李兰花 李秋环 冀学斌

（山东大学齐鲁医院血液科，山东 济南250012）

急性白血病经化疗诱导缓解后的治疗策略对于患者的长期生存至关重要，大剂量化疗对于提高患者无病生存率和长期生存率的意义已得到充分肯定［1］。由于大剂量化疗导致的骨髓抑制、粒细胞缺乏、广谱抗生素及激素的应用等，化疗后出现真菌感染的患者逐年增多［2］，其中，侵袭性肺部真菌病（Invasive pulmonary fungal disease，IPFD）可 达80.4%［3］。由于IPFD患者发病时缺乏典型的临床表现，病原菌及感染部位的不易确定性，且病死率高，给临床诊断与护理带来一定困难。我们对105例缓解期大剂量化疗并发IPFD患者采用风险评估表进行评估并实施预见性护理，结果发现，侵袭性肺部真菌病发病率及病死率明显下降。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年5月-2013年5月缓解期的急性白血病且进行大剂量巩固治疗的86例患者。2013年6月-2014年6月开始使用大剂量化疗后，用侵袭性肺部真菌病风险评估表对患者进行预见性护理，共105例患者符合标准，男62例，女43例，平均年龄（52.7±3.4）岁。急性淋巴细胞白血病（ALL）患者36例，急性髓性白血病（AML）59例，慢粒急变10例，平均住院天数（25.5±3.6）d。其诊断标准参照FAB分型，流式细胞术免疫分型及染色体核型分析。所有患者均在知情同意下行大剂量巩固治疗。实施前后患者一般情况、化疗方案、化疗疗程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 侵袭性肺病诊断标准 参照血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）解读［4］。

1.3 大剂量化疗患者侵袭性肺部真菌病风险评估表的设计 本风险评估表参照汤屹等［1］报道的急性白血病大剂量化疗后并发IPFD的危险因素，结合作者多年的临床护理经验设计而成，经血液科医疗及护理专家审核，进行小样本预实验，制订出相关条目。风险评估表内容如下。

1.3.1 高危因素（1）住院天数＞14d。（2）使用含激素的联合化疗方案。（3）广谱抗生素使用＞7d。（4）中性粒细胞缺乏时间＞5d。（5）合并全身性疾病如糖尿病。（6）体内留置中心静脉导管。

1.3.2 症状体征（1）不明原因的发热，体温≥38.5℃。（2）咳嗽、咳痰，咳白色黏痰或伴粘丝样改变。（3）有胸痛、胸闷、咯血样症状。（4）胸闷、憋气、血氧饱和度＜90%。

1.3.3 实验室及影像学检查（1）有典型的肺部影像学改变。（2）缺乏实验室和微生物学及病理诊断。根据对疾病危险度的不同，分别给出1、2、3分，即分值越高，危险性越大。

1.4 风险评估表的应用 责任护士从患者化疗开始，每天一次对患者进行评估，在得分栏内填写所得分值，总分15分。根据危险因素评分结果，及时采取相应的预见性护理措施。风险度Ⅰ级1～5分，低度风险；风险度Ⅱ级6～10分，中度风险；风险度Ⅲ级11～15分，高度风险。由护士长或责任组长对风险得分及预见性护理措施进行审核复评，及时对护理措施进行调整。见表1。

表1 IPFD风险评估表

1.5 评价方法 比较预见性护理措施实施前后IPFD的发生率及病死率，评价护理效果。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行整理、分析，计数资料用百分比（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2013年6月-2014年6月105例大剂量化疗患者，风险评估1～5分62例，3例拟诊IPFD；风险评估6～10分27例，9例拟诊为IPFD，经预防性抗真菌治疗及实施预见性护理，全部治愈出院；风险评估11～15分16例，9例拟诊断为IPFD，治愈6例，好转2例，死亡2例。IPFD发生率与死亡率明显低于实施前，差异有显著意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者IPFD发生情况 例（%）

3 预见性护理

3.1 风险度Ⅰ级患者（1）警示标志：病人床尾悬挂醒目粉红色标示，各班护士床旁认真交班，将采取的护理措施及时记录在护理记录单中，责任组长每天审核并及时调整。（2）严格病区环境管理、重视健康宣教：加强床单位的消毒管理及个人、家属的卫生指导；注意进食新鲜食物，勿进霉变及隔夜食物。病室内定时开窗通风，严格限制探视及陪护，室内所有物品均使用1∶1 000含氯消毒剂擦拭，每天行紫外线空气消毒。鲜花与植物易携带霉菌，室内严禁摆放。（3）加强手卫生：手是传播细菌的媒介，加强手卫生管理，严格执行六步洗手法是最基本及有效减低交叉感染的措施。医护人员应严格掌握洗手指征，执行各项操作时，严格执行无菌操作规范，严防交叉感染的发生。（4）加强口腔护理：每天使用3%～5%的碳酸氢钠溶液饭前饭后漱口，创造口腔的碱性环境，抑制真菌生长。护士应指导正确的漱口方法，即鼓起双腮使漱口液与口腔黏膜充分接触并在口腔内保留5～6min后吐出，不应用清水马上漱口。（5）及时正确留取痰标本：具体做法按黄丽君等报道［5］：晨起后嘱患者先用2%碳酸氢钠液漱口，再用无菌生理盐水漱口，然后深呼吸，尽力咳出气管深部的痰液，第l及第2口弃去，将第3口痰吐入无菌培养瓶内，立即送验。在为患者留取标本时，戴一次性手套进行自我防护。

3.2 风险度Ⅱ级患者（1）警示标志：病人床尾悬挂醒目黄色标示，各班护士床旁交接，将采取的护理措施及时记录在护理记录单中，护士长每天审核并及时调整。（2）保护性隔离措施：病人住单人病房，做好房间的通风及床单位的消毒管理，继续加强医务人员手卫生、口腔护理、病情观察等措施。（3）第一时间预防性使用抗真菌药：及时与医生沟通，预防性使用抗真菌药物，加强不良反应的观察及处理。（4）正确雾化吸入：如有痰液，及时给予两性霉素B加无菌注射用水雾化吸入，1～2次／d，每次20～30min。病情危重者可采用半卧位，床头抬高50°～70°［6］。雾化后鼓励患者有效咳痰，护士协助翻身扣背，促使痰液排出，确保呼吸道通畅。

3.3 风险度Ⅲ级患者（1）警示与隔离：将患者安置在带有层流床的单人房间，床尾挂红色醒目警示标示。室内所有物品均使用1∶500含氯消毒剂擦拭，病人的床单、衣物、被服高压消毒，隔日更换。按照《医院空气净化管理规范》每周对室内空气、物表及医务人员的双手进行采样，以达到净化标准。（2）成立特护小组：由工作8年以上的护士任组长，依据各项检查结果及病人的症状、体征制定动态化的护理方案，护士长全程参与，及时调整。（3）加强心理护理：及时与患者及家属建立有效的沟通，积极配合治疗。（4）及时留取痰及血标本，并追踪结果与医生沟通，做好适时有效的处理。（5）继续抗真菌药物治疗，做好不良反应的防范及对症处理。

4 讨论

IPFD病死率高，与未能早期诊断密切相关。由于IPFD的临床表现无特殊性，微生物学检查和组织病理学检查需要一定时间，临床上难以早期确诊［7］，这就要求医护人员提高对真菌感染的警惕性，在治疗策略上应由原来的经验性治疗更提前一步，进行预防性治疗。在护理层面上，应由原来的常规护理进化为对患者的预见性护理。预见性护理是以优质护理为指导，在对疾病的危险因素、诱因、症状、治疗等充分认识的基础上，预先制订最佳的护理方案，并采取先预防后治疗的原则，使护理工作由被动变为主动。在临床实践中，护理人员的预见意识与所积极主动采取的防范措施，能对护理质量起到明显的保障和促进作用。本组病例中，护士自制风险评估表，对患者进行动态评估并及时与医生交流，根据不同的分值，采取不同的预见性护理措施，并在第一时间进行预防性抗真菌治疗，IPFD的发生率及病死率大大下降。风险评估表的使用，可以对高危人群提供更多的关注，制定有针对性的预见性护理措施，对改善患者的长期生存，提高病人的生活质量，节约医疗资源，有非常显著的效果。同时，也对低年资护理人员由于临床经验欠缺，护理危重病人抓不到重点的现象，提供了一种新的观察、护理模式，使她们能在工作中做到有章可循，更好地完成各项护理工作。

［1］汤屹，刘文励，孙汉英，等.急性白血病大剂量化疗肺部真菌感染研究分析［J］.中国血液流变学杂志，2007，17（3）：382-385.

［2］邵静波，蒋慧，李红，等.急性白血病肺部真菌感染57例早期诊断与防治策落［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（10）：759-761.

［3］Leung AN，Gosselin MV，Napper CH et a1.CT findings of pneumonia after lung transplantation［J］.AJR，2000，75：811.

［4］中华内科杂志编辑委员会.血液病／恶性肿瘤患者侵袭性侵袭性肺部真菌病的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）［J］.中华内科杂志，2013，52（8）：704-709.

［5］黄丽君，张文新.伊曲康唑治疗30例肺结核并发肺部真菌感染的护理［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：177-178.

［6］马春霞，吕海燕，范瑞华，等.急性白血病化疗后肺部真菌感染的护理［J］.中国实用医刊，2012，39（24）：121-122.

［7］王红艳，王蓓，张丽.化疗所致口腔炎的护理及进展［J］.国外医学护理学分册，2005，24（7）：323-324.