罗英杰

广西河池市人民医院放射科 河池 547000

自发性蛛网膜下腔出血（subArachnoid hemorrhage，SAH），是指非外伤性颅内血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔。常见病因有颅内动脉瘤、动静脉畸形，其他少见病因有烟雾病、动脉硬化、血液病等。SAH 发病率占急性脑出血的10%～15%，在急性脑血管病的处于第三位［1］，虽然DSA是诊断脑血管性疾病的金标准，但是一种有创性检查方式，而且在自发性SAH 中，15%～20%在第一次全脑血管造影未发现异常。近年来，随着多层螺旋CT 空间分辨率的明显提高，成像技术的不断改进，为自发性蛛网膜下腔出血病因诊断提供了一种无创、安全、快速、准确的诊断方法。本文分析我院18例自发性蛛网膜下腔出血患者行16层螺旋CT 血管成像检查的影像资料，旨在探讨CTA 对蛛网膜下腔出血病因诊断的应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2013-01—2014-06 收治的SAH患者18例，男11例，女7例；年龄14～63岁，平均47．9岁。临床症状主要表现包括：突发头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征、不同程度的肢体运动障碍，行CT 平扫检查提示SAH，出血后3d内行CTA 检查，其中5例行DSA 检查，2例CTA 检查后直接手术治疗。

1．2 方法 使用西门子16层螺旋CT 扫描仪。常规CT 平扫诊断颅内蛛网膜下腔出血，CT 增强扫描及CTA 采用螺旋扫描方式。增强检查前做好碘过敏试验，对患者进行必要的一系列的呼吸训练。患者仰卧摄影床上，足先进，采用高压注射器经右肘静脉注射碘佛醇100～120mL，造影剂注射速率3．5～4．0mL／s。从足侧向头侧扫描，扫描范围从颅底至颅顶水平，所有患者全部使用智能追踪触发扫描，阈值点取主动脉弓水平面，阈值为80 HU，当ROI的CT 值达到阈值后，手动触发启动扫描。扫描参数：210mA、120kV，扫描层厚3mm，床进2～3 mm，连续扫描数据采集，1 mm 图像重建。图像后处理采用最大密度投影（MIP）容积重现（VR）及曲面重建（CPR）等多种方法对所提的原始图像进行必要的后处理。

2 结果

18例SAH 患者均顺利接受CTA 检查，检查过程中无不良反应，无检查失败。18例CT 平扫均显示颅内蛛网膜下腔出血，CTA 检查显示9例为动脉瘤（图1、2），3例脑动静脉畸形（图3、4），3 例脑动脉硬化（图5、6），1 例烟雾病（图7、8）；2例表现正常。9例动脉瘤中大脑中动脉瘤2例，前交通动脉瘤2例，后交通动脉瘤1例，颈内动脉床突上段动脉瘤1例，颈内海绵窦段动脉瘤1例，基底动脉瘤1例，多发性动脉瘤1例，瘤体直径2～25mm，CTA 带骨VR 像更立体清楚显示病灶位置、大小以及与颅骨的关系。3例动静脉畸形中，1例位于左枕部，1例位于左颞部，1例位于右顶部，CTA 清晰地显示颅内动静脉畸形的部位、范围、供血动脉和引流静脉。3例脑动脉硬化其中2例为颈内动脉虹吸部及大脑中动脉粥样硬化，1例为椎动脉颅内段粥样硬化，CTA 对动脉硬化部位、管壁钙化、管腔内斑块、管腔狭窄程度显示较清楚。1例烟雾病显示双侧颈内动脉闭塞，脑底部见异常血管网扩张。

图1 CT 平扫示：蛛网膜下腔出血主要积血位置为鞍上池、前纵裂池、外侧裂池

图2 与图1为同一患者，CTA示：左侧颈内动脉床突上段动脉瘤（箭），清晰显示动脉瘤形态、大小，位于左前床突内上方

图3 CT 平扫示：蛛网膜下腔出血主要积血位置为左侧四叠体池及小脑幕

图4 与图3为同一患者，CTA示：左侧枕部见畸形血管团（箭），供血动脉为左大脑后动脉，引流入左侧乙状窦

图5 CT 平扫示：蛛网膜下腔出血主要积血位置为后纵裂池、小脑幕

图6 与图5为同一患者，CTA示：双侧椎动脉颅内段动脉硬化（箭），管腔粗细不均，管壁钙化

图7 CT 平扫示：广泛蛛网膜下腔出血

图 8与图7为同一患者，CTA示：双侧颈内动脉闭塞，脑底部见异常血管网扩张

本组18例中有3例动脉瘤，1例动静脉畸形，1例烟雾病行DSA 检查，结果与CTA 一致，CTA 带骨VR 像更立体清楚显示病灶与颅骨的关系；2例阴性病例亦行DSA 检查，其中1例DSA 阴性，1例发现动脉瘤位于大脑前动脉A2 段底部，大小约2．5 mm，漏诊原因为图像后处理时未发现病灶。另2例动脉瘤因病情较危急，行CTA 检查后，直接外科手术治疗，手术所见与CTA 结果一致。

3 讨论

SAH 起病急，致死和致残率高，最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，其次是动静脉畸形，如破裂形成血肿则引起严重的神经症状，易形成后遗症［2］。因此，早期病因诊断以指导临床选择治疗极为重要。DSA 是诊断自发性蛛网膜下腔出血病因的金标准，但其具有创伤性、操作时间长，不能随时进行，而且对危急重病人有一定危险性，检查时易造成动脉瘤的再破裂，检查往往难以进行。随着多层螺旋CT 的应用，使用螺旋扫描，速度快、时间短，增强扫描在30s左右完成，一次注药可采集全部信息，不会引起动脉瘤的破裂，并且在检查过程中不必中断治疗，使CTA 在SAH 急性期的应用成为首选，CTA 的主要目的是找出SAH 的病因，做出定性诊断［3］。

多层螺旋CTA 是结合螺旋CT 薄层扫描及图像后处理行三维血管成像的一种非侵袭性的血管造影方法，图像能360°旋转，可获得脑血管空间立体结构图，完美观察并显示血管病变的三维影像以及周围血管、颅骨结构的关系，尤其适用于诊断脑部动脉瘤、血管畸形等［4］。SAH 最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，大多数的动脉瘤发生在Willis环及其分支和中动脉侧裂分支处，CT 平扫显示蛛网膜下腔内积血多的位置，是提示病变部位的最好线索。血管重建前应对平扫图像进行仔细分析，对重点区域要反复旋转、多角度观察，力求显示动脉瘤的形态、大小、瘤颈的宽度与载瘤动脉的关系，确切地显示血管壁有无钙化，瘤体腔内有无血栓等信息，配合适当的切割技巧去除颅骨干扰，可避免漏诊。本组1例漏诊的动脉瘤位于大脑前动脉A2 段底部，大小约2．5mm，漏诊原因为图像后处理时未发现病灶，系人为因素而非检查方法本身的缺陷。颅内动静脉畸形是SAH 的第二大病因，CTA 对其诊断敏感性高，本组3例均可清楚显示供血动脉、畸形血管团和引流静脉，还可从多角度观察，有助于手术操作。文献报道，CTA 对颅内动脉瘤的敏感性为96．4%，特异性为100%，对动脉静畸形的敏感性、特异性均为100%［5］。CTA 对脑动脉硬化亦能很好显示，对脑动脉狭窄发现率高，准确判断狭窄的程度和长度，假阳性和过度诊断率较低［6］，在原始图像能直接观察到斑块情况，区分软斑块、钙化性斑块、混合性斑块，这是DSA 所不能显示的。CTA 对烟雾病能明确诊断，很好显示双侧颈内动脉虹吸部和大脑前、中动脉起始端有明显狭窄或闭塞，颅底异常血管网扩张。另外，本组无静脉系统所致的蛛网膜下腔出血的病例，有研究表明，对由静脉系统病变性所致的蛛网膜下腔出血，多层螺旋CTA 检查亦可提供诊断及鉴别诊断的有力证据［7］。

综上所述，多层螺旋CTA 对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断准确性高，且相对无创、操作简单、成像快捷、经济、安全、可靠性高等优势，对临床及时有效的选择治疗方案具有指导意义，对患者预后的改善有积极的作用，可做为诊断SAH 病因的首选检查方法，其应用的前景将会更加广阔。

［1］吴在德．外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2004：293-295．

［2］陈哲萌，黄菊明，王土兴．CTA 在自发性蛛网膜下腔出血早期病因诊断学的应用［J］．浙江临床医学，2005，10（7）：1 021-1 022．

［3］毛俊，王艳萍，彭秀斌，等．16层螺旋CT 血管成像在颅内血管性病变的临床应［J］．中国CT 和MRI杂志，2007，5（1）：10-12．

［4］陈刚．多层螺旋CT 血管造影对脑动静脉畸形的临床应用评价［J］．中国CT 和MRI杂志，2007，5（2）：7-9．

［5］秦崇富，陈燕浩，金朝林，等．64层MSCTA 对蛛网膜下腔出血病因的诊断［J］．放射学实践，2009，24（8）：832-834．

［6］高源统，罗敏，李阳，等．脑动脉狭窄的CTA 和MRA 及DSA对照分析［J］．放射学实践，2009，24（3）：255-259．

［7］马荣，马强，刘娜嘉．多层螺旋CT 脑血管造影术在自发性蛛网膜下腔出血病因诊断中的应用［J］．宁夏医学杂志，2010，26（12）：778-779．