闭合术应用自制电凝针，大大降低了患者的手术费用，且效果美观确切。虽然目前临床上外周静脉分支的微创治疗不断改进，具有优势，但微创不等于无创，手术切口也非越少越好，应结合临床，在保证手术疗效的前提下，尽量做到微创，大隐静脉主干剥脱不应舍弃。

大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合属支经皮缝扎、电凝闭合术，既完整大隐静脉及其属支，避免反流减少了复发，又从根本上改进了传统剥脱术创伤大、并发症多的劣势，缩短简化了术后治疗，临床效果安全有效，达到改善外观的美容效果，且术后近、远期疗效较为满意，值得临床推广使用。

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〔2015-06-24修回〕

(编辑曲莉)

基金项目：辽宁省科技计划项目(2013020199-211)

中图分类号〔〕R6〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7123-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.071