林坚全，冯秀珍，黄强钦，许晓矛

广东省云浮市新兴县人民医院，广东 云浮 527400

阑尾炎是外科常见急腹症之一，属于内源性感染，致病菌多来自肠道内正常寄存的条件致病菌，而大肠埃希菌就是阑尾炎的常见致病菌［1-3］。阑尾炎治疗主要以手术为主，术后并发症腹壁坏死性筋膜炎就多发生于阑尾炎切除术后，该病发病急剧，发展迅速，病情凶险，一旦延误诊治，可能导致患者死亡［4-5］。为了解腹壁坏死性筋膜炎病变的特点及其病因、病理，对大肠埃希菌引起阑尾炎所致腹壁坏死性筋膜炎影像学检查案例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例摘要

患者，男性，65岁，因转移性右下腹疼痛7 d，腹胀，伴外生殖器皮肤红、肿、热、痛3 d急诊入院。入院后，查体，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，下腹部自脐下至大腿根部、外生殖器皮肤红、肿、热、痛症状明显，伴有皮下捻发音，体温39 ℃，心率110次/min，血压75/55 mmHg，呼吸急促，皮下伴有积气感，出现数个水疱，并向腰背部扩散，切口有大量分泌物溢出，有腥臭味。经多处切开清创发现皮下组织筋膜广泛性坏死，皮肤潜行，筋膜呈烟灰色，皮下有坑道状改变和栓塞的小血管。行剖腹探查术，术中见阑尾位于后腹膜，阑尾坏死穿孔，右侧髂腰肌脓肿，脓液呈黑绿色，伴有腥臭味。根据临床症状、体征、实验室检查临床确诊为盲肠癌侵犯阑尾导致阑尾闭塞，由大肠埃希菌继发引起的阑尾炎。诊断为由大肠埃希菌继发引起阑尾炎，从而引起右侧髂腰肌脓肿，继而沿腹壁筋膜间隙蔓延引起的腹壁弥漫性坏死性筋膜炎。

1.2 影像学检查

采用飞利浦16排螺旋CT，扫描参数：管电压120 KV、管电流200 mAs、扫描层厚3 mm、重建层厚3 mm、重建间距1 mm、Pitch 0.938。扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。检查前准备：空腹4～6 h，检查前口服白开水300～500 ml；患者取仰卧位，对其进行平扫+增强扫描，增强扫描选用非离子型对比剂碘佛醇80～120 ml，用高压注射器经肘静脉3～5 ml/s速度注入，采用软组织重建方法，并将原始图像和重建图像传至工作站，行MPR、CPR等显示病变的解剖结构与病变特点。

2 结果

2.1 影像资料显示

图1显示了腹壁坏死性筋膜炎病变特点与阑尾炎、髂腰肌脓肿、盲肠癌之间的关系。图2证明影像学诊断是明确的。

图1 本病例腹壁弥漫性坏死性筋膜炎平扫图像

图2 病理诊断结果

2.2 影像学分析

本病例CT影像学特点主要有：（1）盲肠肿块，肿块与周围结构分界不清，阑尾闭塞，阑尾增粗、肿胀，髂腰肌脓肿形成；（2）皮肤、皮下组织弥漫水肿增厚，皮下脂肪条索状、网状、分隔状强化；（3）筋膜增厚，一般情况下，表浅筋膜均受累，而深筋膜的浅、中、深层受累程度可不同；（4）软组织积气影，多沿筋膜面分布，呈连续性，肌肉等软组织中一般无孤立气体积聚；（5）局部积液、积脓影，可同时累及多个不同解剖间隙，也可位于皮下脂肪、肌肉之间或沿肌肉分布；（6）早期肌肉往往不受累及或表现为轻度不均质性，随病情进展和邻近肌肉受累，表现为不同程度的增厚、强化、破坏等；（7）该病例主要沿髂腰肌向腹、盆壁广泛蔓延，与阑尾区解剖结构密切相关。

3 讨论

大肠埃希菌是人和动物肠道中的正常栖居菌，其致病物质之一是血浆凝固酶。作为条件致病菌，大肠埃希菌是阑尾炎的常见致病菌［6-7］。腹壁坏死性筋膜炎是一种少见的软组织进行性感染性疾病，以痛性红色肿胀为首发症状，进而形成筋膜、皮下组织、皮肤广泛性坏死，多见于颈部、胸部、背部、腹壁、肢端及会阴部，不累及肌肉，累及腹膜后间隙者罕见，多发于阑尾炎切除术、结肠术、会阴术后，发病急，发展迅速，合并中毒性休克，如果不进行及时确诊及处理，患者往往会死于败血症和毒血症，死亡率高达25%以上［8-9］。本病例为盲肠癌侵犯阑尾导致阑尾闭塞，由大肠埃希菌继发引起阑尾炎，从而引起右侧髂腰肌脓肿，继而沿腹壁筋膜间隙蔓延引起腹壁弥漫性坏死性筋膜炎，也叫腹壁协同坏死性蜂窝织炎。

腹壁坏死性筋膜炎病因较多，最主要原因在于患者免疫力低下，或是原发病治疗不当。组织学检查是诊断腹壁坏死性筋膜炎的金标准，表现为浅表筋膜的坏死和血管血栓形成［10］。X线和CT能为该病的临床诊断提供重要证据，但相较于X线，CT更具优势，可对病变进行定量，能为手术提供帮助。事实上，根据腹壁坏死性筋膜炎症状、体征和特点，诊断起来并不困难，关键是要引起足够的重视，采取合理的影像学检查，了解病变的特点及其病因、病理，及早诊断，为临床及时、正确的治疗提供宝贵的信息。

［1］陈咏君,高 波,张 延,等.大肠埃希菌性阑尾炎的耐药性分析［J］.沈阳医学院学报,2012,14(01):19-5.

［2］肖丽华,管有理.40例阑尾炎并发腹壁坏死性筋膜炎的护理体会［J］.贵阳中医学院学报,2012,34(05):158-60.

［3］李林强,孟庆辉,梁德森,等.肛周脓肿致腹壁及腹膜后坏死性筋膜炎1例［J］.中国实用外科杂志,2010,30(07):619.

［4］张 诚,刘 毅,孙晓晨,等.腹壁坏死性筋膜炎合并广泛皮肤软组织缺损的修复［J］.解放军医药杂志,2013,25(12):6-10.

［5］刘 娜,王江滨,赵立梅.1例肛周脓肿并发腹壁及腹膜后坏死性筋膜炎的护理体会［J］.中国伤残医学,2010,18(6):195-6.

［6］苗 强.肛周脓肿致腹壁急性坏死性筋膜炎2例分析［J］.中国社区医师(医学专业),2011,13(20):237.

［7］沈均良,樊长姝.结节性筋膜炎的影像学表现与病理所见［J］.实用医学影像杂志,2005,21(2).

［8］肖恩华.坏死性筋膜炎临床和影像学表现［J］.临床放射学杂志,2002.5.

［9］戚 乐,向军益,戴平丰等.阑尾石多排螺旋CT征象诊断阑尾炎的价值［J］.实用放射学杂志,2012,28(7):1045-7.

［10］王 浩,魏 冉,王兰云等.穿孔性阑尾炎与非穿孔性阑尾炎的CT鉴别诊断［J］.医学影像学杂志,2012,22(1):106-10.