呼出气一氧化氮与过敏原检测对老年咳嗽变异性哮喘的诊断价值

邢芳远李玉玲丁会

(吉林大学第一医院呼吸内科，吉林长春130021)

摘要〔〕目的探讨呼出气一氧化氮(FENO)及过敏原检测对老年咳嗽变异性哮喘(CVA)患者的诊断价值。方法对100例老年慢性咳嗽患者行支气管舒张实验，对筛选出的CVA患者行FENO检测及过敏原检测，分析其对老年CVA诊断的意义及二者相关性。结果应用FENO从慢性咳嗽中诊断老年咳嗽变异性的最佳界值为40 ppb，同时FENO值>38 ppb的慢性咳嗽患者对吸入糖皮质激素(ICS)治疗的反应性好，FENO可以敏感地反映气道炎症，且对ICS治疗反应敏感。老年CVA与过敏原密切相关，通过体外过敏原检测，可辅助诊断CVA并明确致敏因素，过敏原反应强度与FENO呈正相关。结论FENO在诊断老年CVA中具有很好的敏感度和特异度，老年CVA与过敏因素关系密切，二者结合有助于慢性咳嗽患者的病因诊断及治疗效果评估。

关键词〔〕咳嗽变异性哮喘；过敏原；皮肤点刺试验；FENO

中图分类号〔〕R56〔

通讯作者：丁会(1963-)，女，教授，硕士生导师，博士，主要从事支气管哮喘的诊断及治疗。

第一作者：邢芳远(1988-)，女，在读硕士，主要从事支气管哮喘的诊断及治疗。

咳嗽变异性哮喘(CVA) 是我国慢性咳嗽的主要病因〔1〕。患者往往表现为反复慢性干咳，伴或不伴胸闷气短，无典型哮喘发作的喘息和呼吸困难，常误诊为慢性支气管炎、急性上呼吸道感染，而老年人因各系统退行性改变，免疫功能减退，极易患肺部感染和支气管感染，老年人CVA 无喘息及哮鸣音更常被误诊为支气管-肺部感染。

1对象与方法

1.1研究对象现对2013年7月至2014年7月就诊于我院呼吸科门诊及住院慢性咳嗽患者100例，男51例，女49例，年龄60～78岁，其中疑似诊断为CVA患者61例。纳入标准：咳嗽为唯一或主要临床症状，咳嗽持续3 w以上，喘息及呼吸困难不明显；听诊肺部无明显的哮鸣音；影像学排除肺部实质性病变；经抗感染、止咳等治疗效果不佳。排除直接引起慢性咳嗽的主要疾病如慢性支气管炎、肺气肿、慢性咽炎等。

1.2检查方法对100例患者行支气管舒张试验、呼出气一氧化氮(FENO)、过敏原检测，根据指南对确诊为CVA的患者后给予支气管扩张剂或吸入表面激素2 w后复查FENO。

1.2.1肺功能检测采用肺功能检测仪(日本，mimato)先测定受试者第1秒用力呼气容积(FEV1)基础值，之后使用定量吸人装置吸人沙丁胺醇400 μg，15 min后重复测定FEV1，以吸入沙丁胺醇后FEV，改善12%以上且绝对值增加200 ml以上定义为阳性。

1.2.2过敏原检测应用16种常见吸入性标准化过敏原对每位患者进行过敏原皮肤点刺实验(SPT)，10 mg/ml 磷酸组胺溶液和生理盐水分别作为阳性和阴性对照。在皮肤上每间隔2 cm进行一种过敏原点刺，15 min 后观察并测量点刺部位风团大小，根据皮肤指数(SI) 确定皮肤阳性反应的强度。SI=(过敏原风团最长直径+最小直径)/(组胺风团最长直径+ 最小直径)，SI=0.5为+，0.5～1.0为，1.0～2.0为，>2.0为。

1.2.3FENO浓度测定根据ATS/ERS推荐方法，呼气流速为50 nd/s，主要检测指标为FENO(单位为ppb，1 ppb=1×10 mol/L)。嘱患者先尽量呼气排空肺内气体，用嘴紧含测定仪滤器，深吸气后以平稳的气流均匀呼气，呼出时间为10 s，随后读取检测数值。

1.3CAV的诊断符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组修订的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》中关于CVA诊断标准〔2〕：(1)慢性咳嗽(超过8 w)，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽，(2)支气管激发实验阳性或呼气峰流速日间变异率大于20%，或支气管舒张实验阳性，(3)支气管舒张剂治疗有效。

2结果

2.1一般检查100例慢性咳嗽患者中，支气管舒张试验阳性55例，阳性率55%。临床疑诊CVA患者61例，支气管舒张试验阳性56例，阳性率91.8%；而慢性支气管炎等(包括慢性支气管炎、肺气肿等)支气管舒张试验无阳性病例，两组间差异有统计学意义(P<0.001)。CVA组FENO〔(54±27)ppb〕明显高于非CVA组〔(35±25)ppb〕(P<0.05)。

2.2FENO诊断CVA的ROC曲线根据不同的FENO界值所对应CVA诊断的敏感度和特异度描绘的ROC曲线见图1。ROC曲线下面积为0.80，FENO最佳界值为40 ppb。以FENO≥40 ppb为标准诊断CVA的敏感度为77%，特异度为88%。

图1　FENO诊断CVA的ROC曲线

2.3FENO对预测老年CVA治疗效果的价值根据2009年咳嗽的诊断与治疗指南推荐的方案治疗2 w后再次随访，进行FENO检测，吸入糖皮质激素进行抗感染治疗的老年CVA患者56例，咳嗽缓解50例，未有效缓解的6例，对两组患者的基线FENO值进行比较。抗感染治疗后咳嗽缓解患者的基线FENO值〔(61±30)ppb〕明显高于未缓解患者〔(29±2)ppb〕(P<0.05)。

图2　FENO与过敏原反应强度关系

2.4老年CVA患者过敏原检测在各项过敏原检测中，CVA组中过敏原阳性患者〔46例(82.1%)〕显著高于非CVA患者(9.8%)(P<0.01)，其中粉尘螨(18例,38.00%)、屋尘螨(14例,29.00%) 阳性率最高，过敏原反应强度依次为：“+”16例(14.08%) 、“”63例(54.46%) 、“”35例(30.51%) 、“”1例(0.93%)。FENO值与皮肤指数(SI)相关性见图2，发现过敏原反应强度与FENO呈正相关。

3讨论

CVA和典型哮喘一样，发病率呈逐年上升趋势，正成为全球呼吸领域关注的热点，我国患病率为1%～4%〔3〕。而且CVA常无典型哮喘患者的临床特征，往往咳嗽为唯一症状，老年人由于气道反应性差，且存在多种基础疾病，常表现为咳嗽、气短，常需与慢性支气管炎、心功能不全、结核、肿瘤、药物引起的咳嗽、气短鉴别，常常因重视基础疾病而忽视CVA的存在，此类患者对气道舒张剂治疗敏感，若不及时治疗，约30%的CVA患者3～5年后可发展为典型支气管哮喘，因此早期诊断十分重要。

FENO主要是反映气道嗜酸性粒细胞性炎症的无创性标志物。自Alving等首次报道FENO水平在哮喘患者中增高以来，众多研究证实其在评估哮喘的气道炎症中具有很高的特异性和敏感性。最近的研究发现典型哮喘和CVA的患者FENO值显著高于其他慢性咳嗽患者诊断的界值为38.8 ppb，敏感度79.2%，特异度91.3%〔4〕，与本研究结论相似。2005年美国胸科协会和欧洲呼吸协会(ATS/ERS)联合颁布了FENO测定技术和程序标准。2009年ATS/ERS联合发布官方声明再次肯定了其作为气道炎症生物指标的临床应用价值〔5〕。Halln等研究显示，FENO值>38 ppb的慢性咳嗽患者对吸入糖皮质激素治疗的反应性好，而FENO值低(<35 ppb)的慢性咳嗽患者如使用常规剂量的吸入糖皮质激素治疗，症状缓解率仅为9%。有研究〔4〕认为在慢性咳嗽治疗中FENO可能是一种比支气管舒张试验和激发试验更有效的预测糖皮质激素疗效的方法。FENO可以简便直观地反映慢性咳嗽患者的气道炎症水平，较好地预测吸入糖皮质激素抗感染治疗的反应性，从而减少CVA患者不必要的实验性治疗，增强治疗的针对性。此外，该项检测具有无创、简便、快捷、安全等特点。因此，近年来FENO检测在临床工作中越来越受到重视。

体外检测特异性过敏原是诊断过敏性疾病最有效的方法〔7〕，本实验证实CVA与过敏原密切相关，通过体外过敏原皮肤点刺实验，可辅助诊断CVA并明确致敏因素，同时尽量避免相应过敏原的接触。

在临床工作中联合FENO及过敏原检测有助于从慢性咳嗽患者中诊断CVA及进行治疗效果的评估。

4参考文献

1赖克方，李斌恺.慢性咳嗽的流行病学〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2010；33(1)：62-6.

2中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009；32(6)：407-13.

3关睿.咳嗽变异性哮喘170例临床分析〔J〕.中国保健营养：临床医学学刊，2010;30(3)：29.

4Sato S，Saito J，Soto Y，etal.Clinical usefulness of fractional exhaled nitric oxide for diagnosing prolonged cough〔J〕.Respir Med，2008；102(10)：1452-9.

5Reddel HK，Taylor DR，Bateman ED，etal.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：asthma control and exacerbations：standardizing endpoints for clinical asthma trial and clinical practice〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2009；180(1)：59-99.

6Lkm KG.Nitric oxide measurement in chronic cough〔J〕.Lung，2010；188(Suppl 1)：S19-22.

7Fall B I，Niessner R.Detection of known allergen specific IgE antibodies by immunological.Methods〔J〕.Methods Mol Biol，2009；509(2)：107.

〔2013-12-15修回〕

(编辑李相军)