赵阳 严金川 李林凌 张静 陈慧丹 李权

（江苏大学附属医院心脏病科，江苏 镇江212001）

急性心肌梗死（AMI）是冠心病最为严重的类型，在我国约有2 000万冠心病患者，每年新发AMI 65万人，而得到有效治疗仅16万人，尚不足30%。引起AMI致死及致残率高的主要原因是AMI的“救治延迟”现象非常严重，解决这一问题刻不容缓。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越早进行，患者获益就越大，时间就是心肌，时间就是生命［1-2］。而目前中国的急救模式由于缺乏院前急救与院内救治的衔接，均达不到指南要求的90min内开通罪犯血管时间。加上医疗技术与水平的差距，国内其他地区AMI的“救治延迟”现象更为严重［3］。江苏大学附属医院医院结合利用现代信息技术做支撑，采用国产12导联心电图远程实时传输系统（北京艾威梯通讯科技有限公司）。十二导联心电图采集终端采用动态心电图采集原理，所采集的心电信息通过蓝牙3.0通讯协议，无线传输至平板电脑，后者实时显示12导联心电图。平板电脑所显示的心电信息可以同时通过3G网络实时传输至我院心脏中心，我院中心的专家可通过任何一台联网监护仪、电脑或3G手机等终端查看实时心电图。患者在转运至我院中心途中，介入小组医生及导管室做好相关术前准备，救护车绕行急诊及绕行CCU策略，直接进入导管室。对照组为常规转诊模式，未与我院心脏中心联系，经过门诊或急诊科明确诊断AMI后，呼叫心内科医师会诊后，再通知心脏介入小组，然后再进入导管室。

1 临床资料

1.1 选择2014年2月-2015年2月在江苏大学附属医院行急诊PCI的非本院首诊的急性心肌梗死患者200例，分为研究组100例，对照组100例。两组患者在年龄、性别、危险因素、梗死相干血管分布等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者术前均拜阿司匹林0.3g、波立维300mg嚼服。两组患者均采用血栓抽吸导管抽吸后行PCI，术后常规应用低分子肝素抗凝，抗血小板药物阿司匹林及波立维至少持续12个月。

1.2 统计学方法 采用SPSS 13.0软件统计分析，计量资料用（）表示，采用非配对t检验来比较均数差异的显著性，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治时间指标 与对照组相比，研究组的FMC-to-B时间、D-to-B时间显著缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗时间比较（）min

表1 两组患者治疗时间比较（）min

＊P＜0.05

时间研究组组别 例数 FMC-to-B时间 D-to-B 100 220±32 108±24 100 98±30 28±8对照组

2.2 心功能指标 与对照组相比，术后第2天、1个月及6个月“区域化协同救治”组LVEF均明显增高，而LVED减少（P＜0.05），心功能改善，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者心脏功能比较（）

表2 两组患者心脏功能比较（）

＊P＜0.05

项目研究组术后第2天100例术后1个月95例术后6个月93例对照组术后第2天100例术后1个月95例术后6个月93例LVEF（%） 51.4±8.2＊ 58.2±8.1＊ 55.1±7.8＊48.1±8.6 47.3±8.1 46.2±9.8 LVED（mm） 49.5±9.4＊ 47.9±8.3＊ 48.7±10.6＊50.9±8.2 51.2±7.2 51.6±5.0

2.3 MACE事件指标 两组患者随访6个月后，研究组 MACE事件为5.8%，对照组为16.2%，研究组主要不良心血管事件明显较对照组低（P＜0.05）。见图1。

图1 两组患者随访6个月主要不良心脏事件

3 护理

3.1 患者转运过程中护理 AMI患者因胸痛及转运等原因常常情绪不稳定，会产生恐惧及焦虑，因此在转运途中及术前，护理人员要主动向患者及家属讲解目前所需注意事项，介入治疗的必要性以及对预后的影响，解除患者及家属的顾虑及恐惧情绪［4］。应密切监护患者心率、血压、血氧、心电监护、末稍循环、胸痛等情况，备好各种急救药品，除颤仪开启处于备用状态，发现病情变化特别是出现恶性心律失常必需及时发现，积极配合抢救，心内科专家通过该平台以远程会诊形式及时参与现场急救，若初步考虑为STEMI，遵医嘱立即给予口服“氯吡格雷300mg和拜阿司匹林0.3g”，同时立即通知导管室人员，启动导管室准备PCI术。

3.2 术前准备（1）导管室护士做好心理护理，简单讲解手术过程，安慰关心患者，缓解患者焦虑紧张情绪。（2）常规对手术区（双侧腹股沟及会阴部）备皮。（3）留置针18G于左下肢或左手建立静脉通路，并连接小三通方便术中给药。（4）遵医嘱给予盐酸替罗非班静脉泵入。（5）氧气吸入，5L／min。（6）连接心电监护血压、血氧，备好各种抢救仪器，除颤仪开启处于备用状态，各种急救药品抽好备用，备好各种介入手术用耗材及物品。

3.3 术中护理

3.3.1 术中监护 密切观察心率、心电图、有创压力、有创压力波形、呼吸、血氧饱和度，有无造影剂过敏症状，胸痛的性质程度等。准备好各种抢救仪器，及时快速并准确传递术中所需器材。每台手术配备两名有经验的介入护士，保证手术顺利完成。

3.3.2 并发症的护理

3.3.2.1 胸痛 观察胸痛的部位、程度、药物止痛的效果，必要时遵医嘱给予药物吗啡止痛并观察疗效，必要时重复给药，注意有无呼吸抑制现象。

3.3.2.2 再灌注心律失常 多出现在冠脉开通后，表现为心律减慢、血压下降。应密切观察有创压力、有创压力波形，将阿托品、间羟胺抽好备用。本组患者55例术中发生再灌注心律失常，予阿托品、间羟胺静脉注射，多巴胺加间羟胺静脉泵入，4μg／（kg·min）开始，根据血压情况调节升压药的剂量，同时加快补液速度，可给予加压袋加压输液，给予持续心电监护，密切监测心率、心律尤其警惕室速、室颤的发生，及时准确应用抗心律失常药物，备好除颤仪及抢救药品。密切观察患者呼吸变化，一旦发现呼吸减慢或停止，立即协助医生进行心肺复苏。本组9例患者心电监护示室颤，立即予胸外心脏按压，除颤仪非同步除颤300J，反复除颤患者心律恢复窦性心律。缓慢性心律失常：表现为心率减慢，严重窦性心动过缓或窦性静止，房室传导阻滞，束支传导阻滞，下壁心肌梗死发生的可能性较大，术中备好临时起搏器，加强监护。本组8例出现严重缓慢性心律失常，立即予临时起搏器起搏，并妥善固定，3～7d后恢复窦性心率。

3.3.2.3 心源性休克 心源性休克是急性心肌梗死的严重并发症之一，死亡率高达30%～90%。术中应密切观察有创压力的变化、有创压力的波形，发现并发心源性休克的患者，在应用升压药物治疗的同时，应早期应用主动脉球囊反搏泵（IABP）治疗，可有效改善预后，提高心源性休克患者的生存率。护士应迅速准备好机器及插管用物品，连接心电导联、压力换能器及氦气接口，进行压力较零，机器准备就绪后启动，根据医嘱选择触发模式、触发比例。IABP应用过程中护士应密切观察机器上显示的心率、心律、主动脉内收缩压、舒张压、平均压、搏后增压、反搏波形的情况，选择合适的充气和排气期限，定时肝素盐水冲洗管路，妥善固定管路。患者穿刺侧肢体保持伸直位，制动。本组22例患者置入IABP，除2例严重病变患者死亡外，均效果满意，预后良好。

3.3.2.4 心包填塞 此并发症虽少见但后果严重，须注意患者意识改变，当患者面色苍白，心率加快，血压下降，伴有出汗，或诉胸痛明显时，应高度警惕心包填塞，经确诊后立即行心包穿刺引流。本组患者未发生心包填塞。

3.3.2.5 出血与血肿 由于术中使用肝素量较大，容易引起出血。严密观察穿刺部位有无出血及血肿，全身皮肤黏膜牙龈等有无出血现象，穿刺桡动脉者鞘管予术后2h拔除，术后腕关节制动。穿刺股动脉者鞘管予术后4h拔除，穿刺点压迫20min后予弹力绷带固定，沙袋加压6h，予平卧位，术侧肢体制动24h。本组患者伤口出血2例，均为少量渗血，予更换纱布重新压迫后出血停止。

3.4 术后护理 术后协助包扎伤口，护送患者入CCU密切监护。予急性心肌梗死护理常规护理。

3.5 出院后随访 主要采用电话随访结合家庭随访的形式，内容包括：严格按医嘱服药、合理饮食、休息与活动指导、血压血糖的控制等，定期心功能检查，监测主要不良心脏事件。

4 讨论

依托于网络实时传输信息的急救物联网，心脏中心与周边低层医疗单位建立区域化协同急救网，真正做到了“患者未到，信息先到”救治模式，对ACS患者进行及时诊断、实时监护，远程急救，患者进入救护车即可启动导管室术前准备，患者直接进入导管室，避免进入急诊室延误时间及增加医疗费用，尽量缩短患者总的救治时间。同时，医院导管室必须每天24h的开放，对于S-T段抬高的急性心肌梗死患者的救治，如果患者具备直接进入导管室的条件就应将绕行急诊方案纳入整体的救治流程之中，以体现“时间就是生命”、“时间就是心肌”的原则。

本中心通过上述模式，共入选200例AMI患者，该模式优点在于：（1）基于物联网的实时十二导联心电图远程传输，帮助基层医生早期诊断，减少AMI患者在基层医院救治时间的延迟。（2）通过救护车直接进入导管室，减少患者进入急诊室耽搁的时间。（3）转运患者同时导管室做准备工作，减少术前准备时间；因此，将优化的救治流程延伸到院前的急救与转运是缩短AMI救治的有效途径。尽可能地将这一时间控制在120min以内。通过建立AMI急救物联网，实施区域协同救治，能够有效缩短全程救治时间，提高救治效率，能明显缩短患者救治延迟时间，改善患者心功能，最终提高患者的生存率。AMI“无缝链接”的救治模式具有现实社会价值，是解决急性心肌梗死救急的关键步骤［5］。在整个过程中，护理人员的配合和积极的护理配合必不可少，患者转运过程中密切监护，提前迅速做好术前准备，熟悉手术过程，及时识别心电图变化，预知可能的并发症，掌握除颤器、临时起搏器等急抢救仪器的应用，耐心细致的对病人进行心理护理，消除患者恐惧焦虑情绪，及早对不良反应、并发症进行护理干预，对减少术后并发症，减轻患者的痛苦，促进康复有积极的作用。

［1］Rathore SS，Curtis JP，Chen J，et al.Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction：national cohort study［J］.BMJ，2009，338：1807.

［2］Cheng X，Li W，Guo J，et al.Physical Activity Levels，Sport Activities，and Risk of Acute Myocardial Infarction：Results of the INTERHEART Study in China［J］.Angiology，2014，65（2）：113-121.

［3］王显，张守彦，胡大一，等.影响北京地区急性心肌梗死患者应用急救医疗服务的因素［J］.中华急诊医学杂志，2008，17（2）：181-186.

［4］王晓田，李振华.区域化网络协同救治优化急性ST段抬高心肌梗死早期再灌注治疗［J］.中国介入心脏病学杂志，2013，21（5）：10.

［5］严金川，徐良洁，袁伟，等.“无缝链接”救治模式对急性心肌梗死患者疗效及预后的影响［J］.中华急诊医学杂志，2013，22（6）：646-648.