辜十庆

四川泸州市中医医院外一科 泸州 646000

脑出血是高血压较为严重的并发症，会导致严重的神经功能损害，需要及时清除血肿。临床实践中，血肿清除的方式和时机均会影响手术效果。本研究中比较超早期微创血肿清除术和延期开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效，探讨手术时间、手术方式对手术效果的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 将2012-04—2014-04我院收治的120例高血压脑出血患者纳入研究，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中高血压脑出血的诊断标准［1］，收住院后接受血肿清除治疗，排除继发性高血压引起的脑出血、伴重症心、肝、肾疾病患者。根据手术时间、手术方式不同分为观察组和对照组各60例。观察组男41例，女19例；年龄48～75岁，平均（62．76±7．62）岁；出血部位：基底节出血24例，脑叶出血20例，硬膜下出血10例，脑干出血3例，小脑出血3例；出血量15～85mL，平均（62．34±14．86）mL。对照组男38例，女22例；年龄46～76岁，平均（63．65±7．75）岁；出血部位：基底节出血25例，脑叶出血18例，硬膜下出血12例，脑干出血4例，小脑出血3例；出血量15～80mL，平均（62．48±14．56）mL。2组性别、年龄、出血部位、出血量等资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方式 对照组在脑出血后4～12h进行常规开颅去骨瓣血肿清除，全麻后平卧位，根据影像学检查定位血肿，选择非功能区对应的部位采用扩大翼点入路开颅，经非功能区切开大脑皮质，清除血肿后常规放置引流。观察组在脑出血发生后4h内给予微创血肿清除：首先通过影像学检查对血肿进行定位，而后采用2%利多卡因5mL 局部麻醉；根据血肿定位判断穿刺针所需长度，在距针尖合适距离处安装限位器；选择皮层非功能区穿刺，按照顺时针旋转的方向钻颅，穿透颅骨、硬脑膜后将针体缓慢进入血肿边缘，将液态血肿吸出；注入3～5mL 生理盐水冲洗后吸出半固态血肿；置入粉碎器将固态血肿打碎血肿，冲洗后吸出。

1．3 观察指标

1．3．1 手术情况：观察2组手术时间、术中出血量、术后意识恢复时间、术后引流量和住院总时间。

1．3．2 血清学指标：手术后第1天采集2组外周血，采用酶联免疫吸附法测定血清C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）。

1．3．3 神经功能恢复情况：术后3个月、6个月时，分别采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分（CSS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）判断患者的神经功能恢复情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS 18．0软件录入和分析数据，手术指标、血清学指标、神经功能等计量资料用±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 手术情况 观察组手术时间、术中出血量、术后意识恢复时间、术后引流量、住院总时间均明显低于对照组（P＜0．05）。见表1。

表1 2组手术相关指标比较 （±s）

表1 2组手术相关指标比较 （±s）

组别 手术时间（h）术中出血量（mL）术后意识恢复时间（d）术后引流量（mL）住院总时间（d）观察组 1．68±0．24 165．38±21．33 3．29±0．51 93．28±11．48 18．35±2．33对照组 2．42±0．42 278．23±40．14 5．46±0．74 170．64±22．65 26．74±5．14 t值5．987 5．239 6．884 8．958 7．942 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 血清学指标 手术后第1天观察组ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-α水平均明显低于对照组（P＜0．05）。见表2。

表2 2组血清学指标比较 （±s）

表2 2组血清学指标比较 （±s）

组别 ACTH（pg／mL）Cor（ng／mL） NE（ng／mL） CRP（mg／L） TNF-α（μg／L）观察组 45．51±6．87 74．62±11．57 124．29±15．62 12．37±1．99 39．41±6．45对照组 89．38±10．62 133．27±16．28 217．47±31．72 21．74±3．55 81．85±11．06 t值9．162 7．942 8．095 10．485 19．486 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 神经功能恢复情况 术后3 个月、6 个月观察组CSS评分、NIHSS评分均明显低于对照组（P＜0．05）。见表3。

表3 2组神经功能恢复情况 （±s）

表3 2组神经功能恢复情况 （±s）

组别 CSS 评分 NIHSS评分术后3个月 术后6个月 术后3个月 术后6个月观察组 20．24±3．23 17．19±1．98 25．27±3．26 22．22±3．22对照组 29．51±3．47 25．43±3．61 34．15±5．22 30．45±4．53 t 值6．273 6．084 5．983 5．234 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

原发性高血压是我国最为常见的心血管系统慢性疾病，会引起一些列并发症。脑出血是高血压患者较为严重的并发症，该病的病理生理基础在于颅内血管不稳定性斑块形成、血管弹性下降；此时若受过度劳累、激动、过量饮酒等因素的影响，会引起颅内血管血流加速、湍流形成，不稳定性斑块受到冲击并发生破裂出血［2］。大量血液在颅内蓄积可造成颅内高压的产生并对脑组织造成挤压，同时脑血管破裂也会造成脑组织血流中断并造成脑细胞处于缺血缺氧状态［3］。在各种非损伤性因素引起的脑出血中，高血压占比＞60%，多发生于50～60岁的人群。为最大限度挽救神经功能，针对高血压脑出血需要及时采取治疗措施［4］。开颅血肿清除术、微创血肿清除术是临床常用的手术方式，不同的手术方式、手术时机均会影响最终的手术效果［5］。本研究中，我们首先比较超早期微创血肿清除术和延期开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的手术情况，观察组手术时间、术后意识恢复时间以及住院总时间短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组，表明超早期微创血肿清除术的手术创伤较小、术后恢复更快。

微创血肿清除术的最大价值在于减小手术创伤，而手术创伤是机体强烈的应激源，尤其大骨窗开颅手术，巨大的手术切口、术中对颅骨的大量去除以及对脑组织的牵拉等均会诱发机体的应激反应和炎症反应［6］。在应激反应过程中，由腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素增多，作用于肾上腺并促进肾上腺皮质功能亢进、皮质醇大量释放，同时全身应激反应的激活可引起去甲肾上腺素的大量合成［7］；而机体炎症反应的发生是由一系列炎症因子介导的，其中CRP、TNF-a是一类十分重要的炎症因子，不仅直接参与炎症反应所造成的组织损伤，也能够募集其他炎症因子、发挥级联放大作用［8］。通过比较2 组血清学指标可知，观察组ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-a水平均低于对照组，说明LISS系统内固定治疗有助于减小手术创伤，并缓解炎症应激反应。

高血压脑出血对患者最直接的影响是颅内高压、脑组织受压迫以及血供中断。由于神经细胞对缺血缺氧缓解的耐受能力极差，在脑出血发生后的极短时间内，患者已经出现神经功能不可逆的损害［9］。发病后，越早给予处理措施，能够最大限度缩短脑细胞经历缺血缺氧的时间，也为术后神经功能的恢复提供有利条件［10］。延期手术是传统的治疗方式，该治疗方式认为发病后过早进行开颅血肿清除会对脑组织造成二次损伤，反而不利于神经功能的恢复［11］。近年来，通过YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针的应用可以实现脑出血的超早期治疗，利用穿刺针建立的工作通道能够置入粉碎器，结合生化酶技术对半固态和固态血肿进行液化，可避免手术操作对脑组织造成的创伤，同时也缩短了脑组织经受缺血缺氧的时间［12］，势必有利于神经功能的恢复。通过随访2组的神经功能情况可知，观察组CSS评分、NIHSS评分均低于对照组，说明超早期微创血肿清除术有助于改善神经功能。

本研究表明，超早期微创血肿清除术有助于减小手术创伤，促进术后恢复，缓解炎症应激反应，改善神经功能。本文局限性在于样本数量较少，且均来自同一医院，因此，更准确的结论有待于大样本、多中心的前瞻性研究加以证实。

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