李伟强 李胜华 毛晓莲 邹铮途 范业喜

广东清远市清城区人民医院 清远 511500

高血压脑出血（HCH）是由高血压持续升高引发病变或脑动脉硬化引起出血的一种常见病，主要表现为头痛、偏瘫、意识模糊等症状，具有较高病死率、致残率等特点［1］。出血量较少的患者通常给予脱水、抗感染等内科治疗；出血量较大的患者行手术治疗。传统的开颅血肿清除术能有效清除血肿，但创伤大、并发症多。微创颅内血肿清除术具有创伤小、操作简单、术后恢复快等特点，已广泛应用于临床［2］。本研究对院内收治的高血压脑出血患者行微创颅内血肿清除术，与接受传统开颅血肿清除术治疗患者进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2011-01—2013-12收治的85 例HCH 患者为研究对象，均经手术病理或CT 检查确诊，排除肝肾功能不全、手术禁忌证、全身严重感染、凝血功能异常等患者。男50例，女35例；年龄42～76岁，平均（57．4±5．0）岁；脑出血量34～85mL，平均（46．2±10．3）mL；出血部位：小脑2例，皮层下12 例，丘脑17 例，壳核54 例；伴脑疝25例，昏迷症状10例，嗜睡症状32例。按数字表格法分为对照组40例和实验组45例，2组年龄、出血部位等无显著差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2组均给予脱水、抗生素、神经营养药物等常规保守治疗，在此基础上于发病2d内对照组给予传统开颅血肿清除术，从改良翼点入路行切口，形状类似马蹄，游离翻开骨瓣后将硬脑膜切开，显露出颅内组织。同时分开外侧裂以充分显露岛叶，随后将岛叶皮质切开2cm（注意避开重要血管），直视下清除血肿，同时行去骨瓣减压术，电凝止血后将硬脑膜缝合，放置负压引流管后逐层缝合切口。实验组行微创颅内血肿清除术：选择仰卧位，局部麻醉，通过CT 扫描了解血肿部位、血肿大小等情况；将血肿穿刺平面的中心距离头表最近处作为钻孔点，通过一次性颅内血肿穿刺针（YL-1型）穿刺，定位器引导下经由电钻慢慢锥开头皮、颅骨及硬脑膜，随后将钻芯取下，插入钝头针芯后将针体慢慢推到血肿边缘后拔出针芯，针体后端拧紧盖帽，针体侧管连接引流管，利用注射器抽吸血肿，且一边抽吸一边推入；当抽吸积血占血肿40%～50%后按“等量交换”或“出多于入”原则用生理盐水作血肿腔冲洗，到引流液变清后停止。2组病例手术24 h后于血肿腔中注入2～4mL生理盐水＋2万～4万U 尿激酶，夹闭引流管2h后开放引流，2～3次／d。2组术后均给予对症处理，并根据CT 复查结果确定引流管拔除时间。

1．3 观察指标与疗效判定 （1）治疗后2周观察临床疗效，以脑卒中临床评定标准（1995年全国第4届脑血管病会议制定）［3］为参照，临床治愈：NIHSS评分减少90%以上；显著进步：NIHSS 评分减少46%～90%；进步：NIHSS 评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分减少17%以下或增加；死亡。总有效＝临床治愈＋显著进步＋进步。（2）并发症：包括血肿扩大、肺部感染、尿路感染等指标。（3）观察和记录2组术前、术后1d、1周、2周NIHSS（神经功能缺损）评分，分数越高表示神经功能缺损越严重。（4）术后随访6个月，观察和记录2组预后情况，以ADL（日常生活能力评分表）为评价依据，分为Ⅰ级（生活完全自理）、Ⅱ级（部分自理）、Ⅲ级（需他人帮助）、Ⅳ级（意识清醒，但卧床不起）、Ⅴ级（植物状态或死亡）。

1．4 统计学方法 SPSS 19．0统计学软件录入和分析上述数据，计数资料以率（%）表示，χ2检验，计量资料均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 实验组治疗总有效率91．11%，对照组治疗总有效率75．00%，2组比较差异显著（χ2＝3．99，P＜0．05）。见表1。

表1 2组临床效果比较 ［n（%）］

2．2 2组并发症比较 实验组术后并发症发生率与对照组的比较差异显著（P＜0．05）。见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较 ［n（%）］

2．3 2组神经功能早期恢复情况比较 实验组术后第1天、1周、2周神经功能缺损评分明显低于术前，且较对照组明显更低，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 （±s，分）

表3 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 （±s，分）

组别 n 术前 术后第1天 术后1周 术后2周实验组45 36．21±8．00 28．10±7．10 18．75±8．32 10．00±2．13对照组40 36．54±8．15 38．11±9．34 30．46±8．62 18．71±3．48 t 值0．19 5．60 6．37 14．09 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2组预后比较 术后随访半年，2组Ⅰ级比较差异显著（χ2＝4．66，P＜0．05），其他等级比较无显著差异（P＞0．05）。见表4。

表4 2组术后随访半年日常生活能力比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血在老年人群中比较常见，占急性脑血管疾病的25%，具有发病急、病情发展快、病死率高（约70%）等特点。目前临床上治疗HCH 的方法主要有内科保守治疗、手术治疗两种，其中保守治疗适用于脑出血量较少的患者；而对于出血量多的患者来说，保守治疗效果不是很理想，建议行手术治疗［4］。传统开颅血肿清除术通常行全身麻醉，手术创伤较大，且易引发感染（肺部感染、切口感染）等并发症，同时术中直视下清除血肿，视野受限，可能出现血肿残留现象，影响术后神经功能恢复及预后效果［5］。

目前，HCH 手术的基本原则在于彻底清除血肿，降低颅内压，最大限度恢复损伤的神经元，预防或减少并发症［6］。近年来，随着微创技术的不断发展，微创手术治疗逐渐成为高血压脑出血外科治疗的重要手段，包括微创血肿引流术、微创颅内血肿清除术、微创颅内血肿抽吸术等。微创技术具有微创、定位准确、术中出血量少、术后并发症少、恢复快等特点。为了充分发挥微创手术的优势，需熟悉掌握其适应证：（1）小脑、丘脑血肿量10mL 以上；脑叶及基底节区血肿量≥20mL；（2）出血后病情发展快速，或脑疝患者；（3）无意识障碍患者不考虑手术。张大川等［7］报道，微创组治疗良好率（66．7%）明显高于对照组（50．0%），2组术后4个星期SSS评分、再出血率、血脑屏障指数比较差异显著（P＜0．05）。表明相比内科常规治疗，微创颅内血肿抽吸术治疗高血压脑出血疗效明显，能显著提高患者神经功能。黄永谊等［8］以微创颅内血肿清除术为观察组，以小骨窗开颅术为对照组，观察指标包括临床疗效、手术时间、清醒恢复时间、神经功能缺损评分、GCS评分及预后情况，2 组除了预后效果无明显差异外，其他观察指标比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

本研究实验组临床疗效、并发症、神经功能评分及ADL分级均优于对照组（P＜0．05）。为充分发挥微创手术优势，除提高术者手术操作水平外，还要加强术前准备、病情观察、引流管护理、康复护理等综合护理干预，以提高手术效果，减少并发症发生率，改善患者生活质量。

［1］史进，齐平建，刘建生，等．锥颅血肿引流术微创治疗老年高血压脑出血的疗效及对血清IL-6、hs-CRP 和NSE 水平的影响［J］．中国老年学杂志，2013，33（24）：6 105-6 107．

［2］黄富，王磊，肖华，等．软通道微创术治疗高血压脑出血临床研究［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：548-549．

［3］全国脑血管病会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383．

［4］杜松州．微创血肿引流术对高血压脑出血患者神经功能的影响［J］．安徽医药，2013，17（7）：1 176-1 177．

［5］石滴坚．微创碎吸术手术时机对高血压脑出血患者血清炎性细胞因子水平的影响［J］．疑难病杂志，2010，9（2）：94-95．

［6］彭涛．62例高血压脑出血微创手术治疗效果分析［J］．河北医学，2013，19（3）：415-417．

［7］张大川，王良池，赵继军，等．微创颅内血肿抽吸术对高血压脑出血患者神经功能的影响［J］．重庆医学，2013，42（1）：59-60．

［8］黄永谊，郭奕浩，封铭恒，等．微创术治疗高血压脑出血的临床研究［J］．中国基层医药，2011，18（22）：3 070-3 072．