两种不同固定器后路固定胸腰椎骨折的疗效比较*

谈中文薛健康陈天健

(广元市第一人民医院骨科， 四川 广元 628017)

【摘要】目的比较经后路途径Steffee钢板和AF钉两种材料复位固定胸腰椎骨折病人疗效差异，以选用最佳材料减少胸腰椎骨折的并发症。方法回顾总结47例胸腰椎骨折患者的临床资料，分为S组23例和A组24例，S组采用Steffe钢板方法，A组采用AF钉方法，比较两组在骨折椎体的平均高度、手术时间、手术出血量、术后引流量和卧床时间等差异，分析手术过程存在的风险和术后恢复情况。 结果两组术前年龄、体重、髓神经损伤Frankel分级无明显差异，S组骨折椎体的平均高度为22.1mm，A组骨折椎体平均高度是21mm, 无统计学差异(P>0.05)。A组手术时间和手术出血量明显小于S组(P<0.05)，A组患者术后引流量和卧床时间情况优于S组(P<0.05)，但二者在椎体恢复高度无差异(P>0.05)。结论对于胸椎骨折病人，AF钉固定椎体手术风险小于Steffee钢板，而且术后恢复优于Steffee钢板，具有较高的临床应用价值。

【关键词】胸腰椎骨折； 后路手术； AF钉

【中图分类号】R 681.5+7【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-12-16； 编辑： 张文秀)

The clinical experience with posterior fixation of thoracolumbar fracturesTAN Zhongwen，XUE Jiankang，CHEN Tianjian

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstPeople'sHospitalofGuangyuan,Guangyuan628017,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveBoth Steffee plate and AF nail were used for fixation thoracolumbar fractures patients through the posterior approach. Their fixation effects and complications of thoracolumbar fractures were compared. MethodsIt was reviewed the clinical data of 47 patients with thoracolumbar fractures. They were divided two groups. 13 patients were fixated by Steffe steel (group S), and the others were AF nail (group A). It was objected to analyze the risk in the operation process and postoperative recovery. ResultsThe experiment results indicated that there was no obvious difference in ages, weight and nerve injury of Frankel classification before operation. The average fracture vertebral height of group S was 22.1 mm and the other was 21 mm. It was also have no statistical difference. The patients in Group A were significantly less than the group S upon operation time and blood loss, and the former also displayed better condition in post operation flow and bed time, but they were not signification difference in height of vertebral body recovery. ConclusionFor thoracic vertebra fracture patients, the operation risking of AF nail fixed vertebral is less than that of Steffee plate', and postoperative recovery of AF nail fixed vertebra was maybe better than that of Steffee plate.

【Key words】Thoracolumbar fractures； Posterior surgery； AF nail

基金课题：四川省卫生厅科研课题(120678)

胸腰椎骨折是常见脊柱损伤疾病，常由直接或间接暴力引起，以T1-L2为主[1]。对于无神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折患者，手术和非手术治疗在恢复后期临床疗效无明显差异[2]。但胸腰椎骨折患者易伴发脊神经损伤，手术减压是恢复椎体功能的主要方式。目前，胸腰椎爆裂骨折手术分为前路和后路，由于前路手术出血量大，技术要求高而运用较少，后路手术操作简单、手术时间短而受青睐[3，4]。经后路手术固定材料多种多样，有CD椎弓根钉、AF椎弓根钉和Steffee钢板等。为比较Steeffe钢板和AF钉在治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效，对我院骨科2010年8月至今用Steffee钢板板和AF钉治疗的47例胸腰椎爆裂性骨折患者进行回顾性分析，比较术前病人年龄、体重、椎体损伤高度、脊神经损伤情况等，手术时间和出血量，术后引流量、卧床时间多个角度等方面评价两者的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料47例患者均经X线胸腰椎正侧位片和CT证实的胸腰椎爆裂性骨折，并计算骨折椎体高度。其中S组男15例，女9例，年龄16~61岁，平均30.9岁。A组男13例，女10例，年龄18~59岁，平均为33.2岁。受伤原因为交通事19例，高处坠落16例，重物砸伤12例。按损伤椎体分类，T112例，T1215例，L116例，L26例，L32例，L42例，T12和L12例。按Frankel分级，A级8例，B级例，C级10例，D级11例，E级10例。两组具体分布，见表1。

表1　两组胸腰椎骨折病人一般情况

1.2方法患者均在伤后3天的在全身麻醉后进行手术：置于脊柱外科手术台，取俯卧位。常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌洞巾，贴皮肤保护膜。以骨折椎体为中心取后正中纵切口, 显露伤椎及上下各两个椎体。观察脱位椎体和下方椎体的关系, 棘突、关节突、椎板结构是否完整, 对结构完整且同时合并有关节突交锁的全瘫者，直接用骨膜剥离器撬拨复位; 不全瘫者先行椎板减压后再部分或完全切除关节突, 撬拨复位。对结构不完整且棘突、关节突、椎板呈整块的骨折, 先行脱位的上下两椎体之间的全椎板减压, 再行脱位椎撬拨复位。椎弓根螺钉的进钉点应充分参考骨折脱位时脊柱屈曲、旋转以及向前滑移的程度, 以便进行辅助提拉维持复位。如椎管后壁或侧壁受骨折片压迫或刺入硬膜囊,先排除,使椎管减压; 如后纵韧带断裂骨片游离进入椎管内, 先取出骨折片行侧前方减压, 然后纵向撑开复位。C 臂X 线机透视证实复位后,在脱位椎和其上、下方椎体分别拧入椎弓根螺AF钉或者植入Steffee钢板，并经C 臂X 线机证实固定在椎弓根后，逐层缝合，分别记录手术时间和出血量。

1.3术后处理及恢复情况术后常规应用抗生素5~7天，每日观察并记录引流量，卧床5~7周后支具保护，并进行渐进性活动。术后1、2、4个月复查X线片。

1.4统计分析应用SPSS 19.0统计软件，分析各组间计数资料，采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05具有统计学差异。

2结果

2.1两组胸腰椎骨折病人术前病情评估经统计分析，两组胸腰椎骨折病人的体重、年龄无统计学差异(P>0.05)；两组病人椎体高度也无明显统计学差异(P>0.05,见图1),两组手术病人在术前病情相似。

2.2典型病例28岁女，高处坠落后胸腰部疼痛伴活动障碍，经X线片证实为T12和L1骨折。入院查体未见脊神经损伤，给予补液、抗炎后，急诊手术，经后路Steffee钢板固定，术后X线片复查钢板固定情况(图2A)。图2B为36岁男车祸伤致L2椎体骨折，无神经功能障碍，行AF钉手术固定治疗。

图1两组胸椎骨折患者术前损伤椎体高度比较

Figure 1The vertebral height of fracture of thoracic vertebra injury before operation

图2两组胸腰椎骨折术后正侧位片

Figure 2X-ray after operation

注：A.Steffee钢板固定手术后正侧位X片;B. AF钉固定手术后正侧位片

2.3两组骨折固定手术时间及出血量比较经AF钉手术固定的胸腰椎患者出血量平均为286ml，而Steffee钢板固定的患者手术出血量为 321ml。前者手术平均历时474分钟，后者手术平均需要314分钟。AF钉手术固定骨折椎体创伤小，出血少，且所需手术时间少(P<0.05),见表2。

表2　两组胸腰椎骨折手术时间及出血量 ± s)

2.4两组骨折固定术后恢复情况比较术后给予输液、抗感染治疗，鼓励患者必要的运动。术后2天，AF钉手术固定组平均引流量为173ml，10周后可下床轻微运动。Steffee钢板手术固定的患者，术后第二天的引流量为208ml，下床轻微运动需在术后12周后，见表3。

Table 3The thoracic lumbar drainage and postoperative recovery time in bed

组别引流量(毫升)卧床时间(周)S组208±4512±0.8A组173±3910±0.6

3讨论

交通和建筑事故是导致胸腰椎骨折的重要原因，最近几年呈现上升趋势。对于无神经功能障碍的患者，非手术治疗和手术复位固定在骨折功能恢复后期无明显差异。但手术复位固定可减轻再次损伤，防止神经受压，术式选择对于骨折固定尤为重要。Essens[5]等采用前后路手术固定胸腰椎爆裂性骨折，前路手术组椎管占位由58%降到4%，后路手术组椎管占位由44.5%降到16.5%，前路手术组后凸角平均改善9.3度，后路手术组后凸角改善11.3度。但是，前路手术的出血量显著高于后路组，而后路手术可有效减压和矫正畸形。杨峰[6]等后路椎弓根治疗胸腰椎骨折，椎体高度和椎管容积达90%以上，神经症状改善73%。吴一雄等报道了后路手术椎体前后缘高度恢复明显好于前路手术[7]。

脊柱后路固定钉棒系统多种多样，Harrington钉棒系统、CD钉棒系统、Luque棒、Dick椎弓根钉-棒系统等。Steffee钢板是在Roy-Camille椎弓根螺钉钢板基础上改良的，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同，是一类运用较早的骨折固定钉棒系统。它可将骨折椎体与邻近椎体牢固连接，抵消来自骨折椎体的屈曲、旋转应力，对脊柱功能影响小[8]。林明侠[9]采用国产Steffee钢板治疗65例胸腰椎骨折患者，椎体前柱高度可由术前71.3%恢复到86.5%。而于维良等[10]治疗的患者椎体前缘的高度由术前的平均47.8% 恢复到术后的平均91.9%。由于Steffee钢板的三道空槽在同一直线上，而上下三枚螺钉不在一条直线，致使Steffee钢板的置入变得十分困难[11]。段以祥[12]等对Steffee钢板改良，以适应脊柱的解剖结构，使置入钢板相对简单。Steffee钢板不能恢复椎体后缘高度，还可引起术后断钉、神经根型疼、术后假关节等并发症。对于椎管内骨折几乎不能复位，且禁用于骨质疏松患者和年龄较大者。

与Steffee钢板相比，AF钉在RF基础上研制的，具有RF和DicK系统的优点，是一种结构简单、调节方便、固定确切可靠的新型椎弓根钉-棒系统。AF钉是以椎弓根为支点，所以不受脊柱三维空间限制，对脊柱施加力，可产生6个自由度的力和力矩，可同时固定脊柱前、中、后柱，恢复脊柱生理弯曲，也方便后路探查神经损伤，适用于胸10以下椎体骨折。与Dick系统相比较，AF钉在椎高恢复率、椎管容积恢复率等具有明显优[13]。经AF钉的治疗患者，椎体平均恢复高度达90%以上，Cobb’s 角也得到纠正[14]。AF钉固定手术也存在不足，临床疗效劣于脊柱内固定系统，操作不当也可造成螺钉折断、浅表感染甚至脑脊膜损伤或脑脊液漏[15]。因此，正确把握手术时机，对骨折椎体准确判断，熟悉螺钉植入技术，可明显降低AF钉术后并发症。

4结论

AF钉固定可缩短手术时间，减少手术出血量和引流量等，效果明显优于Steffee钢板，具有较高的临床应用价值，值得推广。

【参考文献】

[1]欧阳冰,苏建成,曾月东,包杰. 前路与后路重建内固定治疗陈旧性胸腰椎骨折的疗效研究[J]. 西部医学,2014,26(08):1007-1010.

[2]Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Edwards S L, Lee J A, Bell J E,etal. Nonoperative Treatment of Superior Labrum Anterior Posterior Tears Improvements in Pain, Function, and Quality of Life[J]. The American journal of sports medicine, 2010, 38(7): 1456-1461.

[3]Jiang X Z, Tian W, Liu B,etal. Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex

and lumbar burst fractures [J]. The text book of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers, 1997: 1839-1880.

[6]Ledlie JT, Renfro MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 2-year outcomes show sustained benefit [J]. Spine, 2006, 20:324-330.

[7]莫仕安.胸腰锥爆裂骨折手术入路的选择[J].中国实用医药. 2008, 3 (29): 11-12.

[8]陈德喜，邢立峰，孙冬宁，等. 胸腰椎不稳定性爆裂性骨折的前路减压和稳定[J]. 中华临床医药杂志， 2002, 3 (4): 49-53.

[9]徐宝山，唐天驷，杨惠林．经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[J]. 中华骨科杂志，2002，22(11): 641.

[10] 王德智，牛小育，上官峰. 手术治疗胸腰椎爆裂骨折58例临床观察[J]. 2007, 47(6): 62-63.

[11] AF钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫[J].中国修复重建外科杂志. 2006, 20 (9): 959-960.