杨晓丽　刘淑娟　李　婷　李　敏

(固原市人民医院，宁夏　固原　756000)



院内肺部感染的病原菌及多重耐药性

杨晓丽刘淑娟李婷李敏

(固原市人民医院，宁夏固原756000)

摘要〔〕目的探讨引起院内肺部感染的病原菌及其多重耐药性。方法选取2013年3月至2015年3月于该院重症病房因肺部感染住院治疗的患者300例，对采集的痰标本进行培养，得到413株有效致病菌，使用VirrEK-Ⅱ全自动微生物分析系统和纸片扩散法对所得菌株进行鉴定和实施药敏试验。结果分离所得的413菌株中，G-杆菌317株(76.76%)，主要包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等；G+球菌52株(12.59%)，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化脓性链球菌属等；真菌44株(10.65%)，以白色念珠菌为主。通过药敏试验，病原菌对常见抗菌药物的耐药率均较高，耐药率在不同菌种之间差别较大，所有革兰阴性杆菌对抗菌药物亚胺培南最为敏感，对β-内酰胺类、氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素耐药率为30%～100%，革兰阳性球菌对青霉素G、氨苄西林/舒巴坦、头孢西丁等抗生素几乎全部耐药，未发现耐万古霉素的G+球菌，白色念珠菌对常用抗菌药物较高的敏感性，对两性霉素B全部敏感。结论肺炎耐药现象十分常见，G-杆菌最常见，且常伴有多重菌株感染，而出现多重耐药；临床治疗中使用敏感抗菌药物十分重要，可利于降低医院肺部感染发生率，且提高患者康复率。

关键词〔〕院内肺部感染;病原菌;多重耐药性

第一作者：杨晓丽(1977-)，女，副主任医师，主要从事危重症患者的抢救与治疗研究。

院内下呼吸道感染是常见的医院感染性疾病之一，在重症监护病房病死率可达40%〔1〕，其中感染率最高的是肺部感染。近年来，随着抗菌药物的更新换代，院内呼吸道感染菌群不断繁殖，菌种和体内的分布发生不断变化,其耐药性逐渐升高，多重耐药菌的出现带给临床治疗较大的困难和挑战〔2〕，患者治疗费用也因此而不断增多。本研究主要选取重症监护病房肺部感染患者的痰液标本,分析致病菌耐药情况和敏感抗生素，为合理使用抗生素和有效控制院内感染提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性选取2013年3月至2015年3月于我院重症病房因肺部感染住院治疗的患者300例，男156例，女144例，年龄49～82岁。肺部感染包括各类型肺炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿和肺脓肿，基础疾病包括糖尿病、肾病、心脑血管疾病、急性呼吸窘迫综合征、恶性肿瘤及外伤等。所有肺部感染患者均为院内感染。

1.2方法

1.2.1诊断标准新近出现咳嗽、咳脓性痰、伴或不伴有胸部疼痛和发热，同时具备下列症状之一:白细胞、中性粒细胞计数升高、影像X线检查可显示肺部炎性改变;患者本身具有慢性呼吸道疾病加重，且并发急性感染，经痰液病原学检查及影像学检查出现显著的异常改变。病原学诊断须满足连续两次对痰液标本进行分离培养，均得到相同的细菌，105～106cFU/ml连续两次以上，或者一次致病菌浓度>107cFU/ml。

1.2.2采集标本可自行咳痰的患者清晨起床后应首先用清水充分漱口或用牙刷清洁口腔及牙齿，用力深咳吐出喉深部第1口痰,痰量应>1 ml;无法自行咳痰者，用无菌吸痰管或纤维支气管镜吸取痰标本，也可使用防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗和经皮细针吸取。将标本立即放入无菌广口带盖瓶中，送实验室进行检查。

1.2.3细菌种类鉴定首先使用镜检筛选出合格的痰液标本，将其接种至培养基并对细菌进行培养。使用法国梅里埃公司的Vireo-Ⅱ全自动微生物分析系统采用常规细菌生化方法对培养所得的阳性菌株(除去选取自同一病例相同部位的重复分离菌株)进行鉴定。

1.2.4药敏试验用手工K-纸片扩散法进行药敏试验，M-H培养基及抗菌药敏纸片由英国 OXOID 公司提供。结果判定严格执行美国国家实验室标准化研究所(CLSI)2007 年抗菌药物敏感性试验的执行标准〔3〕。

1.3统计学分析使用细菌耐药性监测中心推荐的 WHONET5 软件和惠桥检验信息系统对结果数据进行分析。

2结果

2.1病原菌分布300例患者有效的痰液标本中分离所得致病细菌413株，其中革兰阴性杆菌317株(76.76%)，主要G-致病菌为铜绿假单胞菌(18.89%)、肺炎克雷伯菌(16.22%)、大肠埃希菌(12.11%)、鲍氏不动杆菌(10.90%)、嗜麦芽寡养单胞菌(13.25%)及阴沟肠杆菌(10.17%)、变形菌属(3.15%)等；革兰阳性球菌52株(12.59%)，主要包括金黄色葡萄球菌(6.05%)、溶血葡萄球菌(4.12%)、表皮葡萄球菌(1.94%)和肺炎链球菌(0.48%)等；真菌44株(10.65%)。多重感染：同时感染感染两种或两种以上致病菌的60例。

2.2致病菌耐药情况

2.2.1革兰阴性杆菌耐药情况铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因的耐药率最高，对美罗培南和亚胺培南等最敏感。肺炎克雷伯杆菌对氨曲南、头孢呋辛钠耐药性最高，对于亚胺培南敏感性最高。大肠杆菌对美罗培南和亚胺培南完全敏感,对氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高。鲍曼不动杆菌对呋喃妥因全部耐药，对头孢西丁哌拉西林/他唑巴坦等耐药率较低，见表1。

2.2.2革兰阳性球菌耐药情况金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对万古霉素完全敏感，见表2。

2.2.3真菌耐药情况见表3。

表1常见革兰阴性杆菌对常见抗菌药物耐药情况(%)

抗菌药物铜绿大肠杆鲍曼不动阴沟肠杆肺克雷氨苄西林/舒巴坦97.782.183.497.294.6氨曲南29.339.377.750.163.4复方新诺明89.773.919.953.647.0环丙沙星21.560.449.336.750.3美罗培南13.403.2-12.1呋喃妥因100.007.910067.139.3庆大霉素22.646.823.859.461.1头孢呋辛钠67.658.391.467.369.4头孢曲松67.848.255.9-51.6头孢噻肟74.729.411.567.250.6头孢他啶23.269.519.949.138.3头孢西丁19.29.797.910038.6亚胺培南17.007.301.1左氧氟沙星25.166.919.344.460.7哌拉西林/他唑巴坦50.52.756.337.815.4头孢哌酮/舒巴坦25.92.336.221.47.0

表2常见革兰阳性球菌对常见抗菌药物耐药情况(%)

抗菌药物金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌万古霉素00左氧氟沙星75.540.8青霉素G95.797.8红霉素77.779.2庆大霉素78.671.9呋喃妥因1.33.7环丙沙星49.352.1克林霉素30.464.8利奈唑烷1.20氨苄西林/舒巴坦80.296.7头孢呋辛45.742.1头孢他啶88.790.9头孢西丁99.792.1

表3真菌耐药情况〔n(%)〕

抗菌药物耐药中介敏感伏立康唑1(2.27)1(2.27)43(99.20)5-氟胞嘧啶3(6.82)1(2.27)42(95.45)氟康唑2(4.44)1(2.27)41(93.18)两性霉素0044(100.00)

3讨论

重症病房肺部感染为院内感染常见病之一，在我国院内感染种类中，肺部感染居于首位，占医院感染总例数的23.3%～42.0%〔4〕。与以往不同，感染主要病原菌种类已经发生了明显变化，革兰阳性球菌感染比例减少，革兰阴性杆菌开始占据主导地位〔5〕。革兰阴性杆菌中，非发酵菌的耐药最为严重，且多为多重耐药株，特别是对青霉素类、头孢类、头霉素类的耐药性最明显，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南的耐药率达 100.0%，这可能与其对亚胺培南天然耐药有关。此外，嗜麦芽窄食单胞菌可产生头孢菌素酶和金属酶，而金属酶不仅对β-内酰胺酶抑制剂敏感性差，而且能水解亚胺培南〔6，7〕。欧美发达国家重症监护病房中最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌,而我国感染病原菌仍以革兰阴性菌为主,占66.3%,革兰阳性菌占28.8%,居前5位的病原菌分别为铜绿假单胞菌(14.7%)、不动杆菌属(13.0%)、金黄色葡萄球菌(11.1%)、凝固酶阴性葡萄球菌(10.6%)、克雷伯菌属(8.7%)〔8〕。本次研究结果同以上报道基本相符。革兰阴性杆菌对抗菌药物亚胺培南最为敏感，对β-内酰胺类、氨基糖苷类及喹诺酮等抗生素均有一定耐药性(耐药率30%～100%)，革兰阳性球菌对青霉素G、氨苄西林/舒巴坦、头孢西丁等抗生素几乎全部耐药，全部对万古霉素敏感。白色念珠菌对常用抗菌药物较高的敏感性，对两性霉素B全部敏感。住院患者中，尤其是入住重症监护病房的重症患者，细菌耐药、多重耐药问题非常突出〔9〕。一方面由于发生院内肺部感染的患者，基础疾病使其体抗力明显下降，临床治疗时可能需要经常更换抗生素；同时，不合适地使用抗生素也成为引起院内肺部感染病原菌多重耐药现象的重要原因。如若不合理地使用广谱抗生素，在抑制阴性杆菌生长的同时，也使阳性球菌过度生长，从而促使患者感染率上升〔10〕，尤其是肺部多重耐药的感染已然成为临床各科室重症患者最常见的死亡原因。为避免耐药现象出现，采取相应有效的措施,医生在临床治疗使用抗菌药时应严格掌握抗菌药物的使用原则，针对药敏和个体化选药〔11〕。

参考文献4

1莫焕桐，陈小丽，陈伟忠.院内下呼吸道多重耐药菌感染的特点及危险因素〔J〕.广东医学,2014;35(16):2581-3.

2刘俊英.儿童社区获得性肺炎病原体及细菌药敏结果分析〔J〕.中国病原生物学杂志，2012;11(7):855-7.

3National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance stan-dards for antimicrobial susceptibility testing〔J〕.CLSI，2010;27(12):79.

4吴兴萍，温燕.肺部感染病原菌及耐药性分析〔J〕.中国现代医药杂志，2011;13(9):60-2.

5周忠，王燕，蔡翠，等.贵阳地区慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道细菌感染特征和耐药性分析〔J〕.中国全科医学，2011;14(2):648.

6程智音，吴斌.肺部感染病原体的构成谱及耐药现状〔J〕.国际呼吸杂志，2011;31(22):79-80.

7廖国林，谢跃文，刘建，等.产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的检测及耐药性分析〔J〕.检验医学与临床，2008;5(3):133-4.

8肖永红，王进.2006年至2007年MohnarinICU病原菌耐药性监测〔J〕.中华医院感染学杂志，2008;18(9):1223-7.

9Kunder R，Kunder C，Sun HY，etal.Pediatric plastic bronchitis:case report and retrospective comparative analysis of epidemiology and pathology〔J〕.Case Rep Pulmonol，2013;2013:649365.

10刘安怡，费广鹤.多重肺部感染的菌群分布及细菌耐药性分析〔J〕.安徽医学，2011;11(32):1817.

〔2015-08-10修回〕

(编辑李相军)

基金项目：宁夏自然科学基金资助项目(No.NZ13242)

中图分类号〔〕〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7107-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.064