张道俊　徐志刚

支撑喉镜显微镜下声带微瓣术治疗任克氏水肿的疗效

张道俊徐志刚

[摘要]目的探讨运用支撑喉镜显微镜下声带微瓣术治疗任克氏水肿，并观察其疗效。方法支撑喉镜显微镜下对36例声带任克氏水肿患者采用声带微瓣术治疗，观察术后疗效。结果术后2周声带轻度水肿，创面黏膜封闭，表面较平整、光滑；患者声音嘶哑逐渐改善；术后1个月患者声音嘶哑明显改善，声带形态逐渐恢复；术后3个月，声带形态基本恢复，发音稳定。结论在任克水肿治疗中，支撑喉镜显微镜下声带微瓣术能明显改善声带形态、发音质量及嗓音水平。

[关键词]任克氏水肿；微瓣术；支撑喉镜；显微镜

作者单位： 235000安徽省淮北市矿工总医院耳鼻咽喉头颈外科

声带任克氏水肿是指发生在声带任克间隙内的一种慢性、进行性的水肿及息肉样病变。我科自2008年2月至2014年8月，应用支撑喉镜显微镜下声带微瓣术治疗任克氏水肿36例，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料资料来源于我科行支撑喉镜显微镜下声带微瓣术治疗任克氏水肿36例患者临床资料，男性27例，女性9例，年龄24～74岁；病程半年到7年；均为双侧病变；用声不当或用声过度27例；26例有吸烟史，喉咽反流者12例。临床症状以声音嘶哑为主，可有失声、活动后憋气甚至呼吸不畅。电子喉镜检查示：双侧声带弥漫性水肿，呈鱼腹状肿胀，肿胀体半透明，颜色呈灰白色或淡红色，表面光滑，肿胀体前至前联合，后至声带突，严重者呈扇形状。按Yonekawa[1]分级：Ⅰ度：吸气时两侧声带前1/3接触；Ⅱ度：吸气时两侧声带前2/3接触；Ⅲ度：吸气时两侧声带全接触。本组患者中Ⅰ度8例，Ⅱ度19例，Ⅲ度9例。

1.2手术方法所有患者均采用全身麻醉。麻醉满意后，患者取仰卧位，保持患者头后伸，呈中立位，经支撑喉镜暴露喉腔，充分暴露声门及前联合。调整显微镜，同时与电视显示器连接，使病变部位在显示器上完全显露并使图像达到最佳清晰状态。手术采用微瓣技术，右手持显微镰状刀，在病变声带外侧缘切开黏膜上皮层，掀起黏膜瓣，用显微钳夹持含有肾上腺素浸过的棉球，对水肿处进行挤压，将任克氏间隙水肿处的内容物挤出，同时用吸引器将任克间隙内的黏液物质吸出，用显微剪刀剪除内侧多余黏膜，将黏膜瓣进行复位。如果创面较大，需显微手术缝合创面，结扎时张力均衡，不要张力过大，术后不需拆线，一般术后1个月左右自行脱落。操作完成后，用含1 ∶1 000肾上腺素的棉片敷在创面上进行止血。手术时，注意操作轻巧，应注意勿切除过多的上皮及任克层， 以免声带振动发僵，影响发声。

1.3术后处理①术后治疗：术后进行抗感染、超声雾化、激素等治疗。②发声处方：关于术后禁声时间，各家报道不一，大多在4 d～2周[2，3]，根据我们的观察，术后1周严格禁声，禁用耳语，进行深呼吸和腹式呼吸训练较好。术后1周行电子喉镜检查，如声带黏膜恢复良好，在医生指导下先硬起音，再进行软起音训练；术后第2周、1个月及3个月行电子喉镜复查。

2结果

术后2周行电子喉镜检查，声带轻度水肿、声带创面黏膜封闭、表面较平整、光滑，患者声音嘶哑逐渐改善；术后1个月患者声音嘶哑明显改善，电子喉镜检查发现声带形态逐渐恢复；术后3个月行电子喉镜检查发现声带形态基本恢复，发音稳定。

3讨论

随着医学的发展，嗓音疾病也得到越来越多的关注，任克氏水肿的诊断和治疗技术也得到很大的提高[4]。声带任克氏水肿是喉科较常见的良性增生性病变，由于声带任克氏水肿，造成声带质量及体积明显增加，临床上可出现声音嘶哑，严重时可出现不同程度的呼吸不畅甚至呼吸困难。电子喉镜检查示：单侧或双侧声带弥漫性水肿，呈鱼腹状肿胀，表面光滑，肿胀体半透明，声带颜色可呈灰白色或淡红色，肿胀的范围可前至前联合，后至声带突，肿胀严重者可呈扇形状。关于声带任克氏水肿的病因，于金超等[5]综合多家文献报道，认为声带任克氏水肿的发生与声音滥用、吸烟、咽喉炎、变态反应、胃食管反流及解剖因素等有关。本组最主要原因是吸烟(约占72%)，另外用声过度或不当是其次要原因。喉咽反流是近年来发现的一个重要病因[6]，声带任克水肿与咽喉反流相关性较高，患者咽喉部24 h pH值监测表现为反流次数多、时间长[7]，本组有12例(约占33%)。

喉显微手术与电视显示器连接，使病变部位图像放大，良好的照明，使操作更加精准，既能完整地清除病变，又尽可能使正常声带组织和黏膜不被损伤，从而极大地提高手术疗效。目前，对于嗓音显微外科手术，原则上既要求彻底切除病变，又能最大限度地保持声带被覆部的完整，尤其是上皮层。声带任克氏水肿的手术治疗正是遵循上述原则，目前对此手术治疗多采用保留声带黏膜上皮的显微喉镜下声带外侧微瓣技术。操作步骤：①显微镜下在声带病变部位外侧黏膜行微瓣术；②清除声带黏膜下过多的基质；③用显微剪刀将多余的声带黏膜予以剪除，黏膜瓣进行复位；④必要时显微手术缝合创面。缝合创面时，注意尽量减少对任克间隙的扰动并避免伤及声韧带[8]。有报道[9]称，声带黏膜缝合在声带任克水肿治疗中有利于声带形态改善，提高其发音质量。微瓣术是基于“体层-被覆层”嗓音学理论，在切除病变的同时，最大限度地保持声带黏膜的完整性和连续性，从而最大程度保留原来的音色[10]。

目前，对声带任克氏水肿主要采取手术治疗，既往多采用声带黏膜剥脱术，由于手术造成声带失去黏膜上皮，使声带上皮化缓慢，完全上皮化需要较长时间，上皮化后的声带，形成瘢痕，造成声带僵硬，虽然外观大致正常，但声音嘶哑症状的改善不明显。应用显微镜下声带微瓣术治疗任克氏水肿有以下优点：①照明良好、病变部位图像放大，使操作更加精准，有利于微创手术的进行；②手术中将外侧缘黏膜复位(如创面较大，需显微手术缝合创面)，所以即使双侧声带同时施行手术，也不会造成术后粘连；③术中创面出血少；④该术式具有良好的声带表面病变上皮层气化功能，能很好地保护声带；⑤声带黏膜上皮层、固有层浅层术中被损伤较少，声带形成瘢痕较少，术后发音功能恢复快。本组36例患者，术后随访3个月无复发，声带形态基本恢复，发音稳定，无粘连发生。但是，在应用这一技术的同时应注意手术过程中并发症的发生，杨勇等[11]报道并发症发生率12.5%。我们认为: 显微镜下声带微瓣术对治疗任克氏水肿疗效确切、恢复发音功能快，值得临床应用。

参考文献

[1]Onekawa H.A clinical study of Reinke's edema[J].Auris Nasus Larynx,1988,15(5): 57-58.

[2]洪拥军，徐新林，林生智，等.声带显微微瓣手术后发声功能恢复和嗓音训练时间的初步探讨[J].听力学及言语疾病杂志，2012,20(5):417-419.

[3]李翠娥，周涛，屈季宁，等.声带息肉患者术后声休方案探讨[J].听力学及言语疾病杂志，2013,21(5):497-500.

[4]杨式麟.嗓音医学基础与临床[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2011:381.

[5]于金超，邵骏.声带任克水肿研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011,11(3):187-189.

[6]李进让,孙建军.声带任克水肿[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006,13(1)：60-61.

[7]严森，徐文，李赟，等.咽喉反流与嗓音疾病的相关分析[J].听力学及言语疾病杂志，2014,22(1):34-38.

[8]张弢，张治军，蒋梦穗，等.声带黏膜上皮缝合法在任克水肿手术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2011,19(2):173.

[9]孙娜，钱丽芳，孙广滨，等. 声带黏膜缝合技术治疗任克水肿的临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010,45(11):948-950.

[10] Zeitels SM.Phonomicrosurgery I:principles and equipm-ent [J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33(5):1047-1062.

[11] 杨勇，黄学勤，程学仕，等.支撑喉镜喉显微手术局部并发症分析及预防[J].吉林医学，2013,34(35):7440-7441.

(2014-11-09收稿2015-01-05修回)