李剑霞 宁宁 谭振 陈佳丽

（四川大学华西医院骨科，四川 成都610041）

随着人工膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）在临床上日益广泛的开展，术后膝关节功能的康复也受到了越来越多的重视。有效的康复训练能最大程度重建关节功能，提高手术效果，减少手术并发症，提高患者生活质量。然而，TKA术后伴随的剧烈疼痛及相关肌群的痉挛严重限制患肢的活动，影响了康复治疗的效果及患者对手术的满意度。因此，良好的镇痛是TKA术后需解决的重要问题之一。以往采用口服或静脉给予阿片类药物镇痛，存在有恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留甚至呼吸抑制等较多不良反应，且镇痛效果并不理想［1］。持续硬膜外镇痛对呼吸影响较小、且镇痛效果理想，但可导致低血压，影响康复训练的实施，并有头痛、尿潴留、硬膜外感染的风险，并且关节置换术后使用抗凝药物可能导致椎管内血肿，进一步限制椎管内镇痛的应用［2］。

近年来，随着麻醉治疗学的发展，股神经阻滞（FNB，Femoral Never Block）等镇痛方法得到了日益广泛的关注，已成为研究热点。本研究旨在探讨股神经阻滞对TKA术后患者镇痛效果及膝关节功能康复的影响，为TKA术后患者镇痛、关节功能恢复的治疗提供研究依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年2-6月收治的膝关节骨关节炎及类风湿关节炎患者86例。纳入标准：2014年2-6月四川大学华西医院骨科收治因膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎需行单侧初次全膝关节置换术患者，美国麻醉学家协会（ASA，American Society of Anesthesiologists）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）存在中度以上术侧膝关节畸形（内外翻、屈曲畸形）。（2）既往或近期有阿片类药物服用史者。（3）对阿片类药物或磺胺过敏者。（4）不能耐受麻醉、手术者。（5）重度肝肾功能不全者。（6）患精神疾病及不能完成视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）者。（7）年龄＜18岁或＞80岁。（8）糖尿病伴神经病变患者。（9）患者因各种原因不愿参与研究者。采用随机数字表将纳入的86例患者随机分为实验组即股神经阻滞组及对照组各43例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较情况（）

表1 两组患者基线资料比较情况（）

min实验组 19／组别 例数（男／女） 年龄／岁 体重指数（kg／m2） 手术时间／24 64.79±7.66 26.14±2.96 70.46±13.51对照组 17／26 62.65±6.67 24.97±3.02 73.68±11.65 χ2／t χ2＝0.283 t＝0.45 t＝0.81 t＝0.41 P 0.595 0.67 0.44 0.72

1.2 方法 两组患者术前3d均开始给予口服塞来昔布200mg，12h／次，在术中均行气管插管全身麻醉。实验组在TKA术全麻诱导前，由资深麻醉科医师在超声引导定位下行患侧股神经穿刺，并注入0.33%罗哌卡因30mL。对照组同样由资深麻醉科医师在超声引导定位下行股神经穿刺并注入等量生理盐水。两组患者在手术中假体安置完成后均行局部浸润麻醉镇痛（在膝关节关节周围关节囊、膝关节韧带、筋膜、腘窝等处局部注射0.25%罗哌卡因60mL加0.1mg肾上腺素）。两组患者手术后均给予手术切口周围间断冰敷12h，术后第1天晨起记录引流量后拔除引流管。术后第1天均开始给予扶他林50mg口服，12h／次，疼痛难以忍受者给予盐酸哌替啶50mg肌肉注射临时处理。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 记录患者TKA术后2、6、12、24、48、72h静息及运动状态（24h内为直腿抬高时，24h后为膝关节弯曲45°时）下VAS评分，分为轻度疼痛（0～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。

1.3.2 其他主要观察指标 术后当晚、次晚由于疼痛导致患者睡眠中断的次数，术后24、48、72h阿片类药物用量，术后住院天数。

1.3.3 不良反应 记录TKA术后患者恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡、低氧（SpO2＜90%）、低血压、阻滞部位感染、肢体麻木等的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用完全随机设计的t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准取α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 实验组72h内静息及运动VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

表2 术后不同时间两组患者静息VAS评分情况（）分

表2 术后不同时间两组患者静息VAS评分情况（）分

2h 6h 12h 24h 48h 72h实验组 43 1.60±1.58 2.58±1.92 3.21±1.25 3.65±1.05 2组别 例数 TKA术后不同时间静息VAS评分.84±1.65 2.02±0.95对照组 43 2.33±1.99 3.49±1.68 3.83±1.77 4.22±1.66 3.72±1.71 3.07±1.28 t 1.26 1.92 2.78 2.14 1.89 1.81 P 0.044 0.021 ＜0.01 0.012 0.022 0.028

表3 术后不同时间两组患者运动VAS评分情况（）分

表3 术后不同时间两组患者运动VAS评分情况（）分

2h 6h 12h 24h 48h 72h实验组 43 2.41±1.75 2.97±2.02 3.66±1.65 3.94±1.79 3组别 例数 TKA术后不同时间运动VAS评分.33±1.68 2.98±1.21对照组 43 3.23±2.11 3.68±2.54 4.36±2.02 4.74±1.77 4.09±1.49 3.55±1.09 t 1.77 3.03 2.92 2.67 1.85 1.72 P 0.032 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.024 0.033

2.2 其他主要观察指标及不良反应 实验组术后当晚、次晚由于疼痛导致患者睡眠中断的次数、术后24、48、72h阿片类药物用量，术后住院天数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。两组患者术后均未出现严重手术并发症，实验组恶心、呕吐发生率14.0%，低于对照组的25.6%；嗜睡发生率6.9%，低于对照组的16.3%；尿潴留发生率6.9%，低于对照组的11.6%，两组均未发生低氧、低血压、阻滞部位感染、肢体麻木等不良反应。见表4～5。

表4 术后两组患者其他主要观察指标比较

表5 术后两组患者不良反应情况比较 例

3 讨论

在TKA术后，采用多模式镇痛方案的效果优于单一阿片类药物口服、静脉镇痛、患者自控硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCA）等。阿片类药物在TKA术后镇痛中运用广泛，然而其主要用于术后剧烈的锐痛，对静息痛有较好的效果，但对运动痛则效果较差，且有呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等较多不良反应。持续性硬膜外镇痛效果较为满意，但关节置换手术后需使用抗凝药物，增加了硬膜外操作和留置导管出血的风险，限制了硬膜外镇痛的应用［2］。

TKA术在关闭手术切口前，采用局部浸润麻醉，是一种较新的镇痛方式。既往研究［3］表明：局部浸润麻醉镇痛效果明确，不良反应较小，并可减少置换后镇痛药的应用来减少相关的不良反应。与其他镇痛模式相比，局部浸润麻醉为直视下注药，操作简单，药物直达作用部位，有较高的注药准确性，可减少药物用量及不良反应，提高了麻醉镇痛效果。近年来，随着新型麻醉药物、神经刺激器、超声及翻身显影技术的发展，周围神经阻滞逐渐成为研究的热点。在超声或神经电刺激器引导下穿刺于目标神经旁，通过导管注入局麻药物阻断疼痛感觉信号传导，同时可阻断交感神经改善手术区域血供，减轻手术刺激部位炎症反应［4］。故本文在局部浸润麻醉的基础上，对股神经阻滞的效果进行研究发现，股神经阻滞具有良好的镇痛效果，且可以减少术后住院时间。同时，大量研究表明，相比于静脉镇痛、PCA等镇痛方式，股神经阻滞可以明显减轻术后疼痛，减少术后住院时间［5-8］。这与我们的研究结果相一致。

虽然股神经阻滞可以明显减轻术后疼痛，降低术后住院时间，但其存在穿刺处可能增加感染风险、神经穿刺损伤等风险。Wiegel等［9］的研究显示：对行股神经阻滞患者安置48h的导管进行细菌培养，57%的导管培养结果为阳性。尽管该研究中患者实际发生感染的比例并未增多，但穿刺后增加感染的风险是应该考虑的问题。Brull等［10］的研究显示，行股神经阻滞神经并发症的发生率为0.34%，但所致的永久性神经损害罕见。近年来，随着医疗护理技术的不断提升，超声引导下穿刺及神经刺激器等的应用，大大提高了股神经阻滞穿刺的成功率，加之术中及术后护士对患者的严密监护，均可有效降低感染及神经穿刺损伤等风险。

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