无创正压通气治疗哮喘急性发作患者的疗效探讨*

蒋敏刘昌秀梁子敬晏平陈少英吴淑金

(广州医科大学第一附属医院， 广东 广州 510120)

【摘要】目的探讨对哮喘急性发作患者使用无创正压通气(NPPV)的临床疗效和轻重分级之间的疗效差异。方法对160例符合诊断标准的支气管哮喘急性发作患者，按分类随机抽样法分为实验组和对照组，每组各80例，在解痉、平喘及抗炎等常规治疗基础上，实验组给予NPPV辅助治疗，对照组给予双腔鼻导管低中流量吸氧，使用多导生理监护仪持续对呼吸频率(RR)、心率(HR)和血氧饱和度(SaO2)进行监测，并分别在通气前和通气后抽动脉血测动脉血氧分压(PaO2)与二氧化碳分压(PaCO2)。实验组与对照组治疗前后的临床症状改善差异明显，临床指标(如呼吸频率、心率、PaO2及PaCO2等)、及住院时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；实验组中轻度组与重度组治疗前后PaCO2、PaO2的比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论NPPV能迅速改善哮喘急性发作时的缺氧状态、减轻呼吸肌疲劳、明显缓解临床症状，轻、中度患者较重度患者耐受性好，且疗效更为显著。

【关键词】支气管哮喘； 急性发作； 无创正压通气； 治疗作用

【中图分类号】R 562.2+5【文献标志码】A

基金项目：广东省医学科研基金 (A2012120)

收稿日期：( 2014-11-03； 编辑： 张翰林)

Investigating of the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in mild, moderate and severe patients with asthma exacerbationsJiang Min, LIU Changxiu, LIANG Chijing,etal

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Guangzhou510120,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate clinical curative effects of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)and the differences of efficacy in mild, moderate and severe patients with acute attack of bronchial asthma. Methods160 patients with asthma exacerbations were randomly classified into the experimental group and control group, 80 cases in each group. On the basis of anti-infection, relieving asthma, hormone and other conventional treatment, NPPV was given to the experimental group and the control group received the double-lumen low flow oxygen nasal cannula. The multi-parameter monitor, continuous monitoring of respiratory rate(RR), heart rate(HR), and oxygen saturation(SaO2)was taken. The arterial partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) and carbon dioxide partial pressure (PaCO2) were measured. ResultsBefore and after the treatment, the clinical symptoms improved significantly different. The clinical indicators (such as respiratory rate, heart rate, PaO2 and PaCO2, etc.), and the hospital stay had significant difference between the experimental group and the control group (P<0.05). In experimental group, PaCO2, PaO2 of the mild, moderate and severe group had difference (P<0.05). ConclusionNPPV could rapidly improve the state of hypoxia, acute asthma respiratory muscle fatigue and clinical symptoms of patients. The patients with mild to moderate compared with severe patients has good tolerance, and there are obviously curative effects.

【Key words】Bronchial asthma； Acute attack； Noninvasive positive pressure ventilation； Curative effect

支气管哮喘急性发作是急诊科常见的急重症之一。依据支气管哮喘急性发作病情的严重程度可将其分为轻度、中度、重度和危重度四类。临床大多数支气管哮喘急性发作患者病情为轻、中度及重度，该类患者临床常规使用茶碱类、抗胆碱能类、β2受体激动剂及糖皮质激素等药物进行治疗。随着科技的发展及医学的进步，无创正压通气(NPPV)由于其无创伤、并发症少及疗效明显等优点，逐渐被用于治疗支气管哮喘急性发作。而目前无创正压通气治疗哮喘急性发作患者的临床效果研究相对较少，因此，本文将对无创正压通气在轻、中度及重度哮喘急性发作180例临床疗效报告如下。

1研究对象和方法

1.1对象2012年5月至2014年5月份，在临床治疗中筛选符合要求的160例哮喘急性发作患者(排除合并有其他肺部疾病、心血管病等其他对本次研究干扰较大的病史)，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、中重度贫血等病史。160例中轻、中度患者67例，男36例，女31例，年龄21~ 62岁，平均(35±10)岁；重度患者93例中男48例，女45例，患者年龄24~61岁，平均(37±8.7)岁。患者的诊断及分级标准符合2008年重新修订的《支气管哮喘防治指南》关于哮喘发作诊断和判定标准[1]。危重度患者因生命体征极不稳定，多合并多个器官功能衰竭。入院时即予抢救治疗，一般尽早行有创机械通气治疗[2]，故不纳入该研究。

1.2研究方法将160例哮喘急性发作患者按分类随机抽样法分为实验组和对照组，每组各80例，其中实验组80例(轻、中度33例，重度47例)，年龄24~60岁，年龄平均数45.37；对照组80例(轻、中度34例，重度46例)，年龄21~62岁，年龄平均数47.55，两组间的年龄、性别、病程等基线资料差异没有统计学意义(P>0.05)。两组患者都进行常规的综合治疗：使用茶碱类、抗胆碱能药物、β2激动剂及糖皮质激素等药物，同时纠正水、电解质紊乱、补液及抗感染等对症治疗；而实验组除进行以上的治疗外，还使用无创呼吸机进行双水平气道正压通气治疗；对照组则给予双腔鼻导管低中流量吸氧。其中无创呼吸机的参数设定为S/T模式，吸气的压力(IPAP)是5~8cmH2O起始，呼气的压力(EPAP)是2~3cmH2O起始，吸氧浓度是在40%~50%之间，呼吸频率是16~20次/min之间。在通气初开始阶段，医务人员对患者进行培训，使患者能完全适应和尽量配合呼吸机，辅助通气的压力以低水平始，依据患者耐受性和治疗反应缓慢增加至适合的治疗水平。无创正压通气治疗通常是每天为2次，同时每次是2~4h，当患者稳定于该状态(即RR<20次/min，HR<100次/min，pH>7.35和低流量吸氧SaO2>90%)时，予停止无创正压通气治疗。患者入院时即对呼吸频率(RR)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2)进行持续监测并完善血气分析等相关检查，治疗中和治疗后均有复查；同时在通气前后的各组之间与同组不同病情之间，取具体数值进行比较分析。

2结果

2.1临床特征两组患者在进行常规综合治疗后，胸闷、喘息、气急及咳嗽等症状逐渐减轻，但仍有呼气流量降低为特征的呼吸困难情况。实验组患者在接受通气30min到4h之后，胸闷、喘息等症状可得到明显缓解，呼吸困难情况及发绀都消失，患者的肺部啰音有不同程度减少甚至消失；同时患者的心悸和活动症状的改善较对照组明显。而对照组患者除了呼吸困难及紫绀得以改善之外，心悸和活动症状等改善不明显。

2.2实验组和对照组病人治疗前后的呼吸频率、心率和血气指标的变化情况：对数据分析后，数据表明实验组及对照组患者的呼吸频率、心率、PaO2及PaCO2与治疗前相比较两组差异具有明显的统计学意义(P<0.05)，见表1、2；而实验组中轻、中度与重度患者两者比较，治疗前后PaCO2及PaO2相比较差异性具有明显统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3转归实验组患者病情好转出院，平均住院时间(7.9±2.8)d；对照组中患者平均住院时间(13.5±3.6)d。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；平均住院时间两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1两组治疗前后呼吸频率的变化比较心率

Table 1The respiratory frequency and heart rate before and after treatment

组别例数呼吸(次/分)治疗前治疗后心率(次/分)治疗前治疗后实验组8026.47±3.3217.23±1.82110.54±3.5176.35±2.14对照组8027.45±2.5124.27±1.21113.72±3.1587.35±5.04t1.1211.381.473.89P>0.05<0.05>0.05<0.05

表2　两组治疗前后PaO 2的比较

3讨论

无创正压通气(NPPV)技术越来越广泛地被用于临床，有学者进行了无创通气治疗重症哮喘急性发作研究[3，4]，通常进行NPPV 2~12 h之后，其治疗效果比较好，患者动脉血气指标及生命体征都有明显的改善。对于轻度级别哮喘急性发作患者而言，呼吸肌疲劳的程度相对比较轻，呼吸频率只表现为轻度的增加，在临床上轻度级别的哮喘急性发作通常不进行NPPV治疗。然而该类患者哮喘急性发作时，由于其支气管的平滑肌经常性收缩与痉孪，其管腔也会变狭窄，大气道经常容易受气流限制，呼气受阻，同时呼吸阻力也会随之增加，从而使呼吸肌会产生疲劳，肺动态的顺应性也会下降。同时通气死腔也变大，而致使通气/血流灌注比例发生失调，严重者会产生通气不足，导致较严重低氧血症甚或呼吸性酸中毒。所以不管何级别的哮喘急性发作，都需要改善通气。此外，患者会因呼气气流的受阻及气体的陷闭，导致肺动态过度的充气，从而会产生内源性的呼气末正压(PEEP)，致使鼻导管给氧的治疗效果不好[5，6]。双水平无创呼吸机( BIPAP)能同时产生两种不同的压力水平，即IPAP和EFAP。吸气相供给比较高的压力(IPAP)，扩张支气管及克服气道的高阻力，从而减少呼吸功消耗与耗氧量并能缓解呼吸肌疲劳；呼气相供给比较低的压力(EPAP)，抵消PEEP的气道阻力，从而有利于气体排出，并能够逆转小气道压点前移，使萎陷肺泡得以膨胀，同时还可以防止小气道塌陷，增加肺泡有效的通气量，促进气体在肺内合理的分布，从而能够改善通气/血流灌注比值，增加PaO2和降低PaCO2。本研究实验组经过NPPV治疗后，患者治疗前后呼吸频率、心率、PaO2、PaCO2等表现出显著性差异，表明:具有双水平的NPPV可以通过增加肺泡的通气量与克服PEEP从而能够迅速改善哮喘发作时异常的通气状况，从而降低呼吸功[7-9]。

表3　实验组轻、中度与重度患者治疗前后呼吸频率、心率、及 PaO 2比较

注：①治疗前后差异无统计学意义(P>0.05) ②治疗前后有统计学意义(P<0.05)

此外，本研究结果说明 NPPV尽量早在轻、中度哮喘发作患者使用，可以快速地减轻哮喘发作时的各种不适症状。哮喘控制仍需要支气管扩张剂和糖皮质激素等药物，这是因为NPPV不能消除气道的痉挛及炎症，其作用是为了改善肺泡通气与身体氧合状况，从而为治疗赢取宝贵时间[10，11]。但不能从根本上治疗，因而需要重视病因的治疗。随着气道的阻力下降和肺顺应性的改善，NPPV的作用才能够不断得提高；同时轻、中度患者肺部支气管痉挛、炎症情况相对较轻，气道状况和肺顺应性相对较好，所以在使用NPPV治疗时能产生更好的疗效；且轻、中度患者治疗时配合度比较好，均对NPPV能较快适应，能够在最短时间内缓解胸闷、气促和烦躁等症状，使患者在生理及心理上都能感觉满意[12，13]。特别对于重度哮喘急发患者，应进行持续有效的基础疾病及病因治疗。最终会因病情进展而导致NPPV治疗后期的失败[14]，所以在治疗哮喘急性发作时同时发挥二者的作用同等重要。

4结论

随着无创呼吸机性能不断得提高(如: 漏气可以补偿等)与使用经验的积累，无创正压通气的应用已有了明显的发展[15-17]。NPPV对于哮喘急性发作具有良好的疗效，尤其在轻、中度哮喘发作患者中，NPPV 所具有的起效快、针对性强和作用直接等优点，效果立竿见影和能快速地消除患者各种不适症状，使得患者在生理和心理上都能获得满意的效果。由于NPPV具有安全性高、患者耐受性比较好和收费低廉等优点，相信NPPV技术在呼吸道疾病中的应用将会有更广阔的空间。

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