张玉富，李国珅，查晔军，黄晓文，公茂琪，蒋协远(北京积水潭医院，北京100035)

氨甲环酸对减少肘关节僵硬松解术后出血的临床效果分析

张玉富，李国珅，查晔军，黄晓文，公茂琪，蒋协远
(北京积水潭医院，北京100035)

摘要:目的观察氨甲环酸对减少肘关节僵硬松解术后出血的临床效果。方法选择肘关节僵硬患者47例，按照入院时间分为A组21例、B组26例，均采用肘关节松解术治疗。A组手术后松止血带前15 min静脉注入15 mg/kg氨甲环酸，缝合关闭伤口后通过引流管注入500 mg氨甲环酸，夹闭2 h后放开。B组未应用氨甲环酸，术后也未夹闭引流管。比较两组引流血量、拔除引流管时间、住院时间等。结果A组术后第1天及总引流血量中位数分别为150.00、240.00 mL，B组分别为295.00、382.50 mL，两组比较，P均＜0.05。结论氨甲环酸可减少肘关节僵硬松解术后出血。

关键词:肘关节僵硬;关节僵硬松解手术;氨甲环酸

肘关节松解术能够有效治疗创伤后肘关节僵硬，但由于术中需要做较大面积的瘢痕组织清理和异位骨化骨凿除，而且术后次日即开始肘关节的屈伸活动训练，因此，术后出血发生率较高，易导致血肿形成、伤口不愈合，延长放置引流管时间及住院、康复时间［1～3］。临床研究显示，抗纤溶药物氨甲环酸能够减少髋膝关节置换术后失血量及输血率［4，5］。本研究观察氨甲环酸对减少肘关节僵硬松解术后出血的临床效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年积水潭医院收治的肘关节僵硬患者47例，均有明显异位骨化。根据入院时间分为A、B组。A组为2014年7～12月入院，21例，男12例、女9例;年龄17～59岁，平均34.9岁;主力侧肘关节僵硬11例，非主力侧10例;按Morrey肘部僵硬标准［6］:极重度僵硬10例，重度僵硬6例，中度僵硬1例，轻度僵硬4例; B组为2014年1～6月入院，26例，男21例、女5例;年龄17～51岁，平均32.7岁;主力侧肘关节僵硬16例，非主力侧10 例;按Morrey肘部僵硬标准:极重度僵硬18例，重度僵硬3例，中度僵硬4例，轻度僵硬1例。两组上述资料均具有可比性。

1.2治疗及观察方法两组均采用肘关节松解术治疗，A组行后正中手术入路5例，内侧手术入路2例，外侧手术入路1例，内外联合手术入路13例;采用外固定架固定13例; B组行后正中手术入路8例，内侧手术入路2例，外侧手术入路1例，内外联合手术入路15例;采用外固定架固定17例。术前12 h均给予700 cGy局部单次放疗。A组手术后松止血带前15 min静脉注入15 mg/kg氨甲环酸，缝合关闭伤口后通过引流管注入500 mg氨甲环酸，夹闭2 h后放开。B组未应用氨甲环酸，术后也未夹闭引流管，其余治疗同A组。两组术后均常规留置腋路置管镇痛泵3 d;术后第2天开始进行功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习;使用外固定支架患者术后牵开肘关节间隙，注意进行针道护理，术后6～8周去除。记录术后第1、2、3、4天及直至拔管时的总引流血量(待引流量＜30 mL时拔除引流管) ;每月复查，摄X线片和体位相。

1.3统计学方法采用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以珋x±s表示，比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以M( P25，P75)表示，比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组术中松解肘关节被动活动范围均基本达到正常。A组术后( 4.24±1.41) d拔除引流管，住院( 6.19±1.66) d; B组分别为( 4.42±1.63)、( 6.35 ±1.65) d;两组比较，P均＞0.05。A组术后第1天及总引流量均少于B组，P均＜0.05。见表1。

3　讨论

随着对肘关节功能解剖认识的深入和手术技术的提高，彻底的肘关节松解术可以获得良好的效果，能够部分或完全恢复肘关节的功能活动［7］。但是，

仍有部分患者在松解术后出现肘后血肿、伤口裂开、针道感染、外固定支架断裂及神经损伤等并发症;主要原因为肘关节解剖结构复杂，肘关节创伤严重程度及初次手术或固定方式不同，术后皮肤瘢痕和异位骨化严重程度不同。查晔军等［1］研究发现，后正中入路肘关节松解术后较内外侧入路术后更容易出现血肿，可能是原有的后正中皮肤瘢痕、皮下脂肪菲薄，术中向两侧皮下剥离广泛，术后屈肘锻炼时局部伤口张力过大所致。因此，建议尽量采用内外侧联合入路，内固定物可后期再取。若是采用后正中入路，术后功能锻炼早期要适度，避免过大张力引起皮下血肿及伤口裂开。本研究中大部分患者采用内外侧联合入路，而且采用后正中入路的患者也未出现皮下大血肿及伤口裂开等情况。

表1　两组肘关节松解术后引流血量比较［mL，M( P25，P75)］

肘关节僵硬松解术后出血较多的主要原因:术前局部放疗影响局部微循环，导致局部凝血功能异常;手术中剥离广泛，切除瘢痕及挛缩的关解囊后创面难以彻底电凝止血;异位骨化骨与正常骨界面融合或难以分清，尽管术后用骨蜡涂抹封闭，但仍会封闭不全引起渗血较多;手术的有创性操作伴随的血管破裂及继发引起的纤维蛋白溶解系统激活;术中止血松开后会发生缺血再灌注损伤，加重纤维蛋白溶解反应［8］。

氨甲环酸是抗纤维蛋白溶解药物，是赖氨酸的合成衍生物，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合并使之饱和，从而阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，进而发挥止血作用［9］。研究发现，术中应用氨甲环酸能大大降低全髋关节和全膝关节置换患者围手术期出血和输血的比例［10］。Fiechtner等［11］认为，10～15 mg/L是氨甲环酸发挥止血作用的最低血浆浓度;静脉给予1 g氨甲环酸后其血浆浓度维持在10 mg/L以上的时间可持续5～6 h。Lin等［12］报告，膝关节置换术后松止血带时给予10 mg/kg氨甲环酸，可明显减少术后引流量、总失血量，降低输血患者比例。关节腔局部应用氨甲环酸可明显降低膝关节置换术后出血［13］。本研究发现，A组术后第1天及直至拔管时的总引流血量均少于B组，说明氨甲环酸可有效减少肘关节僵硬松解术后出血;两组术后第2、3、4天引流血量较均第1天明显减少，但组间比较差异无统计学意义，原因可能是自身局部凝血功能逐渐恢复。两组术后拔管时间及住院时间比较差异均无统计学意义，提示氨甲环酸静脉及局部应用安全。

总之，氨甲环酸可减少肘关节僵硬松解术后出血。

参考文献:

［1］查晔军，蒋协远，王满宜，等.两种手术入路在肘关节松解术中应用的比较［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12( 6) : 542-547.

［2］Hastings H，Graham TI.The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm［J］.Hand Clin，1994，10( 3) : 417-437.

［3］Brooker AF，Bowerman JW，Robinson RA，et al.Ectopic ossification following total hip replacement.Incidence and a method of classification［J］.J Bone Joint Surg Am，1973，58 ( 8 ) : 1629-1632.

［4］胡旭栋，周宗科，裴福兴，等.全膝关节置换围手术期氨甲环酸不同使用方法的有效性和安全性［J］.中华骨科杂志，2014，34 ( 6) : 599-604.

［5］彭慧明，翁习生，翟吉良，等.氨甲环酸结合术后引流管临时夹闭降低单侧全膝置换术后失血量的有效性及安全性［J］.中华骨科杂志，2014，34( 4) : 400-405.

［6］Morrey BF.The posttraumatic stiff elbow［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，( 431) : 26-35.

［7］公茂琪，查晔军，刘兴华，等.肘关节松解术治疗创伤后肘关节僵硬(附258例报告)［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14( 2) : 122-126.

［8］McCormack PL.Tranexamicacid: a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis［J］.Drugs，2012，72( 5) : 586-617.

［9］Cid J，Lozano M.Tranexamic acid reduces allogeneic red cell transfusions in patients under going total knee arthroplasty: results of a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Transfusion，2005，45( 8) : 1302-1307.

［10］Charoencholvanich K，Siriwattanasakul P.Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusion after TKA［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469( 10) : 2874-2880.

［11］Fiechtner BK，Nuttall GA，Johnson ME，et al.Plasmatranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass［J］.Anesth Analg，2001，92( 5) : 1131-1136.

［12］Lin PC，Hsu CH，Chen WS，et al.Does tranexamic acid save blood in minimally invasive total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469( 7) : 1995-2000.

［13］马云青，张轶超，张洪.氨甲环酸在单侧全膝关节置换术中局部应用的止血效果分析［J］.中华外科杂志，2013，51( 1) : 40-43.

收稿日期:( 2015-01-06)

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0080-02

文献标志码:B

中图分类号:R687.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.034