陈建设，吕治宏

（浙江工商大学食品与生物工程学院，浙江 杭州 310018）

老年饮食障碍与老年食品：食品工业的挑战与机遇

陈建设，吕治宏

（浙江工商大学食品与生物工程学院，浙江 杭州 310018）

老龄化是当今社会发展的一大趋势，也是人类发展史上前所未有的挑战。老年人随着生理功能的减弱，出现了饮食功能障碍，尤其是咀嚼和吞咽能力受到了很大的影响。不当的饮食会引起呛食，甚至引发吸入性肺炎，严重的还会导致生命危险。因此，如何给老年人提供既营养可口又安全可靠的食品是当今各主要经济发达国家和包括中国在内的一些新兴经济体所要面临的一个重大挑战和民生问题，也是食品工业需要急迫解决的重大课题。本文通过对老年人饮食机理的分析，揭示老年人安全饮食的主要控制机理以及开发老年食品的一些关键因素。同时详细介绍了不同国家饮食障碍者的膳食标准，以给我国养老行业护理人员提供相关的指导，也为我国食品工业开发老年产品提供技术支持。

老年人；食品口腔加工；吞咽障碍；膳食标准；老年食品

老年时期是人生的特殊阶段，老年人是社会的一个特殊的弱势群体。由于老年人生理功能的自然衰退，在衣食住行等各个方面都需要他人和社会的照顾。尤其是生活中最基本的饮食功能、生理功能的自然衰退容易导致老年人出现咀嚼和吞咽功能障碍。韩维嘉[1]对6 所住养护机构中931 名中老年人进行调查（平均年龄为83.95岁，最高年龄为103岁），发现老年人中吞咽障碍的发生率达32.5%，而且吞咽障碍的发生率随着老年人的年龄的增长而增加。不当的饮食会对身体造成危害，主要包括液体食品和硬的固体食品。前者特别容易误入气管引起老人咳嗽甚至引发肺炎；而后者像年糕、汤团类食品则易引起呛食而导致生命危险。因此如何给老年人提供既营养可口又安全可靠的食品，已不仅是许多家庭要面临的现实问题，也是我国政府要面临的一个重大民生问题，更是食品工业的一个巨大的商业机会。本文根据对老年人生理和饮食能力的分析，对老年食品的标准和研发进行讨论，希望为我国老年食品的研究和生产提供技术指导。

1 中国老年人口现状

如何界定老年人，目前还没有一个明确的法律定义，一般的共识是达到退休年龄后即可视为老年人。因此，西方的文献上一般以65 岁作为一个确定的老年年龄标准，而我国目前则把60 岁作为参考。自从第二次世界大战以后，西方发达国家的老年人口无论是绝对数还是占总人口的比例都在逐年增加，早在20世纪就已进入了老龄化社会。进入21世纪后我国的老年人口也呈快速增加的趋势，根据最新一次人口普查，我国60 岁以上的人口数已达17 765 万，占总人口的13.26%。按联合国的评判标准，已经进入了老龄化国家的行列（表1）。

表1 2000—2010年中国老年人口状况Table 1 Elderly population in China during 2000–2010

进一步数据分析表明，2001—2020年期间，我国老年人口平均每年上升596万。预计到2020年我国老年人口将达到2.48 亿，2026年将达到3 亿，2037年将超过4 亿，2051年达到峰值后将一直维持在3～4 亿的规模。中国老年人基数很大，老龄化十分迅速，是世界上的老龄化速度最快的国家[2]。在老年人口中，尤其是80 岁以上的老年人口中，相当一部分人有不同程度的饮食障碍，不能食用正常的食品，而需要依赖特殊调制的食品。面对如此庞大的老年群体和巨大的老年食品市场，目前食品工业还没有足够的认识，研究和设计开发能力十分薄弱，远不能满足市场需求。

2 老年人的饮食障碍

一般来说人类饮食有两种目的：一是获取能量和营养物质，二是获取感官愉悦，前者是生理需求，后者是心理需求[3]。老年人由于生理功能弱化，不能进行正常的饮食，其结果会导致营养缺乏、体能下降和体质量降低，严重者会因营养缺乏伴生各种疾病。从心理健康角度讲，许多老年人因无法正常饮食，造成巨大的心理忧郁与孤独。因此饮食障碍对老年人的身心健康有着直接和明显的影响。老年人的饮食障碍具体表现为两个方面：咀嚼能力和吞咽能力的弱化。

2.1 食品的口腔加工与吞咽过程

食品口腔加工是一个很复杂的食品性质变化和口腔生理响应的动态过程[3]，从生理学角度看，口腔加工过程是由嘴、下颚、牙齿、舌头以及口腔和面部肌肉等高度协调完成的过程，其中主要包括有节奏的下巴移动、口腔-面部肌肉的规律收缩与松弛以及连续的唾液分泌等[4-5]。控制口腔加工过程中食品的结构破坏与降解，对感官的影响以及控制机理已由相关研究者[6-7]从食品物理学与口腔生理学的原理予以详细论述。本文将主要针对老年人群分析食品口腔加工与吞咽的生理学过程以及影响因素。

2.1.1 口腔加工机理

食品的口腔加工过程大致可以分为4 个阶段：1）运输阶段：食品从体外摄入到口腔中。如果需要进一步的加工，那么食品会被移动到牙齿以做进一步碎化。2）食物咀嚼阶段：在这个阶段，一方面牙齿咀嚼加工固体、半固体食品，减小食物的颗粒大小以方便形成食团。另一方面，通过舌头的移动，食物的颗粒被唾液润滑形成一个黏合在一起的食团，以便于吞咽。不同食物所需要被咀嚼的次数不同，主要受食品的质构性质影响。3）食团的形成阶段：在食物被咀嚼的过程中食物颗粒被运输到口腔的后部（第2运输阶段）形成食团，食物咀嚼和第2运输阶段可同时进行。4）触发吞咽阶段：在这个阶段，食团达到合适的流变学特性时，大脑发出吞咽指令即可触发吞咽。整个过程已被Lucas等[7]用一个很形象的流程图来描述（图1）。Chen Jianshe[8]和Dantas[9]等指出，难以吞咽的食物，一般在口腔中滞留的时间较长。影响吞咽的关键因素包括食团的延展性、食团的黏度和食品颗粒的大小等。

图1 口腔加工流程图[7]Fig.1 Flow chart of oral processing

2.1.2 吞咽机理

口腔咀嚼过程完成后，即可触发吞咽，吞咽过程分为3 个阶段：口腔阶段、咽部阶段和食管阶段[3]。在口腔阶段，主要通过舌头与口腔上颚形成的压力，把食团运输到口腔的后部。舌头产生的压力因人而异，一般的健康人可产生20～70 kPa的压力[10]。另有研究表明，咽部组织产生的负压也可能把食物向后吸入到口腔后部[11]。第2阶段为咽部阶段，口腔中的软腭先向上移动，盖住了鼻腔防止食物反流。会厌在食物到达之前封闭了气管，以防食物残渣进入到气管中，引起吸入性肺炎等疾病。呼吸道与进食道是两个功能完全不同的通道，但在咽喉部位，两个不同的通道共用，因而需要很好的协调。图2显示头部解剖面上的进食道和呼吸道。在这个阶段，食团经过咽部被送到食管的远端。第3阶段为食管阶段，食管壁产生一系列的收缩动作，推动食团进入到胃中。吞咽过程中，食团的形变比较复杂，尚无有确切的实验定论。一般认为，在口腔阶段，食团主要以剪切形变为主，但一旦进入到咽喉期，食团的长度显著增加，伸拉形变可能占据主导地位[8]。随着老年人年龄的增高，口腔-面部肌肉的横截面积和肌肉密度显著减小[12]，这将导致在咀嚼、吞咽的过程中，口腔各部分肌肉的收缩能力显著减弱，不能很好的协调运动，从而导致老年人饮食中出现咀嚼和吞咽等问题。

图2 头部、颈部剖面图Fig.2 Profile map of head and neck

2.2 老年人的咀嚼障碍

影响食品口腔加工过程的因素分为内在因素和外在因素。内在因素主要包括口腔和面部肌肉的生理能力，它们决定着口腔咬合的强度和效率，而许多老年人随着年龄的增长咀嚼能力极大降低。牙齿状态是另一个重要因素，相当一部分的老年人都有不同程度的牙齿损失。根据我国最近口腔健康的调查，65～74 岁的老年人群中患龋率为98.4%（包括第三磨牙），龋均为14.65。另外一个严重影响老年人咀嚼却常被忽略的因素是老年人唾液分泌能力的减弱，老年人的唾液分泌能力随着年龄的增长而降低[13]。唾液是食物口腔加工中的必需成分，它不仅是食品风味传递释放的必要中间媒介，更重要的是可以润滑食品颗粒形成食团，促进吞咽过程的顺利进行[14-16]。以上3 个因素常严重影响老年人的咀嚼能力，食品咀嚼的外在因素当然是食品的质构与物理性质。这方面的因素正是食品研究者所要着力的地方。

2.3 老年人的吞咽障碍

2.3.1 吞咽障碍

吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽困难，其临床特征是不能顺利完成食物的吞咽，经常会出现呛食现象，是老年人健康的一个主要危害，也是很多手术后的康复病人出现的常见问题。吞咽障碍影响着约68%居住在护理院的老年人，30%住院的老年人，64%中风后的病人以及13%～38%独立生活的老年人[17]，成为在老年人群体中越来越受关注的一个问题。

2.3.2 吞咽障碍对健康的危害

老年人的吞咽障碍往往会给身体健康带来严重影响，其中最值得注意的是营养不良和吸入性肺炎[18]。营养不良往往是由于老年人的进食存在困难，怕呛着而减少饮食后出现的不良健康状况。吸入性肺炎是指在吞咽的过程中，食品颗粒或口腔残余物经气管进入到肺中，导致肺部发炎。通常情况下为沉默性吸入，即患者的吞咽神经不敏感，感觉不到食品颗粒被吸入到肺中，这需要精密的仪器检查，才可确定是否出现这种情况。另外口腔中的细菌也经常伴随残留食物颗粒进入肺部导致肺部感染。沉默性吸入对患者的健康危害很大，甚至可危及生命。

2.3.3 吞咽障碍的诱发因素

吞咽困难的诱发因素有很多，任何出现在口腔、咽部、喉部和食管的解剖学或者生理学上的缺陷均会导致吞咽障碍现象的产生。除此之外，一些疾病也会导致吞咽障碍的产生，最为常见的是脑卒中和痴呆症。吞咽障碍是卒中后常见并发症，统计表明约57%～73%卒中患者发生了吞咽障碍[18]。吞咽障碍也是痴呆症患者的常见现象，陈丽丽等[19]对13 家养老机构400 例老年痴呆患者进行吞咽功能评估，结果显示老年痴呆患者中吞咽障碍发生率高达52.5%。

2.3.4 吞咽障碍的临床处理

对吞咽障碍病人来说，目前尚缺乏有效的治疗方法，临床上护理人员常采用冷刺激法，即在吞咽前用冰冻的棉棒蘸少许水不断刺激口腔中各个部位，或者让患者闲时咀嚼一些碎冰块，可以有效强化吞咽功能[20]，改变饮食姿势或者吞咽方法也是提高吞咽功能的有效措施[18,21]，但是这些方法通常只用于吞咽障碍患者的短期恢复过程。如何提供长期而有效的老年膳食策略，则是当今食品工业的一个重大课题。

3 老年膳食策略

3.1 食物质构调整

根据老年人饮食的两个主要障碍（咀嚼和吞咽障碍），老年人膳食调整常采用两个基本策略：1）降低固体食品的咀嚼难度，使得咀嚼障碍患者可以经过少量咀嚼即可将食品吞咽；2）减缓流体食品的流动速度，使得吞咽障碍患者可以有足够的时间协调吞咽肌肉的收缩，及时把呼吸通道封闭和食物通道开启，以免呛食。因此改变固体食品的质构或者调整液体食品的黏度以利病人的饮食安全，保证充分地摄取食物和水分，进而避免营养不良风险的出现[22]。

临床医生的经验表明饮用增稠液体是一种降低呛食风险的有效方法。一份通过145 名语音病理学家做的调查声称84.8%的受访者认为花蜜浓稠的液体（nectar thick）对吞咽障碍患者来说是一种非常有效的措施[23]。另有研究表明，蜂蜜浓稠的液体（honey thick）比花蜜浓稠的液体更加有效[24]（nectar thick和honey thick是两个在临床护理中常用的流体食物黏度的等级）。但是这两种黏稠的液体并不太容易被患者接受[23]。原因是它们的评测无法定量，另外也没有对个人吞咽能力相匹配的一套指导方法或标准。因此，在这方面的量化研究十分必要。食品工业需要对液体的黏度和风味等做出改变，以适合吞咽障碍的病人饮用。

对于固体食品，通常会调整病人食品的质构来满足吞咽障碍患者的需求。合适特性（黏性、弹性等）的固体食品可以保证病人安全地吞咽和充足的营养。Groher等[25]对护理院病人进行了研究，发现91%的病人每天饮食的种类过于严格，5%的病人所饮食的种类适合吞咽障碍的程度，只有4%的病人对膳食的选择表示随意。

3.2 开发老年食品

目前国内对老年食品的理解常在于营养保健品，而对于调整食品质构以保证老年饮食安全尚无系统研究。有饮食障碍的老年人非常缺乏选择性，开发老年食品势在必行。近年来，国外食品工业提供了一系列产品来满足吞咽障碍患者的需要。例如，雀巢公司的饮食增稠粉，主要原料有麦芽糖糊精、黄原胶和氯化钾。该产品可以溶解在水、饮料和食物当中，通过改变不同的添加量，可以达到不同的浓度，来适应不同程度的吞咽障碍患者。荷尔美公司开发了主要原料为高果糖玉米糖浆和食品用改性淀粉等的花蜜型水、果汁等一系列产品，如荷尔美花蜜型苹果汁，可以直接饮用。肯特精密食品集团于2005年，创新性地推出了泥状食品，如甜玉米泥，这种既营养可口又安全的食品受到了饮食障碍消费者的广泛欢迎。

虽然西方国家对饮食障碍患者的食品质构调整的处理方法可以为我国老年特殊食品的发展提供很多有益的参考，但是因饮食习惯与饮食文化的不同，我国的老年特殊膳食的研究开发应更多的考虑我国的国情和实际情况。很多西方国家以畜牧饮食文化为主，而我国则是农耕文化，淀粉类食品占有很高的比例。我国老年饮食以基本的淀粉或多糖类食品为主，例如糊状的藕粉，芝麻糊和麦片糊等，这类食品的特点是黏稠度高、均匀无大颗粒、易于饮食、方便吞咽且容易消化，是针对一些特定的有饮食障碍的老年人非常有效的食品。这已被李敏等[26]对长期住院的中度吞咽障碍老年患者的观察所证实，他们发现糊状饮食能改善中度吞咽障碍老年患者的营养状况，延缓吞咽障碍的进展。而在畜牧文化为主的西方国家，乳制品、肉制品往往占有很大的份额，这类食品的食品质构调整，在技术上则更为困难[27]。其次，东西方的烹饪方式也存在着很大的差异。在我国，我们熟悉的有炒、蒸、炸、焖、烧、炖、煨、涮和煮等，而西方国家则大多以烤、炸、煮为主。烹饪方式的多样化在一定程度上解决了我国吞咽障碍老年人饮食单一的问题。但这并不是问题的关键，最主要的区别是我国目前以家庭为主体的养老体系中，老人膳食质构的调整缺乏科学依据，随机性强，难以量化，也不能系统地标准化。这是我国老年特殊膳食的工业化生产和标准控制所需要深入研究的课题。

3.3 建立饮食障碍者膳食等级

1996年，在一次美国饮食协会年度会议上，一份由27 个州的71 位科学家参与调查的报告引起参会者的广泛注意，针对饮食障碍者的饮食困难，他们用40 种不同的名称来描述固体食品的质构，18 种不同的名称来描述液体的黏度。类似的研究在其他经济发达国家也先后被提出，为了吞咽障碍病人的安全，各国针对固体和液体的食品种类进行了等级划分，这为食品工业的生产需求和家庭护理人员提供了极为有效的指导和方便。到目前为止，美国、英国、澳大利亚、日本、瑞典以及爱尔兰等国将食品分为固体食品和液体食品两大类，提出了相应的半定量的划分标准[28-30]。

从表2、3可以看出，各国制定的有关吞咽障碍者膳食标准有一些共同点和不同点。首先各国都以固体食品与液体食品两类分别制定分级标准。分级的数量以瑞典较为粗略（只有三级固体食物和两级液体食物），而英国较为细致（共有六级固体食物和五级液体食物），其他国家都有3～5 个不同的级别。对于固体食品来讲，分级的考虑因素大致包括食物的碎化和变形的难易程度、含水性以及颗粒大小与均匀性等。而对于液体食物，黏稠度基本上是最主要的考虑因素。这样的分级分类对于产品的配方和临床食物调整起着很好的指导作用。

表2 各国饮食障碍者固体食品分类标准Table 2 Standards of solid foods for eating disorder patients in different countries

表3 各国饮食障碍者液体食品分类标准Table 3 Standards of liquid foods for eating disorder patients in different countries

续表3

但是各国的分级标准也存在着严重的不足。1）分级都属于定性划分，缺乏定量的依据，在实际应用中很难准确评定；2）缺乏可靠的评定方法、标准和可控的程序。目前所采用的测定方法基本上是为厨房式的简单主观评判，不同的环境条件，不同的人很可能会产生不一样的评判结果。而最重要的问题是各国之间等级划分不一致，专用词汇不一致，相互之间看似相似或者重叠，却又无法等同通用。

3.4 饮食障碍者膳食等级的标准化和统一化

由于各国的标准之间存在着许多的不一致与不衔接，为全球化背景下的食品工业带来了很大的难题。基于这个原因于2012年成立了国际饮食障碍者膳食标准化委员会，由来自全球各地不同职业的临床医生、临床护理学家以及膳食和食品科学家组成，目的是为饮食障碍患者建立全球统一的固体食品质构和液体食品黏度的等级与标准化术语。该委员会目前对国际适用的膳食标准进行了全面分析与调查，已发表了两篇关于标准术语和定义的综述[31-32]，在两轮涉众调查、大众反馈之后，计划于2015年底前形成最终的框架文件。

4 结 语

据有关方面估算，我国老年群体每年的消费潜力达3 000 亿，其中1 000 亿为老年食品[33]，面对如此庞大的市场需求，老年食品的种类和选择却严重缺乏，品质亟待提高。开发新型产品，无论是对食品生产企业抢占市场先机或者给吞咽障碍患者提供相应合理饮食，都至关重要。老年食品在生产加工上的要求要高于普通食品，老年食品的研究与开发应考虑以下几个因素：1）食用安全性：这是最为重要的，必须保证老年人可以顺利无障碍地把食品安全地从口腔转移到胃中；2）营养因素：老年人对营养的需求有别于成年人，如何尽量满足老年人的营养需求，如何传送这些营养成分是设计食品时要考虑的因素；3）感官风味：老年人的感官功能也有明显的弱化，因此老年食品在保证营养成分的需求上，应尽可能满足老年人的感官需求；4）包装：这方面应该借鉴国外的食品包装，最外面是纸壳，里面是一层锡纸，易于运输、贮存，更重要的是易于老年人开启；5）产品的标签：对生产日期、保质期以及过敏原等关键信息用放大的字体，方便老年人识别。

本文基于口腔生理学与食品物理学的原理分析了食品口腔加工和吞咽的过程以及影响老年人饮食的因素，根据老年人咀嚼和吞咽能力弱化的事实，提出了适合老年人的食品质构调整的基本策略和思路。目前我国老年食品的生产研究尚在起步阶段，同时饮食障碍者的食品质构尚无国家标准。因此，本文全面介绍了国际上的相关标准，期待为我国老年食品的发展提供新的思路与技术支持。

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Eating Disorders of Elderly: Challenges and Opportunities of Food Industry

CHEN Jianshe, LÜ Zhihong
(School of Food Science and Biotechnology, Zhejiang Gongshang University, Hangzhou 310018, China)

Aging is an unprecedented challenge in human history. Physiological functions of elderly people are weakened along with the aging process, especially their chewing and swallowing capabilities. How to provide healthy tasty foods for safe consumption by the elderly is a huge challenge not only to individuals and families, but also to societies and governments, both in developed and developing countries. It is also a big challenge and a great business opportunity to the food industry. This paper analyses the controlling mechanisms of eating and swallowing and the major problems and challenges faced by the elderly in food consumption. Key factors involved in the design and manufacturing of foods for elderly people have been discussed. Currently, various practices adopted in some developed countries for the classifications and standards of such types of food have also been discussed in detail. It is hoped that this paper will provide useful guidance to nursing staff in serving foods to elderly people and also provide technical support to the food industry in developing quality food for safe consumption by elderly people.

elderly; food oral process; dysphagia; dietary standard; elderly food

TS201.4

A

1002-6630（2015）21-0310-06

10.7506/spkx1002-6630-201521057

2015-05-08

陈建设（1961—），男，教授，博士，研究方向为食品口腔加工。E-mail：jschen@zjgsu.edu.cn