我院静脉药物调配中心不合理处方分析

2016-01-13周芬,王琳琳,高声传等

药学研究 2015年3期

·临床药学·

我院静脉药物调配中心不合理处方分析

周芬，王琳琳，高声传，袁娜，刘美彤，李杨

(沈阳军区总医院药剂科，辽宁沈阳 110016)

摘要：目的探讨静脉药物调配中心(PIVAS)不合理处方的原因，提高临床合理用药水平。方法对我院2012年8月～2014年5月处方进行统计分析和归纳。结果审核102 092 份医嘱中不合理处方占411份(0.40%)，其中，溶媒选择不合理、溶媒用量不当、超说明书用药、配伍禁忌、给药途径不合理、医嘱录入错误、未达到治疗剂量等占主要因素。结论药师对不合理处方进行干预，减少不合理用药现象，保障患者用药安全，促进临床合理用药。

关键词：静脉药物配置；不合理处方；合理用药

作者简介：周芬，女，研究方向：静脉药物调配,E-mail:zhoufen07@163.com

通讯作者：高声传，男，主任药师，研究方向：Tel:024-28851570,E-mail:gao-sc2009@163.com

中图分类号：R969.3文献标识码：A

Analysis of irrational prescriptions in pharmacy intravenous admixture services of our hospital

ZHOUFen,WANGLin-lin,GAOSheng-chuan,YUANNa,LIUMei-tong,LIYang

(DepartmentofPharmcy,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,Shenyang110016,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze reasons of the irrational prescriptions that have been used in pharmacy intravenous admixture services (PIVAS)so as to promote rational drug use in our hospital.MethodsThe prescriptions of PIVAS in our hospital from August 2012 to May 2014 were analyzed statixtically in the article.ResultsAmong 102 092 prescriptions,411 prescriptions were irrational drug use,accounted for 0.40%,including improper solvent,unsuitable concentration,overdose,unsuitable combination,inappropriate route of administration,incorrect input of information and lower the effective dose.ConclusionPIVAS pharmacists can improve the use of drug by correcting irrational prescriptions and reduce irrational drug use effctively,which can ensure the safe medication of patients and improve the rational drug use.

Key words:Pharmacy intravenous admixture services;Irrational prescriptions;Rational drug use

我院静脉药物配置中心于2012年6月开始运行，在依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学专业技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务。本文通过对我院2012年8月～2014年5月静脉药物调配中心的处方进行回顾性分析，进一步探讨我院PIVAS不合理处方的原因，为以后我院药师参与处方审核，及时发现并纠正不合理处方，减少药物不良反应的发生，为临床用药安全提供参考。

1资料和方法

1.1资料来源2012年8月～2014年5月，共收到长期医嘱102 092 份。

1.2方法依据处方管理办法、药品管理法、《新编药物学》第17版、《静脉药物配置中心临床服务与疑难精解》、《临床静脉用药调配与使用指南》，药品说明书及其他相关文献，对411份不合理处方进行归纳、统计、分析。

2结果与分析

审核长期医嘱102 092 份，其中411份不合理处方，占审核处方总数的 0.40%。不合理用药情况表现为溶媒选择不合理、溶媒用量不足、超说明书用药、配伍禁忌、给药途径不合理、医嘱录入错误和未达到治疗剂量等(见表1)。

表1　不合理处方类型分布

续表1：

分类处方例(份)数所占比例(%)未达到治疗剂量51.22给药途径不合理40.97合计411100.00

2.1溶媒用量不足药物的浓度过高可诱发药物的不良反应，正确适宜的用药剂量、溶媒用量可减少不良反应的发生。根据说明书选择合适的溶媒用量(见表2)。

表2　溶媒用量不足

2.1.1抗菌药物溶媒用量不足依据药动学/药效学(PK/PD)的原理制定给药方案。抗菌药物分为时间依赖性杀菌药物，这些药物大多半衰期较短，需要多次给药或长时间静脉滴注；浓度依赖性杀菌药物，这些药物应在安全范围内提高剂量[1]。

①时间依赖性抗菌药物：注射用克林霉素磷酸酯1.2 g加入到0.9%氯化钠注射液100 mL中，每日两次。此处方药物浓度过高，克林霉素磷酸酯应稀释成小于6 mg·mL-1浓度，通常滴速不高于20 mg·min-1。如果克林霉素磷酸酯浓度过高，会增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸。所以此处方溶媒用量至少200 mL以上。

②浓度依赖性杀菌药物：注射用万古霉素 1 000 mg 加入到0.9%氯化钠注射液100 mL中，每日2次。此处方药物浓度过高，万古霉素应稀释成5 mg·mL-1浓度，滴速不高于10 mg·min-1。由于万古霉素注射液浓度过高或滴速过快可使组胺释放，易出现红人综合征和血栓性静脉炎[2]，所以此处方溶媒用量应在250 mL溶媒中。

2.1.2其他药物溶媒用量不足医生根据患者病情或经验选用溶媒用量，忽略了浓度过高可能引起不良反应。例如：①长春西丁注射液30 mg 加入到0.9%氯化钠注射液250 mL，此处方浓度超过0.06 mg·mL-1，可能出现溶血的危险，因此处方的溶媒用量应为500 mL;②注射用肌氨肽苷17.5 mg加入到0.9%氯化钠注射液100 mL中，若溶媒用量过少，滴速过快，可引起患者发冷，体温略有升高等不良反应，此处方溶媒用量应为500 mL。

另外，依据药物自身的稳定性原因，需在30 min内滴完，其液体量控制在100 mL较适宜，例如依达拉奉、埃索美拉唑等，适宜的溶媒用量可提高患者的顺应性、提高疗效。

2.2溶媒选择不合理正确合理地选用溶媒可保证调配后成品输液的质量，起到安全有效的治疗作用。某些情况，由于没有考虑药物自身的理化性质，可能出现不溶性微粒、沉淀、混浊等影响药物稳定性。例如依托泊苷注射液100 mg加入到5%葡萄糖注射液250 mL中，此处方依托泊苷注射液在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液中溶解，可形成微细沉淀而失效[2]，因此，上述药物必须溶解在0.9%氯化钠注射液中(见表3)。

表3　溶媒选择不合理

2.2.1中药注射剂溶媒的使用中药注射液成分复杂，除有效成分外，含有鞣质蛋白等杂质，且容易受pH等因素影响而使其溶解度下降或产生聚合物出现沉淀等。溶媒使其有效成分受破坏或使药效降低，应按说明书使用规定的溶媒。例如复方苦参注射液12 mL加入到5%葡萄糖注射液250 mL，此处方复方苦参注射液pH 7.5～8.5，避免与pH偏低的液体配伍使用，以免有效成分析出、沉淀[3]。

2.2.2药物pH变化受溶媒的影响药物的理化性质易受pH影响，使成品输液的稳定性也改变。例如:①地尔硫卓与其他药物混合时，若pH超过8，地尔硫卓可能析出;②氨溴索注射液(pH 5.0)不能与pH大于6.3的其他溶液混合，pH增加会导致本品产生游离碱而沉淀;③选择溶媒时注意药物的pH值，以免造成药物的溶解度改变而析出，甚至药物的性质发生改变。如维生素B6注射液的pH值为3～4,三磷腺苷二钠注射液的pH值为8～10；奥美拉唑为弱碱性药物，其pH值为10.3～11.3；亚胺培南/西司他丁的pH值为6.5～8.5、万古霉素的pH值为2.5～4.5[4]。

2.2.3注意糖尿病患者可选用的溶媒糖尿病患者对葡萄糖不能耐受，果糖注射液属于新一代不依赖胰岛素的高能量营养输液，适用于糖尿病患者。果糖注射液是一种左旋六碳糖，为葡萄糖的同分异构体，其作用和用途与葡萄糖相似[5]。例如大株红景天注射液加入到250 mL的5%葡萄糖注射液中，如果病人为糖尿病患者，应选用果糖注射液。

2.3配伍禁忌药物的配伍禁忌分为药理的配伍禁忌和物理化学的配伍禁忌。药理性配伍禁忌即配伍药物的疗效互相抵消或降低，或增加其毒性。物理化学的配伍禁忌，需注意酸性和碱性药物的配伍问题。此外，还有产生沉淀、氧化还原、变色反应、盐析、水解反应等。例如:①升压药与降压药、止血药与抗凝血药等一般不宜配伍;②维生素C注射液为弱酸性，氨茶碱注射液为弱碱性，二者避免置同一输液中静脉滴注;③注射用七叶皂苷钠与含碱性基团的药物，配伍时可能发生沉淀；丹参川芎嗪注射液不宜与碱性注射液一起配伍;④黄芪注射液与氯霉素存在配伍禁忌，不能与青霉素类、头孢类合并使用，禁止与抗生素联合使用;⑤维生素K1注射液与维生素C、维生素B12，右旋糖酐混合易出现混浊;⑥注射用乌司他丁避免与加贝酯或globulin制剂混合使用;⑦注射用环磷腺苷葡胺禁与氨茶碱同时静脉给药(见表4)。

表4　配伍禁忌

2.3.1药物辅料也可能影响药物的稳定性关注药物中的附加剂，也是处方审核的重点。药物研发时，为了增加药物的溶解，或保证药物的稳定性，常常加入附加剂。附加剂在临床应用过程中造成的药物溶解度改变或药物不良反应往往被忽略。例如:①氯霉素在水中溶解度很小，为了增加药物的溶解度和稳定性，加入丙二醇做增溶剂，当氯霉素注射液1.0 g加入到 0.9%氯化钠注射液100 mL中后，氯霉素析出，产生沉淀。因此临床应用氯霉素注射液时，需用足量溶媒稀释。每支氯霉素注射液(0.25 g)需用100 mL以上溶媒稀释，防止氯霉素析出。因此1.0 g氯霉素注射液应用500 mL溶媒稀释;②硫辛酸注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、盐酸胺碘酮注射液均含有抑菌剂苯甲醇，新生儿、尤其是早产儿使用含有苯甲醇的制剂可导致致命性的“喘息综合征”;③氢化可的松注射液、去乙酰毛花苷注射液、银杏叶提取物注射液、舒血宁注射液中含有乙醇，应避免与含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素合用，可产生“双硫仑”反应;④注射液中的缓冲剂，如：磷酸盐缓冲溶液、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠等可与钙离子生成磷酸钙沉淀。钙离子也存在于复方林格注射液、复方乳酸钠林格注射液、复方氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等溶媒中。例如:①注射用乌司他丁辅料含有磷酸缓冲溶液；甘草酸二铵注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液中含有磷酸氢二钠、磷酸二氢钠，应避免与含钙离子的注射液合用;②头孢曲松与葡萄糖酸钙产生沉淀;③复合磷酸氢钾注射液(含磷酸氢二钾、磷酸二氢钾)，复合辅酶中含有葡萄糖酸钙，二者不能混合在同一输液中;④注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸不应与碱性溶液或含钙溶液混合;⑤聚山梨酯80(又称吐温80)作为注射液的增溶剂、润湿剂、乳化剂。例如:①细辛脑辅料含聚山梨酯80，用5%葡萄糖注射液稀释较用0.9%氯化钠注射液稀释后稳定;②依托泊苷注射液、维生素K1注射液辅料含有聚山梨酯80，不良反应常见于快速静脉输注,可通过服用抗组胺药、甾体激素类药得到缓解[6];③聚山梨酯80用量过多可引起溶血，聚山梨酯80 用量在0.5%时，对人红细胞和兔红细胞均无溶血作用;用量在1.0%以上时，对2种红细胞表现出不同程度的溶血作用[7]。

2.4超说明书用药超说明书用药存在着很大风险，不能保证药物的安全性和有效性，除非当患者获得的利益大于可能出现的危险或目前没有替代治疗方法时，医生从病人的治疗角度需要，超出说明书规定用量用药。但对某些患者可能出现不良反应。例如:①依托泊苷注射液140 mg 加入到 0.9%氯化钾注射液250 mL。依托泊苷注射液浓度每毫升不超过0.25 mg，浓度过大可引起低血压、喉痉挛等过敏反应，建议依托泊苷注射液100 mg加入到 0.9%氯化钠注射液500 mL中;②疏血通注射液10 mL 加入到 0.9%氯化钠注射液250 mL 。疏血通注射液主要成分水蛭、地龙，若剂量过大，滴速过快，病人出现药物不良反应，建议疏血通注射液用量为6 mL;③氯化钾注射液15 mL加入到 5%葡萄糖注射液250 mL。氯化钾注射液规定浓度0.3% ，若静脉滴注浓度较高，滴速较快时，刺激静脉内膜引起疼痛，同时引起心率加快等副作用;④转化糖电解质注射液、混合糖电解注射液中含有多种离子，如K+，因此，病人在补钾时，应考虑转化糖电解质注射液中K+的含量，防止出现过量补钾(见表5)。

表5　超说明书用量

2.5医嘱录入错误医生在处方录入过程中，药品剂型、规格录入错误。①规格录入错误。注射用丙戊酸钠(合资)400 mg录入成0.4 mg；胞磷胆碱注射液500 mg录入成0.5 mg；0.9%氯化钠注射液500 mL录入成0.9%氯化钠注射液50 mL等;②药品通用名相似，剂型不同的药物。医嘱为棓丙酯氯化钠注射液180 mg 加入到0.9%氯化钠注射液250 mL中，实际上棓丙酯氯化钠注射液180 mg本身为250 mL的输液，棓丙酯注射液180 mg为5 mL的针剂，正确的医嘱应该为棓丙酯注射液180 mg 加入到0.9%氯化钠注射液250 mL中。

2.6药物未达到治疗剂量用药剂量低于说明书规定的治疗剂量，或者溶媒用量过多，不能达到有效浓度。①血必净注射液10 mL 加入到0.9%氯化钠注射液100 mL中。说明书规定血必净注射液50～100 mL加生理盐水100 mL。药物浓度过低，达不到治疗作用;②复方苦参注射液12 mL 加入到0.9%氯化钠注射液500 mL中，说明书规定复方苦参注射液一次12 mL，加入到0.9%用氯化钠注射液200 mL中。

2.7给药途径不合理给药途径依据病人的病情和药品的性质决定的。①注射用腺苷钴铵2 mg 加入到0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注。注射用腺苷钴铵为避光药，在光照条件下不稳定，合理的给药途径为肌肉注射或静脉注射;②罂粟碱注射液30 mg加入到 0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注。因为罂粟碱注射液用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血，内脏痉挛。合理的给药途径应为肌内注射或静脉注射;③注射用长春西丁15 mg给药途径口服，合理给药途径为静脉滴注。

3结果与讨论

3.1根据药品说明书，静脉药物调配指南，针对不合理处方存在问题，及时与医生、护士沟通，并记录备案。针对某些患者自身原因如心衰、血糖高、体内电解质失衡等原因，需要医生再次确认，以书面形式签名备案。

3.2药品的辅料对注射液起到稳定作用。药物在研发时，为了增加药物的溶解度和稳定性，添加了各种辅料。药物在临床应用过程中需要用溶媒稀释，因此辅料的浓度发生改变，药物的稳定性和溶解度也随之改变，造成药物溶解度改变而析出。因此，在药物在临床应用过程中，应充分考虑辅料的种类和用量，以免引起不良反应。

3.3超说明书用药存在风险，某些急症、重症或特殊病情，有超说明书用药的情况。因此，在考虑药物的治疗作用的同时，应注重药物的毒副作用和不良反应，密切观察病人，保证用药的安全有效。

3.4通过不合理处方干预，重新修改处方312例，不合理处方由0.40%下降到0.10%。因此逐步规范处方，减少药物不良反应的发生是审方药师的责任。同时也要医生增强责任心，减少处方录入错误。

药师利用药学知识审核医嘱是临床合理用药的关键一环，能有效地保障用药的安全有效。药师应不断完善自己的知识结构，加强药学专业知识的学习。通过静脉药物配置中心这个平台，及时与临床医生互相沟通交流最新医药互动，合理指导临床用药，确实的保障患者的安全合理用药。

参考文献：

[1] 肖永红,徐英春.《抗菌药物临床应用管理办法》释义和抗菌药物临床应用培训教材[M].北京:人民卫生出版社,2012：61.

[2] 刘月玲,李小平,陈洋娣，等.1 846份静脉药物配置医嘱不合理用药分析[J].中国医院用药评价与分析,2012,12(12)：1090-1092.

[3] 王利杰，崔李平，权晓晓，等．900例住院病历用药医嘱点评与分析][J].中国医院用药评价与分析,2013,13(12)：1120.

[4] 马瑞生，谢广艳，翟所迪.静脉药物配制中心临床输液配伍禁忌的调研[J].中国药物应用与监测,2006，3(5)：11-12.

[5] 钱晓萍.刍议该院静脉用药调配中心2012年常见不合理用药[J].中外医疗,2013,29：34-36.