王　建　孟艳秋　周建国　张　汝

(成都军区总医院干部病房4病区，四川　成都　610083)



老年高血压患者脑卒中发生情况与血压控制状况的相关性

王建孟艳秋周建国张汝

(成都军区总医院干部病房4病区，四川成都610083)

摘要〔〕目的分析老年人群中高血压患者的血压控制情况与脑卒中发生情况的相关性。方法选择2 373例5年定期体检患者，查阅保健病历，结合动态血压报告，参考家庭测量数据，统计分析脑卒中发生与血压控制情况的相关性，分析患者降压治疗中各影响因素。结果血压控制良好者脑卒中发生率最低，而血压控制不佳患者(血压控制长期不达标及血压间断达标但波动较大)脑卒中发生率最高，与控制良好组比较差异显著(P<0.05)。血压控制不良组脑卒中发生率与血压波动组比较无差异(P=0.417)；血压较低者脑卒中发生率略高于血压控制良好组，但二者无统计学差异(P=0.155)。结论单就预防脑卒中发生，老年人血压在可以耐受的情况下宜低不宜高，控制血压宜平稳不宜波动。影响血压控制好坏的因素很多，患者自身依从性以及监护人细致的生活护理极为重要。老年人应加强血压监测，各方面共同努力，予个体化治疗，使血压控制在合理水平，预防脑卒中发生。

关键词〔〕高血压；脑卒中；生活护理

第一作者：王建(1975-)，男，主治医师，硕士，主要从事神经内科研究。

老年人自理能力决定其生活质量的高低，而脑卒中的发生则严重影响老年人群的自理能力，是老年患者的主要致残、致死性疾病。高血压是脑卒中重要的发病因素之一，良好的血压控制对预防和减少脑卒中的发生十分重要〔1〕。

1对象与方法

1.1研究对象选择我院保健系统2008～2012年体检患者，共2 373人，11 859人次，年龄62～103岁，其中男2 087人，10 432人次，平均年龄75岁，中值81岁；女286人，1 427人次，平均年龄69岁，中值73岁，其中高血压患者1 732人，占比73%，其中大多数人均有长期的血压监测数据，发生脑卒中者同时有明确的病史、体征、辅助检查资料(包括颅脑CT、MRI 等)，均确诊为脑卒中，包括缺血性脑卒中38例，出血性脑卒中22例，男54例，女6例。

1.2方法所有观察病例在各自所在的门诊部、干休所及体系医疗单位每周至少测量血压2次，有完整可靠的保健病历、服药及治疗情况，超过半数以上的人员家庭备有袖带式血压计，可做每日监测。>40%的人员每年至少做一次动态血压监测，脑卒中发病住院后做一次动态血压监测。由于体检时间安排，故以年度为观察单位，在每个年度内观察血压控制情况、治疗情况，脑卒中发生及治疗情况。

1.3统计学分析应用SPSS10.0统计学软件行χ2检验，对于血压控制危险因素的分析采用条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1随访结果随访的5年中，共有59例,295人次失访(死亡、迁移)，1 732例的高血压患者中，血压长期高于140/90 mmHg者225人(简称“不良组”)，在5年内发生脑卒中15人，发生率为6.67%，其中9人发生2次以上的脑卒中；血压波动较大(120～180/60～100 mmHg)469人(简称“波动组”)，发生脑卒中35人，发生率为7.46%，其中25人发生2次以上的脑卒中；血压平稳(120～140/60～80 mmHg)987人(简称“良好组”)，占总人数的57%，发生脑卒中8人，发生率为0.81%，其中3人发生2次以上的脑卒中；血压偏低(90/60～120/80 mmHg)52人(简称“低压组”)，占总人数的3%，发生卒中2人，发生率为3.85%，暂无人发生2次脑卒中。脑卒中发生率方面波动组与良好组有显著差异(P<0.05)；高压组与良好组有显著差异(P<0.05)；低压组与良好组没有显著差异(P=0.078)，波动组与高压组无明显差异(P=0.417)，低压组与高压组有显著差异(P<0.05)，低压组与波动组有显著差异(P<0.05)。

2.2Logistic回归分析对所有高血压人群的血压控制情况以及其性别、年龄、受教育程度、生活情况等采用条件Logistic回归分析，可得结果：年龄对血压控制达标率无明显影响(b=3.326，P=0.081)，性别方面女性优于男性(b=0.188，P<0.05)，文化程度高者血压控制达标率高(b=0.213,P<0.05)，生活护理情况分析，独居者不管男女，其血压控制情况均不佳，有子女照顾者次之，与配偶及子女居住者，血压控制达标率较高(b=-1.126，P<0.01)。相对文化程度较低者，高学历者发生低血压的占比较大。在生活护理方面，相对于独居者，生活照料较好的患者发生低血压的情况占比也较大。见表1。

表1血压控制情况与受治疗人群性别、年龄、文化及生活护理情况的关系(n)

组别n平均年龄(岁)文化程度高一般低生活护理情况独居子女照顾与配偶及子女生活高压组225男7625671061265121女6948158613波动组469男738015617722713056女6611172826228良好组987男75287217364113216539女69413642132284低压组52男721621981226女66321123

3讨论

本文结果表明，在高血压患者治疗过程中，血压控制良好者脑卒中发生率最低，而血压控制不佳患者(波动组与高压组)脑卒中发生率最高，是前者的8倍左右，说明控制血压的必要性。另外血压控制不良组卒中发生率与血压波动组虽无显著的统计学差异，但脑卒中发生率波动组高于高压组，且二次发生此种的比率也较高，这个现象有待更大样本的资料研究。血压较低者脑卒中发生率高于血压控制良好组，说明过度降压也存在风险。再仔细分析低血压组2例脑卒中均为脑梗死，其中1例为合并糖尿病患者，另1例则为高血压合并房颤，长期服用降压药物控制血压在100/60 mmHg，由于患者依从性原因，间断服用抗血小板药物，未服用降脂药物，为控制血压长期服用利尿剂+ARB类制剂。但此项结果由于样本偏少，存在较大的统计学误差，所以仅作参考。

老年人高血压检出率很高，而老年人对高血压本身的特点认识不足导致治疗方面无法达到最佳效果〔1〕。控制血压达标可降低很多并发症风险，从脑卒中的发生情况即可看出，血压控制良好组脑血管意外的发生率仅为血压控制不佳组的十分之一，所以控制血压是预防脑卒中的重中之重。此结果与美国2011版脑卒中一级预防指南一致，即高血压是脑卒中的重要的独立危险因素〔2，3〕。良好的血压控制使患者获益良多，不单是降低脑卒中风险，还可有效降低心血管疾病、肾脏疾病等的发病风险。

很多指南均将目标值定在收缩压<140 mmHg，舒张压<90 mmHg〔4〕。从观察数据来看，在一年之内血压持续达标才是关键，血压一段时间或一日内某一时刻达标而其他时间波动较大的患者，其发生脑卒中的概率与长期不达标的高血压患者一样高，甚至在数据上还略高于后者(虽然无显著的统计学差异)。而一些人理解的血压越低越好〔5〕，从上述观察中也未得到肯定的回答。血压降低过多患者(低压组)脑卒中发生率与血压控制达标患者(正常组)相比，低压组的卒中发生率并未显著降低(P=0.155)，从数据上看反而略高于正常组，说明降压不是越低越好。并且由于过度降压带来的成本升高、生活质量的降低(头晕、乏力等)也不可忽视。而且会增加跌倒致伤等生活意外的发生。

在我国现有的社会结构中，本研究选取的人群为军队有医疗保障的中高层干部，高血压的治疗对于他们，不需考虑费用问题，只需考虑治疗效果。即患者依从性排除了因费用引起的停药、换药问题。此样本虽然对照我国现有国情有些差距，但却可以代表将来的状态，即数年之后我国医保全覆盖以后的状态，所以我们认为是前瞻性的和有价值的。

在观察各种因素对血压控制情况的影响时发现，女性较男性理想，文化程度高者血压控制较理想，但相对文化程度较低者，高学历者发生低血压的占比也较大。所以女性和高学历人群对治疗的依从性较好。但女性降压过程中，也较易发生低血压情况。这点值得思考，究竟是女性治疗反应性好还是超剂量服药？通过抽样询访，本研究倾向于因为超剂量服药所致。

从年龄段来看，年龄对血压控制情况无明显影响，说明只要按照治疗要求定时定量服用药物并严格复诊，大部分高血压患者是可以将血压平稳控制在合理范围的。

从家庭监护情况分析，独居者不管男女，其血压控制情况均不佳，高压组及波动组均占比较高；有子女照顾者次之，与配偶及子女居住者，血压良好的患者占比较高，而控制不佳者占比均低。这个问题仍然是一个服药依从性问题，降压治疗是一个长期过程，终身服药，所以要有人时刻从旁提醒，避免漏服、多服，尤其是老年人群，记忆力减退，生活自理能力较差，部分人还有轻中度老年痴呆，更需要有人照顾。所以不管是医疗机构还是家庭，均需对这个年龄段的人群给予更多的帮助。

总之，在高血压治疗中，长期的坚持是关键，而治疗过程中定期的血压监测十分重要，异常的波动应及时就诊，及时调整用药。在治疗期间患者的依从性是疗效好坏的关键〔5〕，而依从性又与患者性别、文化程度、职业、家庭情况密切相关，是多方配合的结果。

参考文献4

1中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010〔J〕.中华神经科杂志，2010;3(2):154-60．

2Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，etal． Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association〔J〕． Stroke，2011;42(1):227-76．

3Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，etal． Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association〔J〕． Stroke，2011;42(2):517-84．

4Sacco RL，Adams R，Albers G，etal． Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke:co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline〔J〕． Stroke，2006;37(2):577-617．

5胡大一. 重视高血压的防治〔J〕.中国实用内科杂志,2009;29(9):781-82.

〔2014-03-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：张汝(1968-)，女，副主任医师，博士，主要从事心血管、肿瘤研究。

中图分类号〔〕R195〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7079-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.050