玉珏 王海林

闭角型青光眼术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合IOL植入的临床观察

玉珏 王海林

目的探讨闭角型青光眼复合式小梁切除术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合人工晶状体(IOL)植入术的临床疗效。方法对36例(39眼)闭角型青光眼复合式小梁切除术后并发性白内障患者采取透明角膜1.8mm切口施行超声乳化摘除联合人工晶状体植入术,观察视力、眼压、角膜反应、角膜内皮细胞计数、晶状体囊膜改变,随访观察6～12个月。结果术后39眼视力较术前均提高；11眼出现一过性眼压升高；术后3 d,3眼前房变浅,周边前房在1/2～1 CT之间,短效散瞳无明显改变；术后7 d,这3眼前房进一步变浅,2眼为浅Ⅱb,1眼前房为浅Ⅲ,加用长短效睫状肌麻痹散瞳剂,术后3个月复查角膜内皮,较术前平均减少15.13%,术后1个月所有患者前囊口直径均有不同程度缩小。结论微切口超声乳化摘除闭角型青光眼小梁切除术后并发性白内障,可减少角膜内皮细胞丢失率,保护滤过泡,大部分患者前房可恢复正常。对于角膜内皮细胞计数及形态异常的患者,即使采用微切口超声乳化摘除白内障且术中注意对其保护,仍可能需行角膜移植术。

折叠人工晶状体；微切口超声乳化；闭角型青光眼；小梁切除术

闭角型青光眼患者施行复合式小梁切除术后,白内障进程加快,需手术治疗。而这类患者小梁切除术后多合并需要处理的浅前房［1］、角膜内皮功能受到损害、虹膜基质萎缩缺乏弹性至瞳孔不能散大或固定、晶状体核硬度大,同时在白内障摘除过程中又要保护滤过泡等特点,使超声乳化手术摘除难度加大。本院对36例(39眼)接受过小梁切除术的闭角型青光眼患者施行微切口白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术,随访观察6～12个月,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年6月～2014年12月合并白内障小梁切除术后闭角型青光眼患者36例(39眼),男10例(12眼),女26例(27眼)。年龄52～77岁,平均年龄72.08岁。急性闭角型青光眼患者21例23眼,慢性闭角型青光眼患者15例16眼。

1.2 方法 所有患者术前常规散瞳,在球周麻醉或表面麻醉下作颞侧透明角膜切口,避开滤过泡部位,前房内注入粘弹剂,分离虹膜后粘连,行连续环行撕囊,采用拦截劈核超声乳化摘除白内障,植入可折叠人工晶状体,清除粘弹剂,依前房形成容易程度注入灌注液或消毒空气形成前房,切口自然闭合。如分离虹膜后粘连,用虹膜拉钩拉开瞳孔,再行连续环形撕囊,尽量在虹膜平面或稍后行超声乳化。

2 结果

术后1周矫正视力≥0.5者21眼,0.1～0.4者14眼,指数-0.08者3眼,手动1眼。术后视力＜0.1者,经眼底检查发现青光眼性视神经损害严重。

术后1 d,11眼出现一过性眼压升高,经局部滴降眼压药物及前房穿刺放液1次后,术后3 d眼压恢复术前水平。术后1 d,前房均明显加深,周边前房＞1 CT；术后3 d,3眼前房变浅,周边前房在1/2～1 CT之间,短效散瞳无明显改变；术后7 d,这3眼前房进一步变浅,2眼为浅Ⅱb,1眼前房为浅Ⅲ,加用长短效睫状肌麻痹散瞳剂,前房稍加深,术后1个月复查超声生物显微镜,发现睫状突前旋前移的程度恢复到术前程度。术后3个月复查角膜内皮,细胞计数895～2189个/mm2,平均细胞计数(1702.31±225.29)个/mm2,较术前平均减少15.13%。

术中虹膜被超声乳化头损伤1眼,术后角膜水肿20眼,轻度水肿10眼,中度水肿5眼,重度水肿3眼。角膜内皮细胞计数＞1300个/mm2的2眼术后1 d仅有角膜后弹力层皱褶,8个月后角膜内皮计数为1189个/mm2的患眼出现角膜内皮失代偿而行穿透性角膜移植术。术后1个月所有患者前囊口直径均有不同程度缩小,2眼前囊口为2～3mm直径,患者出现明显视蒙症状,而行前囊口放射状切开术。

3 讨论

闭角型青光眼患者具有前房浅、眼轴短、晶体厚的特点。行复合式小梁切除术后,虹膜因高眼压及急性发作时的炎症反应而弹性变差,瞳孔后粘连不能散大等因素均使该类患者白内障手术复杂。白内障超声乳化摘除术手术切口小,术中前房密闭性好,眼压稳定,对虹膜、睫状体刺激小,术后反应轻,能最大程度改善术后视功能,因而成为抗青光眼术后白内障首选术式。微切口超声乳化摘除术时切口做在透明角膜上,不会影响原滤过通道,可保护滤过泡的滤过功能,避免结膜出血及可能出现的巩膜瓣撕脱等并发症,提高了手术的安全性［2］。本组39眼均成功的实施微切口超声乳化摘除联合人工晶状体植入术,术后11眼出现一过性眼压升高,经前房穿刺放液联合局部降眼压药物治疗3 d后眼压均降至术前水平。39眼经微切口超声乳化摘除白内障术后滤过泡均维持很好的滤过功能,王勇等［3］观察亦显示相同的结果,有虹膜后粘连患者,术中采用粘弹剂分离虹膜并撕去瞳孔缘极化膜后,前方内0.1ml肾上腺素注入散瞳,38眼瞳孔均能散至5mm,1眼瞳孔仅3mm,辅助4个虹膜拉钩机械性牵拉瞳孔均顺利完成手术。

本研究中白内障术后3 d,3眼前房稍变浅,周边前房在1/2～1 CT之间,短效散瞳无明显改变;术后7 d,这3眼前房进一步变浅,2眼为浅Ⅱb,1眼前房为浅Ⅲ,加用长短效睫状肌麻痹散瞳剂,前房稍加深,术后1个月复查超声生物显微镜,发现睫状突仍极度前旋前移,与术前无明显改变。从本研究术中术后并发症结果表明,术中保护角膜内皮是抗青光眼术后白内障患者手术成功的关键［4］,术中尽可能的减少使用超声乳化能量、时间及灌注液的使用量,做到有效地灌注和抽吸等尽可能减少整个手术对角膜内皮的损伤。

综上所述,闭角型青光眼行小梁切除术后易合并浅前房和白内障,该类患者行超声乳化摘除白内障后,大部分患者前房可恢复正常,少数睫状体极度前旋前移患者仍需使用睫状体麻痹剂才能维持前房的稳定。青光眼术后浅前房患者多角膜内皮细胞计数及形态异常,行超声乳化术时需注意对其保护,但仍可能需行角膜移植术。

［1］张蔚,闫一鸣,姚宝群,等.前房注气治疗闭角青光眼小梁切除术后浅前房.眼外伤职业眼病杂志,2009,31(4):271-274.

［2］孙洪周.同轴微小切口超声乳化吸出术在闭角型青光眼滤过术后白内障中的应用.眼科新进展,2014,34(8):776-778.

［3］王勇,叶应嘉,鲍先议,等.同轴微小切口超声乳化吸出术在青光眼滤过术后白内障摘出术中的应用.眼科新进展,2012,32(7): 654-657.

［4］郭艳,孔凡勇,于永斌.糖尿病病程与角膜厚度和内皮细胞形态的相关性分析.武警医学,2013,24(2):132-134.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.05.023

2015-11-02］

110031 沈阳市第四人民医院眼科

王海林