股前外侧皮瓣游离移植修复小腿软组织缺损的临床疗效

董爱国

(安丘市人民医院烧伤整形外科，山东安丘262100)

关键词〔〕股前外侧皮瓣；游离移植；小腿；软组织缺损

中图分类号〔〕R68〔

第一作者：董爱国(1964-)，男，副主任医师，主要从事烧伤整形外科方面的研究。

临床上常选择游离皮瓣并移植修复的手术方式治疗小腿软组织缺损(SSTD)，疗效较好。有报道称〔1〕，治疗SSTD时，皮瓣的选择十分重要，甚至可直接影响到手术的成功率。以往修复SSTD手术过程中，常选择背阔肌皮瓣进行，但近年来，有报道称〔2〕，股前外侧皮瓣(ATF)游离移植对修复SSTD患者而言，可能具有更好疗效。本文即对其临床诊治资料进行评价分析。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年4月至2013年4月在我院治疗的SSTD患者90例。男58例，女32例，年龄58～72〔平均(59.7±5.4)〕岁；致伤原因：车祸伤57例，机械绞伤12例，坠落伤21例；最小创伤面积9 cm×16 cm，最大13 cm×20 cm，所有患者均有程度各异的骨、肌腱外露；入院时间5～12 h，平均(7.9±2.2)h。随机分成观察组和对照组各45例。其中观察组男30例，女15例；年龄58～70〔平均(59.9±2.3)〕岁；致伤原因：车祸伤30例，机械绞伤5例，坠落伤10例；最小创伤面积9 cm×15 cm，最大13 cm×19 cm；入院时间5～10 h，平均(7.2±2.1)h。对照组男28例，女17例；年龄58～72〔平均(59.8±1.4)〕岁；致伤原因：车祸伤27例，机械绞伤7例，坠落伤11例；最小创伤面积9 cm×15 cm，最大15 cm×20 cm；入院时间7～12 h，平均(7.3±1.5)h。两组性别和年龄及致伤原因和创伤面积等方面相比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究已获得患者及家属签字同意，并由我院伦理委员会审核批准。

1.2研究方法〔3〕对照组利用常规背阔肌皮瓣对SSTD创面进行移植修复。观察组选择ATF游离及移植修复方案。(1)创面处理：为患者常规清理受区创面，主要去除炎性和坏死组织以及死骨等；对外露骨创面进行清理，感染性骨髓窗进行适当开窗；经H2O2液及NaCl液冲洗，使用1∶20的碘伏稀释液行浸泡5 min，而后应用大量NaCl液行反复冲洗；于正常组织中解剖患者胫前、后动静脉或腓肠肌的肌支血管留存备用。(2)皮瓣移植：手术前经多普勒确定皮支穿出点，依照SSTD形状和大小对皮瓣进行设计；确保皮支穿出点处在皮瓣内上方；切开皮瓣上、外侧缘的皮肤全层至阔筋膜下，缝合固定深筋膜和皮下；朝内侧掀起皮瓣，找到皮穿支血管，逆行往近端解剖，将浅层肌束予以分离，行电凝止血操作后切断，结扎较大的血管分支。浅层肌束完全分离切断直到旋股外侧的动脉降支之后，分离血管束和基底肌肉，确保血管束不含肌袖；若有两个以上穿支，经同法对穿支进行分离后贯通穿支间股外侧肌肉。切开皮瓣的内侧缘从深筋膜下将其掀开，直至穿支血管，而后切断并缝扎血管蒂，结束皮瓣切取；组织瓣放至患者小腿供区后覆盖创面，经筋膜瓣或者肌瓣对空腔进行填塞处理，于显微镜下对旋股外侧的动、静脉和受区已解剖完毕的血管行吻合处理。同时吻合股前外侧的皮神经和腓浅神经，缝合皮肤后置管引流。(3)供区处理：缝合供区的肌肉和皮下组织以及皮肤，该处深筋膜可不予缝合，皮瓣<8.0 cm宽时可在供区直接缝合，如皮肤缝合的张力较大，则可适当行深筋膜浅层性分离，更利于皮肤缝合。无法缝合者通过游离植皮措施对创面进行覆盖。

1.3观察指标随访1年，对比两组手术情况及术后疗效情况。其中手术情况包含手术时间；住院时间；术中出血量。术后疗效主要观察皮瓣成活情况；皮瓣感觉；供区情况。术后的不良反应包含感染；皮肤坏死；创面；骨或者内固定物外露。

2结果

2.1两组手术情况对比见表1。观察组手术时间和住院时间及术中出血量均低于对照组，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1　两组手术情况对比

2.2两组术后疗效对比观察组皮瓣成活者、未吻合神经者、供区闭合者占比与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组不良反应对比观察组出现感染2例，创面1例；对照组出现感染3例，创面2例，皮肤坏死及骨或者内固定物外露各1例，观察组不良反应发生率〔6.67%(3/45)〕低于对照组〔15.15%(7/45)〕，但差异无统计学意义(χ2=1.800，P=0.180)。

表2　两组术后疗效对比〔 n(%), n=45〕

3讨论

临床上，人体小腿由于受到高能量损伤而引发程度各异的腓胫骨骨折时，常同时合并有皮肤软组织的剥脱和缺损，易导致皮肤坏死，甚至出现大面积创面，严重时需截肢处理，对患者身体健康及生命安全均产生极大威胁〔4〕。因此，对于临床医师而言，SSTD的治疗较为棘手，也是创伤外科治疗过程中的一个难题，具有较大的挑战。以往有报道称〔5〕，游离患者自体背阔肌皮瓣并对创面进行移植修复，具有一定疗效。但陈绵等〔6〕报道，ATF亦可用于修复SSTD，且具有可切取的面积较大、血管蒂较长、相应口径较粗、变异情况较少以及适应证更广等诸多优点。

本研究表明ATF修复SSTD在手术情况方面与背阔肌皮瓣的修复形式基本相同。符合国外Gao等〔7〕的报道结果。究其原因，笔者认为这可能是因为皮瓣修复主要针对患者小腿软组织受损区进行，ATF修复方案所需的皮瓣面积与使用背阔肌皮瓣所需面积基本一致，手术操作亦无显著差异，不含十分复杂的操作，因此促使两种手术方案的手术时间、术中出血量基本保持一致，同时对住院时间亦无明显影响〔8〕。此外，本研究还表明两种修复方式均可达到较好的修复目的。与王玉波等〔9〕的报道结果基本类似。这可能和如下几点因素有关：(1)对于修复患者SSTD而言，受区在选取适宜供应的血管之时，不仅需确保皮瓣含充足血供，而且不可过度破坏肢体的原有血运。同时，容易导致骨外露的患者小腿部位常有2套基本对等的可供应血管，其口径类似于旋股外侧动脉降支。这使ATF修复具有较好的供应条件〔10〕。(2)ATF血管蒂长，可以使血管更好地远离患者小腿创面的端端吻合。(3)ATF在进行修复时，常使用主干血管进行供血，因此其血供较为丰富，同时有着较强的手术抗感染效果，从而更易使患者小腿修复区得到较好的恢复。Frank等〔11〕报道，利用ATF修复SSTD，具有的疗效甚至优于经背阔肌皮瓣修复的疗效，但本文研究与之有所差异。笔者认为导致此种现象的原因可能和本文研究例数较少有关。修复SSTD时，应正确评估创面的损伤程度，实施彻底清创并选择恰当的手术时机，通常是确保皮瓣成活的重要基础及前提。因此，若患者小腿发生大面积创伤，并非所有的创面均以皮瓣覆盖，而需重点覆盖骨、肌腱以及内固定物等发生外露的类似深部组织，而边缘肉芽型创面则通过简单植皮即可解决，掌握此知识，则可进一步降低手术难度和风险，使患者获得更好的预后。此外，Tandon等〔12〕亦有类似报道。

综上所述，经ATF游离移植对患者SSTD进行修复的临床疗效较为显著，可较好地促进患者创面愈合，值得在临床推荐应用。

4参考文献

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3Wang RY，Hu JZ，Xin LW，etal.Nervus cutaneus femoris posterior pedicle flap for repairing large soft tissue defects at the heel or inferior segment of the shank〔J〕.Chin J Traumatol，2011；12(5)：275-8.

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6陈绵，谢广中，苗存良，等.应用腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复四肢软组织缺损〔J〕.中华显微外科杂志，2014；37(1)：70-1.

7Gao SH，Feng SM，Chen C，etal.Reply：a new recipient artery for reconstruction of soft-tissue defects in the lower limb with a free anterolateral thigh flap：the reversed descending branch of the lateral femoral circumflex artery〔J〕.Plast Reconstr Surg，2014；133(6)：893-4.

8张功林，甄平，陈克明，等.半比目鱼肌带蒂肌瓣修复小儿胫前软组织缺损〔J〕.中华小儿外科杂志，2014；35(1)：28-31.

9王玉波，秦爱华，曹丙伦，等.逆行腓肠神经筋膜皮瓣修复小腿及足踝创面11例疗效观察〔J〕.山东医药，2009；49(51)：103.

10胡骁骅，陈忠，黎明，等.腓骨短肌肌瓣联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗患者小腿远端及足部骨髓炎伴软组织缺损〔J〕.中华烧伤杂志，2013；29(2)：173-6.

11Frank SJ，Friedman S，Flusberg M，etal.Outside the inside：a review of soft-tissue abnormalities seen on thoracoabdominal computed tomography〔J〕.Can Assoc Radiol J，2014；pii:90846-5371.

12Tandon R，Maiorana C.Recombinant human bone morphogenetic protein-2 promote and stabilize hard and soft tissue healing for large mandibular new bone reconstruction defects〔J〕.J Craniofac Surg，2014；25(3)：860-2.

〔2013-08-10修回〕

(编辑袁左鸣)